56 visitors think this article is helpful. 56 votes in total.

Лекция 2 клиническая фармакология средств лечения артериальной гипертензии

Обзорная лекция. артериальной. Клиническая фармакология средств лечения. Карведилол улучшает насосную функцию сердца и достоверно снижает смертность среди пациентов с различными функциональными классами сердечной недостаточности. Дополнительные свойства карведилола (антиоксидантные, антипролиферативные и метаболические) делают его препаратом выбора. Изучить и оценить эффективность отельных представителей (карведилола и нифедипина) 3. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная сстема) Выпуск XII-М 8. Изучить и оценить эффективность групп лекарственных препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии 2. [1] 3 Цель: Сравнить фармакологические действия , побочные эффекты, степень доказательности, безопасность и эффективность карведилола и нифедипина Задачи: 1. [2] Нифедипин обладает отчетливым эффектом при лечении больных артериальной гипертонией. В многочисленных исследованиях было продемонстрировано, что выраженность антиангинального эффекта нифедипина, в среднем, не уступает выраженности антиангинального эффекта бета-адреноблокаторов. Более того, у некоторых больных стабильной стенокардией напряжения нифедипин является самым эффективным антиангинальным препаратом, превосходя по выраженности эффекта препараты других групп. Иными словами, в ряде случаев нифедипин является препаратом выбора. «Фарматека» 2005 год выпуск №6,8 Журнал «Фарматека»2009 год выпуск №10 Журнал «Фарматека» 2007 год выпуск№12 Кукес В. Очень важно, что нифедипин можно использовать тогда, когда противопоказан ряд других препаратов, использующихся для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Прием нифедипина возможен при выраженной брадикардии, атриовентрикулярных блокадах, синдроме слабости синусового узла – состояниях. Кроме того благодаря короткому действию нифедипина удобное применение при гипертонических кризах . При необходимости длительной терапии 12 нифедипином возможно использование пролонгированных форм.

Next

Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC.

Лекция 2 клиническая фармакология средств лечения артериальной гипертензии

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии европейского Общества. дечнососудистая фармакология и фармакотерапия Cardiovascular. щих требований и правил перед назначением лекарственных средств. . Эпидемиологические аспекты. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых странах, являясь одной из наиболее распространенных патологий среди хронических неинфекционных заболеваний. в странах Западной Европы и Северной Америки наблюдается устойчивое снижение смертности от ССЗ. лиц обоего пола старше 15 лет, распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди женщин составила 41,1%, среди мужчин – 39,3%. A calcium antagonist vs a non–calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. Эта тенденция отмечается в последние годы и в странах Восточной Европы [1, 2]. АГ часто развивается у трудоспособных, творчески активных лиц, существенно ограничивая их социальную, трудовую и творческую активность, усугубляя социально-экономические проблемы в обществе [1-4]. The International Verapamil–Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial // JAMA. В Российской Федерации от ССЗ умирают более 1 млн человек, т.е. Необходимо подчеркнуть, что смысловой разницы в терминах «гипертония» и «гипертензия» практически нет. Как следует из этимологии этих слов, hyper (от греч. «над», «сверх») – приставка, указывающая на превышение нормы; слова tensio (лат.) и tonos (греч.) переводятся как «напряжение». Таким образом, термины «гипертензия» и «гипертония», по сути, обозначают одно и то же – «сверхнапряжение». Лангом в 1948 г., соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия». Диагноз АГ устанавливается, если повышение АД выше 140/90 мм рт. регистрируется по крайней мере при двух повторных визитах к врачу после первоначального обследования. • II стадия – выявляется поражение органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий или атеросклеротические бляшки, небольшое повышение концентрации креатинина крови (115-133 мкмоль/л у мужчин и 107-124 мкмоль/л у женщин); • III стадия – ассоциированные клинические состояния, свидетельствующие о возможности их осложненного течения при повышении АД. При повышении АД могут появляться боли в области сердца ноющего характера, головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, у некоторых пациентов возникают носовые кровотечения. Maior Outcomes in High–Risk Hypertensive Patients Randomised to Angiotensin–Converting Ensyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. Сердце расширяется влево и вниз за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка. АГ постепенно приводит к развитию диастолической дисфункции сердца, сердечной недостаточности, дисциркуляторной энцефалопатии. The Antihypertensive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA, December 18, 2002. Для стратификации риска необходимо оценить его факторы, поражение органов-мишеней или ассоциированных клинических состояний (табл. Оценку риска проводят с учетом пола, возраста, курения, уровня систолического АД (САД) и концентрации холестерина. ст.) и исключении вторичного характера АГ при других заболеваниях. Поражение сердца можно диагностировать с помощью объективных методов (смещение левой границы сердца влево, акцент II тона на аорте), ЭКГ и Эхо КГ. В норме степень снижения АД в ночные часы составляет 10-20% (тип «dipper»). Осмотр глазного дна проводят с целью диагностики гипертонической ангиопатии или ангиосклероза сетчатки. У больных АГ чаще выявляются типы «non-dipper» (незначительное ночное снижение АД) и «night-peaker» (ночное повышение АД). The CAFE Investigators, for the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Investigators. Повышение концентрации креатинина свидетельствует о поражении почек. Также дополнительно могут проводиться УЗИ почек и надпочечников, брахиоцефальных и почечных артерий; рентгенография органов грудной клетки; определение лодыжечно-плечевого индекса; скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий); количественная оценка протеинурии. Differential Impact of Blood Pressure–Lowering Drugs on Central Aortic Pressure and Clinical Outcomes. В последние годы все чаще осуществляют суточное мониторирование АД. При осложненной АГ и подозрении на ее вторичный характер необходимы оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; выявление вторичных форм АГ – определение в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; уровня катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; компьютерная томография или магнитно-резонансная томография надпочечников, почек и головного мозга. Principal Results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study // Circulation. Целью лечения АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности, что предполагает не только коррекцию уровня АД, но и устранение обратимых факторов риска, а также уменьшение степени поражения органов-мишеней. Следует стремиться к стабилизации АД в диапазоне оптимальных или нормальных показателей (При 1-й степени АГ с низким риском начинают проводить терапию немедикаментозными методами. Уменьшение употребления соли с 10 до 4,5 г/сут позволяет снизить уровень САД на 4-6 мм рт. Уменьшение избыточной массы тела на 10 кг приводит к снижению АД на 5-20 мм рт. Рекомендуется ограничение приема алкогольных напитков, повышение физической активности, отказ от курения, лечение хронических заболеваний, являющихся причиной вторичной АГ, исключение воздействия профессиональных вредностей (вибрация, шум, ультразвук, ртуть, свинец) [2, 3]. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. Общепризнано, что выбор медикаментозного препарата для начальной терапии АГ должен быть индивидуализированным с учетом факторов риска, поражения органов-мишеней и наличия сопутствующих заболеваний (табл. В настоящее время основными фармакологическими группами лекарственных средств с доказанным антигипертензивным эффектом являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, диуретики, b-адреноблокаторы. При этом выбор применяемой группы лекарственных средств и препарата определяется конкретной клинической ситуацией, клинико-фармакологической характеристикой препарата, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений при АГ. Эти препараты используются в кардиологии с конца 1970-х годов и к настоящему времени приобрели такую популярность, что в большинстве развитых стран занимают одно из первых мест по частоте назначения среди лекарственных средств, использующихся для лечения ССЗ [4, 5]. Это об­условлено, с одной стороны, высокой клинической эффективностью антагонистов кальция (не только в терапии АГ, но и в лечении стенокардии, сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваний и периферического атеросклероза), с другой стороны – относительно небольшим количеством противопоказаний к их назначению и сравнительно малым числом вызываемых ими побочных эффектов. Родоначальником антагонистов кальция является ипровератрил (верапамил), синтезированный в начале 1960-х годов в Германии. В конце 1960-х годов Fleckenstein описал механизм его действия, тогда же новая группа лекарственных препаратов получила название «антагонисты кальция». был синтезирован нифедипин, чуть позже появился дилтиазем [6, 7]. Существуют различные классификации антагонистов кальция. По химической структуре выделяют дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, никардипин, фелодипин, лацидипин, амлодипин и др.), производные бензодиазепина (дилтиазем) и фенилалкиламины (верапамил). Особое место среди антагонистов кальция занимает амлодипин, представитель III поколения препаратов, обладающий наиболее продолжительным действием, как антигипертензивным, так и антиишемическим, успешно прошедший всестороннее изучение во многих клинических исследованиях, отличающийся оптимальным соотношением стоимости и эффективности (табл. Амлодипин обладает длительным действием, что позволяет применять его 1 раз в сутки, эффективно снижает АД, не влияя на частоту сокращений сердца (ЧСС) у больных АГ. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure. Применяется также в лечении пациентов со стенокардией напряжения, в т.ч. Препарат хорошо переносится, обладая небольшим количеством побочных эффектов. The CAMELOT study: a randomized controlled trial // JAMA. Амлодипин используют в комбинации с другими антиангинальными и антигипертензивными препаратами. При приеме внутрь амлодипин медленно и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта вне зависимости от приема пищи. Биодоступность амлодипина высока и составляет от 60 до 80%. Объем распределения препарата равен в среднем 20-21 л/кг массы тела, что значительно больше, чем у других представителей дигидропиридинового ряда. В сыворотке 95-98% дозы препарата связывается с белками плазмы. Максимальная концентрация амлодипина в крови достигается через 6-12 ч после приема. Длительность действия препарата обусловлена его медленным высвобождением из связывающих участков рецепторов. A multicentral study comparing the efficacy and tolerability of nisoldipine coat–core and amlodipine in patients with chronic stable angina // Current Ther Res Clin Exp. Биотрансформация амлодипина до неактивных метаболитов происходит в печени. Выводится препарат с мочой (около 10% – в неизмененном виде и около 60% – в виде неактивных метаболитов) и с фекалиями. Стабильная равновесная концентрация (steady-state) достигается через 7-8 дней приема препарата. При нарушенной функции печени время выведения амлодипина увеличивается, что характерно и для других антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. При приеме амлодипина не происходит нарушения толерантности к глюкозе, поэтому препарат может применяться у больных СД, а также бронхиальной астмой (БА) и подагрой. Таким образом, снижение АД под действием амлодипина происходит именно вследствие периферической вазодилатации. Амлодипин обладает выраженным гипотензивным действием в отношении как САД, так и диастолического АД (ДАД). Амплодипин блокирует поступление ионов кальция через клеточную мембрану в сердечную и гладкую мышцы. Amlodipine reduces transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease: double–blind circadian anti–ischemia program in Europe (CAPE Trial) // J Am Coll Cardiol. Механизм антигипертензивного действия амлодипина объясняется прямым расслабляющим воздействием на гладкие мышцы сосудов, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления. Сосудорасширяющее действие наиболее выражено у антагонистов кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, исрадипин, нитрендипин). В отличие от недигидропиридиновых антагонистов кальция – верапамила и дилтиазема – дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин) в незначительной степени оказывают влияние на сократимость миокарда и вообще не влияют на функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость. Амлодипин приводит к плавному снижению АД без изменения ЧСС, является метаболически нейтральным, уменьшает эндотелиальную дисфункцию, обладает сбалансированным нормализующим влиянием на NO-систему, что дополнительно снижает риск кардиоваскулярных осложнений. Фармакодинамические взаимодействия антагонистов кальция проявляются изменением выраженности антигипертензивного эффекта (усилением или снижением) и усилением кардиодепрессивного действия (снижением сократимости миокарда, замедлением проведения по проводящим путям и т.д.). при перерыве в лечении АД сохранялось в пределах нормальных значений даже на 2-е сутки после отмены препарата [15]. Какой-либо корректировки дозы препарата не требуется при одновременном применении тиазидных диуретиков, b-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ. Schwartz проводили оценку влияния амлодипина на фармакологический профиль дигоксина у здоровых волонтеров. Максимальный гипотензивный эффект при терапии 5 мг амлодипина наступает лишь на 6-й неделе применения препарата, что делает нецелесообразным раннее повышение дозы при неполном контроле уровня АД [16]. При одновременном назначении амлодипина с b-адреноблокаторами отмечается благоприятное влияние на уровень АД. Не показано изменения равновесной концентрации дигоксина (steady-state), а также АД и ЧСС при совместном применении препаратов. [12] показано, что амлодипин статистически достоверно снижает величину утреннего подъема АД в сравнении с нифедипином GITS (динамика показателя суточного мониторирования АД) через 12 нед лечения (рис.). Препарат оказывает дозозависимое действие на уровень АД и характеризуется линейной зависимостью «доза-концентрация» в плазме крови. Известно, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают прогипертензивным действием, снижают эффективность применения антигипертензивных препаратов [3, 5, 46]. Так, при исследовании на здоровых волонтерах ДАД снижалось при измерении в положении стоя на 1,1; 4,8 и 8,0 мм рт. при применении 2,5; 5 и 10 мг амлодипина соответственно [17]. Randomized, double–blind crossover study to investigate the effects of amlodipine and isosorbide mononitrate on the time course and severity of exercise–induced myocardial stunning // Circulation. При совместном приеме НПВП и антигипертензивных средств предпочтение следует отдавать амлодипину – препарату антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, в гипотензивном действии которых не участвуют напрямую эффекты простагландинов, и при необходимости – комбинации антагониста кальция с мочегонными препаратами для предотвращения задержки натрия и воды у «сольчувствительных» гипертоников. Однократный пропуск суточной дозы амлодипина не приводит к утрате терапевтического действия, накопленного за предыдущие недели лечения. Амлодипин совместим с основными группами гипотензивных средств (диуретики, ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы), нитратами и гипогликемическими препаратами. [11] при применении такой же дозы амлодипина в течение 27 мес САД снизилось на 30,5 мм рт. Так, через 48 ч после приема последней дозы амлодипина было отмечено лишь незначительное повышение АД [5]. Средства для ингаляционного наркоза (производные углеводородов), амиодарон, хинидин могут усиливать действие амлодипина. Отсутствие резкого подъема АД при непреднамеренном пропуске приема препарата свидетельствует о низкой вероятности развития синдрома отмены на фоне применения амлодипина и повышает безопасность лечения. Амлодипин эффективно снижает АД и при сравнении его с другими антагонистами кальция. [8] амлодипин снижал АД в большей степени, нежели дилтиазем (форма с контролируемым освобождением). [10] при применении 5-10 мг амлодипина в течение 10 нед снижение САД составило 13,1 мм рт. Выраженный антигипертензивный эффект амлодипина доказан в таких значимых исследованиях, как TOMHS, ALLHAT, VALUE, PREVENT. В исследовании АССТ [9] проводили изучение эффективности амлодипина у лиц различного возраста, пола и расы. Так, в исследовании TOMHS, в котором сравнивали эффективность различных классов гипотензивных препаратов у больных с мягкой АГ, показано, что при одинаковой эффективности с b-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами АПФ и b-адреноблокаторами [18] амлодипин обеспечивает наилучшую приверженность пациентов к лечению. Существенно, что препарат более эффективен у женщин и одинаково эффективен у лиц европеоидной и негроидной расы. В исследование ALLHAT была убедительно доказана эффективность и безопасность амлодипина у больных АГ по сравнению с диуретиком и ингибитором АПФ. Результаты исследования VALUE, в которое были включены 15 245 пациентов с АГ старше 50 лет, имевших повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений [19], продемонстрировали, что амлодипин обладает выраженным гипотензивным эффектом. В соответствии с Национальными рекомендациями по лечению артериальной гипертензии (2004), а также согласно рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертензии/Европейского общества кардиологов (2007), антагонисты кальция особенно показаны при сочетании АГ с вазоспастической стенокардией, поражением периферических артерий, СД, БА или ХОБЛ, у больных пожилого возраста с АГ и при систолической АГ (табл. У пациентов c сочетанным течением АГ и ИБС стабильного течения (стабильная стенокардия напряжения, перенесенный ИМ) оправданным является назначение монотерапии b-адреноблокатором или комбинированного лечения, включающего b-адреноблокатор и дигидропиридиновый антагонист кальция. A multicentral study comparing the efficacy and tolerability of nisoldipine coat–core and amlodipine in patients with chronic stable angina // Current Ther Res Clin Exp. При противопоказаниях к применению b-адреноблокаторов и, соответственно, невозможности использования их в терапии данной патологии (БА, ХОБЛ, хронический пылевой бронхит, хронический токсический бронхит, атриовентрикулярная блокада II-III степени, тяжелые заболевания периферических артерий) первостепенное значение в лечении АГ у этих больных приобретают дигидропиридиновые антагонисты кальция, обладающие выраженным антиангинальным эффектом. Доказано, что антагонисты кальция являются препаратами выбора для лечения пациентов с АГ и вазоспастической стенокардией (стенокардией Принцметала). Также, несомненно, важны при лечении больных АГ и ИБС антиатерогенные свойства антагонистов кальция: эти препараты стабилизируют клеточные мембраны, препятствуя проникновению свободного холестерина в стенку сосуда. Антиатерогенное действие этой группы лекарственных средств обеспечивается их антипролиферативными (уменьшают пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, снижают высвобождение факторов роста и синтез коллагена) и антиоксидантными (уменьшают продукцию супероксида и перекисное окисление липидов) свойствами. Антиангинальный эффект амлодипина максимален у пациентов с выраженным спастическим компонентом коронарной обструкции [20]. Кроме того, амлодипин также широко применяется для лечения стабильной стенокардии напряжения, достоверно снижая частоту, продолжительность и выраженность эпизодов ишемии [21-25]. Одним из возможных благоприятных протективных эффектов амлодипина на состояние миокарда после эпизода ишемии считается его способность снижать кальциевую перегрузку клеток, являющуюся причиной миокардиального повреждения [26]. Effects of amlodipine and isosorbide dinitrate on exercise–induced and ambulatory ischemia in patients with chronic stable angina pectoris // Cardiovasc Drug Ther. Выгодным отличием амлодипина от более ранних антагонистов кальция считается отсутствие у него влияния на ЧСС, повышение которой при физической нагрузке является одним из пусковых механизмов ишемии. Эффективность амлодипина при ИБС доказана также в исследовании PREVENT, в котором данный препарат назначали больным ИБС в течение 3 лет и изучали его влияние на течение атеросклероза коронарных и сонных артерий [27, 28]. В исследовании приняли участие 825 пациентов с наличием подтвержденной с помощью коронарографии ИБС. Больные получали амлодипин в дозе 5 мг, которую при хорошей переносимости повышали до 10 мг. В результате исследования не было получено достоверного различия в обеих исследуемых группах – активного лечения и контроля – в отношении прогрессирования атеросклеротического стенозирования коронарных сосудов. Отмечалось выраженное влияние амлодипина на прогрессирование атеросклероза в сонных артериях, выявляемое с помощью ультрасонографии. Также в исследовании PREVENT показана хорошая переносимость препарата, что отмечалось ранее другими исследователями, при этом частота побочных реакций сопоставима с группой плацебо (79% – для амлодипина и 83% – для плацебо). Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial // Lancet. Дополнительное назначение ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента в группе амлодипина наблюдалось в 2 раза реже, чем в группе плацебо. Антиангинальное действие амлодипина подтверждено результатами многоцентрового исследования Circadian Anti-ishemia Program in Europe (CAPE), проводившегося в 10 европейских странах [29]. В исследование САРЕ, которое длилось 8 нед, было включено 315 больных с хронической стабильной стенокардией (три и более приступа стенокардии в неделю, четыре и более эпизода ишемии или 20 мин и более – время депрессии сегмента ST при 48-часовом мониторировании), получавших амлодипин (202) или плацебо (113). Пациенты в течение 4 нед принимали по 5 мг препарата в сутки, последующие 4 нед – по 10 мг/сут. Результаты исследования свидетельствуют, что амлодипин достоверно снижает частоту депрессии сегмента ST (амлодипин – на 60%, плацебо – на 44%; p = 0,025), частоту приступов стенокардии (на 70 и 44% соответственно; p = 0,0001) и необходимость в приеме нитроглицерина (на 67 и 22% соответственно; р = 0,0006) [29]. Частота побочных реакций при приеме амлодипина и плацебо достоверно не различалась. Таким образом показано, что амлодипин значительно снижает частоту эпизодов ишемической депрессии сегмента ST по данным холтеровского мониторирования, а также частоту болевых приступов и необходимость применения короткодействующих нитропрепаратов. Все участники длительно страдали ИБС без сопутствующей АГ и с ангиографически подтвержденными стенозами в коронарных артериях [31]. В ходе исследования на фоне современной терапии (ацетилсалициловая кислота, b-адреноблокаторы, статины) больные дополнительно стали получать либо амлодипин (5-10 мг/сут), либо эналаприл (10-20 мг/сут), либо плацебо. Comparison of five antihypertensive monotherapies and placebo for change in left ventricular mass in patients receiving nutritional–hygienic therapy in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) // Circulation. Цель исследования CAMELOT состояла в изучении влияния антигипертензивной терапии на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС. Конечными точками были: смерть, обусловленная сердечными и сосудистыми причинами, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения, впервые диагностированное заболевание периферических сосудов. Об эффективности использования амлодипина в исследовании CAMELOT свидетельствует такой важный с позиций доказательной медицины показатель, как ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного исхода или предотвратить один неблагоприятный исход. При оценке основного комбинированного показателя частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них показатель ЧБНЛ составил 16, т.е. для предотвращения данных клинических исходов у одного больного амлодипин следует назначать в течение 2 лет 16 больным. У пациентов с исходным средним уровнем АД 129/78 мм рт. на фоне приема амлодипина отмечено снижение АД на 5/3 мм рт. Кроме того, при лечении амлодипином по сравнению с плацебо отмечалось существенное снижение частоты выполнения реваскуляризации миокарда – на 27,4%, госпитализаций по поводу усиления стенокардии – на 42,2%, несмертельного ИМ – на 26%, а также инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения – на 50,4% [32]. При этом улучшение клинических исходов за счет применения амлодипина выявлялось на фоне оптимальной коррекции гиперлипидемии (исходная концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности – 2,59 ммоль/л) и высокой частоты использования ацетилсалициловой кислоты, статинов и b-адреноблокаторов (у 95; 83 и 76% больных соответственно) [32]. Таким образом, следует считать оправданным назначение препарата длительного действия амлодипина в клинической ситуации, подразумевающей сочетание АГ и ИБС (стабильной стенокардии), с целью профилактики ангинальных приступов, при вазоспастической стенокардии и безболевой ишемии миокарда. При этом амлодипин может использоваться как в виде монотерапии (обычно при противопоказаниях к применению b-адреноблокаторов), так и в комбинации с b-адреноблокаторами. При наличии АГ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), несомненно, препаратами выбора являются ингибиторы АПФ (при плохой переносимости лечения – антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ) в комбинации с диуретиками и b-адреноблокаторами. Persistence of antihypertensive effect after missed doses of calcium antagonist with long (amlodipine) vs short (diltiazem) elimination half–life // British J Clin Pharmacol. Если на фоне комбинированной терапии ингибитором АПФ, диуретиком и b-адреноблокатором не удается достичь целевых значений АД, то в этой клинической ситуации в схему лечения следует добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (амлодипин). Сочетание СД с АГ является достаточно неблагоприятной клинической ситуацией, так как наличие СД у больных АГ значительно увеличивает число сердечно-сосудистых осложнений и повышает смертность. В настоящее время имеется положительный клинический опыт применения амлодипина в терапии ХСН (исследование PRAISE) [33]. При лечении АГ у пациентов с СД оптимальный антигипертензивный препарат должен не только обеспечивать достижение целевых показателей АД, но и обладать выраженными органопротективными свойствами и быть метаболически нейтральным [5]. Амлодипин, относясь к группе дигидропиридиновых антагонистов кальция, является препаратом выбора для лечения пациентов с АГ и СД, поскольку он не только обладает высокой антигипертензивной активностью, но и оказывает выраженное нефропротективное (уменьшает микроальбуминурию, замедляет прогрессирование диабетической нефропатии) и благоприятное метаболическое действие, в то время как другие антигипертензивные препараты (диуретики, b-адреноблокаторы, прежде всего неселективные) ухудшают липидный профиль, усиливают инсулинорезистентность, тем самым усугубляя имеющиеся при СД метаболические расстройства. Доказано, что дигидропиридиновые антагонисты кальция не оказывают отрицательного действия на липидный, пуриновый и углеводный обмен, что особенно важно при лечении больных АГ, многие из которых имеют подобные нарушения. Так, результаты исследования Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) убедительно показали, что комбинация амлодипин ингибиторы АПФ оказалась гораздо эффективнее, чем комбинация b-адреноблокатор диуретик как по влиянию на жесткие и суррогатные конечные точки, так и на метаболические параметры у пациентов с АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [35, 36]. В большом исследовании ALLHAT [37] с участием 33 357 больных (средний возраст – 67 лет, 35% – представители негроидной расы, 19% – европеоидной, 36% – страдающие СД) показатели АД в группах пациентов, где базовыми препаратами были амлодипин, лизиноприл и хлорталидон, спустя 5 лет от начала лечения были практически одинаковыми. Впрочем, результаты этого исследования будут еще долго обсуждаться. В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения антагонистом кальция верапамилом в комбинации с ингибитором АПФ риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с пациентами, получавшими атенолол в комбинации с диуретиком [38]. A placebo–controlled comparison of diltiazem and amlodipine monotherapy in essentional hypertension using 24–h ambulatory monitoring // Blood Press. Амлодипин уменьшает экскрецию альбуминов с мочой у больных СД 2-го типа. По некоторым наблюдениям, ренопротективное действие амлодипина у больных с диабетической нефропатией так же выражено, как и действие ингибиторов АПФ, которые считаются препаратами выбора для таких пациентов [32, 39]. Общепризнано, что АГ является фактором, способствующим прогрессированию хронической почечной недостаточности (ХПН), независимо от ее генеза. Особое внимание следует уделять нефропротекции при диабетической нефропатии. Необходимо добиваться жесткого контроля целевых показателей АД (АД В исследовании AASK у больных АГ, осложненной ХПН, показано нефропротективное действие амлодипина [41]. Данный препарат эффективно снижает АД у пациентов с АГ и заболеванием почек, потенцирует антигипертензивное действие ингибиторов АПФ, увеличивает почечный плазмоток, натрийурез и диурез [42]. Достаточно частой является клиническая ситуация сочетания АГ с каким-либо бронхообструктивным заболеванием (БА, ХОБЛ, хронический пылевой бронхит, хронический токсический бронхит и т.д.). В этой клинической ситуации, несомненно, предпочтительным является применение антагонистов кальция. Uterus relaxation by highly potent Ca plus, plus–antagonistic inhibitors of electro–mechanical coupling such as Isoptin (verapamil, iproveratril), compound D 600 and Segontin (prenylamine Experiments on the isolated virgin rat uterus // Klin Wochenschr. Пациентам с бронхообструктивными заболеваниями противопоказаны b-адреноблокаторы из-за их способности вызывать бронхоконстрикцию, бронхоспазм. Ингибиторы АПФ могут привести к усилению кашля у данной категории больных (сам по себе кашель – один из самых распространенных побочных эффектов при применении ингибиторов АПФ), что ухудшает переносимость антигипертензивной терапии и может привести к отказу от лечения, несоблюдению врачебных рекомендаций. Амлодипин у пациентов с синдромом бронхиальной обструкции не только эффективно снижает уровень АД, но и вызывает дилатацию сосудов малого круга кровообращения, уменьшая выраженность легочной гипертензии. Кроме того, амлодипин обладает умеренным бронходилатирующим действием (за счет прямого влияния на гладкие мышцы бронхов), что приводит к нормализации вентиляционно-перфузионных отношений у этих больных [43]. Достаточно большую часть пациентов с АГ составляют лица пожилого возраста. Согласно результатам рандомизированных исследований, антигипертензивная терапия снижает риск сердечно-сосудистых осложнений (в первую очередь мозгового инсульта и ИБС), а также смертность у пожилых больных АГ [22]. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. У лиц с АГ старше 60 лет антигипертензивная терапия предотвращает развитие и прогрессирование деменции, ограничивающей их способность к самообслуживанию и увеличивающей расходы на лечение и уход за пациентом [44]. Наиболее частой формой АГ в пожилом возрасте является изолированная систолическая АГ. Доказана высокая эффективность дигидропиридиновых антагонистов кальция при лечении данной формы АГ у лиц пожилого возраста, уменьшение гипертрофии и улучшение диастолической функции левого желудочка [45]. Важно и то, что гипотензивный эффект не сопровождался снижением кровотока в органах-мишенях (сердце, мозг, почки) у пожилых пациентов, принимающих амлодипин. Амлодипин позволяет упростить лечение пожилых пациентов, сводя к минимуму число применяемых препаратов и кратность их приема. Calcium antagonists in the management of hypertension. The relationship between magnitude of proteinuria reduction and risk of end–stage renal disease: results of the African American study of kidney disease and hypertension // Arch. Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста: распространенность, особенности патогенеза и лечения // Consilium Medicum. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. Статья впервые опубликована в журнале «Русский медицинский журнал.

Next

Лекция 2 клиническая фармакология средств лечения артериальной гипертензии

Клинические рекомендации по артериальной гипертензии внок. В начале года на страницах Annals of Internal Medicine были опубликованы. Лекцию для врачей проводит заведующий кафедрой, профессор, д.м.н. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Артериальная гипертензия - патологическое состояние, характеризующееся длительным устойчивым повышением артериального давления. Если исходить из выраженности антигипертензивного эффекта, то монотерапия препаратами первой очереди дает приблизительно одинаковый эффект. Арутюнов Григорий Павлович Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. Причина стойкого повышения артериального давления примерно у 90% больных остается невыясненной. • Выраженная ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва. Степень риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений определяет характер и срочность лечебных мероприятий, среди кото- рых фармакотерапия занимает центральное место (табл. Таким образом, определение АГ может варьировать в зависимости от выраженности общего сердечно-сосудистого риска. Они эффективны в 55-45% случаев мягкой или умеренной артериальной гипертензии. Артериальная гипотензия, которая чаще всего развивается после приема первой дозы у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка или стенозом почечной артерии. Экспертами Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) в 2003 г. Определение и классификация уровней артериального давления (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК 2003 и 2007, Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, второй пересмотр, 2004) Из классификации АД следует, что не существует дискретного «порогового» АД, отделяющего АГ от нормотензии, а показания к лечению и степень планируемого снижения АД определяются со- вокупным риском сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у конкретного пациента. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ БОЛЬНОГО С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ (РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОАГ-ЕОК, 2007) I. • Случаи ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе (инсульт или инфаркт у мужчин - в возрасте до 55 лет, у женщин - до 65 лет). Субклинические поражения органов • Признаки гипертрофии ЛЖ. Суммарное влияние нескольких факторов риска и патологических состояний на прогноз можно оценить полуколичественно путем стратификации риска по четырем категориям (низкий дополнительный риск, умеренный дополнительный риск, высокий и очень высокий дополнительный риск), при этом термин «дополнительный» означает риск, превышающий средний (см. Важный постулат лечения АГ: не ограничиваться только медикаментозной терапией. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и АПФ подразделяют на три класса (табл. К I классу относятся липофильные и АПФ типа каптоприла; и АПФ II класса являются пролекарствами, которые становятся активными после биотрансформации в печени; прототипом этих препаратов служит эналаприл. Подкласс IIа включает лекарственные средства, активные метаболиты которых выводятся преимущественно (более 60%) через почки. Кроме того, снижение АД возможно у пожилых больных, а также у пациентов, получающих нитраты, диуретики или другие препараты, снижающие АД. Ангиотензинпревращающий фермент является далеко не единственным ферментом, обеспечивающим образование АТ-II в организме (на его долю приходится не более 20% АТ-II), в то время как остальные 80% синтезируются под действием других ферментов (химазы и др.). предложена клас- сификация уровней АД у взрослых (старше 18 лет), которая не претерпела принципиальных изменений до настоящего времени (табл. Таким образом, решение о фармакотерапии у больных с АГ следует принимать не только на основании уровня АД, но и с учетом выявленных факторов риска, патологических состояний или сопутствующих заболеваний (табл. Факторы риска • Уровни систолического АД (АДс) и диастолического АД (АДд) I-III степени. Для многих больных важнейшими условиями эффективного лечения являются: соблюдение диеты (ограничение потребления поваренной соли, алкоголя, насыщенных жиров и холестерина, увеличение потребления фруктов и овощей), отказ от ** - по формуле Cockroft-Gault; *** - по формуле MDRD. Стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК, 200) Примечание: ФР - факторы риска; СПО - субклинические поражения органов; МС - метаболический синдром (наличие минимум 3 из 5 возможных ФР: абдоминальное ожирение, повышение уровня глюкозы натощак, АД ≥ 130/85 мм рт. Активные метаболиты препаратов подкласса IIb имеют два основных пути элиминации (печень и почки), а метаболиты подкласса IIc характеризуются пре- имущественно печеночной (более 60%) элиминацией. Переносимость и АПФ может быть оценена на 3-5-е сутки, а клиническая эффективность - не ранее чем через 10-14 дней. Для уменьшения риска развития гипотензии у данных категорий больных рекомендуется: - начинать лечение с малых доз препаратов; - за 24-48 часов до назначения и АПФ отменить диуретические препараты; - после приема первой дозы в течение нескольких часов больной должен находиться в постели. Рекомендуемые дозы, кратность назначения и отдельные фармакокинетические параметры и АПФ, используемых для лечения артериальной гипертензии Окончание табл. Поэтому одним из эффективных подходов к торможению чрезмерной активности РААС является блокада ангиотензиновых рецепторов. ст.; низкий уровень холестерина ЛПВП, повышение уровня триглицеридов); СД - сахарный диабет; ССС - сердечно-сосудистая система; АДс - систолическое АД; АДд - диастолическое АД. Инициация и характер антигипертензивного лечения в зависимости от стратификации риска (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК, 2007) Примечание: ФР - факторы риска; СПО - субклинические поражения органов; МС - метаболический синдром (наличие минимум 3 из 5 возможных ФР: абдоминальное ожирение, повышение уровня глюкозы натощак, АД ≥130/85 мм рт. и АПФ III класса - это гидрофильные препараты типа лизиноприла, которые не метаболизируются в организме, не связываются с белками, выводятся почками. Классификация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента Ангиотензинпревращающий фермент участвует в превращении ангиотензина I в ангиотензин II (АТ-II) и за счет дополнительной кининазной активности инактивирует брадикинин. 2.5 Примечание: * - у пожилых больных доза уменьшается в 2 раза. Протеинурия и повышение содержания креатинина в сыворотке крови. Это осложнение чаще возникает у пациентов с недостаточностью функции почек, при одновременном назначении иммунодепрессантов, прокаинамида (новокаинамида), пиразолонов. Сухой мучительный кашель - следствие интерстициального отека тканей верхних дыхательных путей (за счет увеличения содержания брадикинина), нередко ограничивает применение и АПФ у больных с бронхолегочной патологией. Возникает в основном у женщин в первую неделю лечения и исчезает в течение нескольких часов после отмены препарата. В настоящее время существует достаточно большая группа лекарственных препаратов, блокирующих рецепторы 1-го типа к ангиотензину II. Число побочных эффектов, которые могут развиться при применении БАР, небольшое - изредка могут быть головная боль, головокружение, общая слабость, тошнота. ст.; низкий уровень холестерина ЛПВП, повышение уровня триглицеридов); СД - сахарный диабет; ССС - сердечнососудистая система; АДс - систолическое АД; АДд - диастолическое АД; МОЖ - модификация образа жизни. Физиологические эффекты АТ-II реализуются в основном через два типа ангиотензиновых рецепторов - АТ-рецепторов возникает вазоконстрикция, что приводит к повышению ОПСС и АД, стимулируется синтез и секреция альдостерона, соответственно увеличивается реабсорбция Na и воды, повышается ОЦК и АД, усиливается гипертрофия и пролиферация кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Абсолютные противопоказания к применению и АПФ при АГ • Беременность. Нарушение функции почек обычно встречается у больных, перенесших в прошлом заболевание почек, а также при одноили дву- стороннем стенозе почечных артерий. Вероятность развития повышается при одновременном назначении калийсберегающих диуретиков, препаратов калия, НПВП, у пациентов с сахарным диабетом, обструк- цией мочевыводящих путей, интерстициальным нефритом. Чаще встречается у женщин, лиц негроидной и монголоидной расы и у курильщиков. Вероятность возникновения не зависит от химической структуры и АПФ. Их механизм гипотензивного действия связан с ослаблением эффектов ангиотензина II, которые реализуются через АТ-рецепторов (БАР) нарушают механизм отрицательной обратной связи, регулирующий синтез и высвобождение в кровь ангиотензиногена и ренина. Абсолютные противопоказания к применению БАР при АГ • Беременность. По своим органопротективным свойствам БАР, вероятно, не уступают и АПФ, и сегодня они являются средствами первой линии при лечении артериальной гипертензии, хотя окончательное место этих средств в терапии АГ, возможно, еще предстоит уточнить. Одними из наиболее мощных вазоактивных веществ являются эндотелиальные пептиды эндотелины (ЭТ). курения, снижение массы тела, регулярные физические нагрузки. Через активацию АТ Ингибиторы АПФ, подавляя активность АПФ, одновременно оказывают влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую (РААС) и калликреин-кининовую системы (схема 2.1). Для профилактики данного побочного эффекта необходимо: - начинать терапию и АПФ с низких доз; - корригировать дозу препарата в зависимости от клубочковой фильтрации; - отдавать предпочтение препаратам с двойным путем выведения (группы IIb и IIc); - контролировать уровень креатинина в первые 3-5 суток лечения, а затем - один раз в 3-6 месяцев. Кашель обычно возникает в первые дни лечения и АПФ, но иногда - через несколько месяцев или даже лет после начала приема препарата. Следует избегать одновременного назначения больным, получающим и АПФ, β-адреноблокаторы и диуретики, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), так как последние блокируют синтез простагландинов и могут вызывать задержку жидкости в организме с обострением заболевания (схема 2.2). Поэтому при длительном назначении препаратов данной группы в крови повышается содержание ангиотен- зиногена, ренина, ангиотензина I и II. Три представителя этого семейства - ЭТ-1, ЭТ-2, ЭТ-3 - продуцируются различными тканями, в которых они присутствуют в качестве модуляторов тонуса сосудов, клеточной пролиферации и синтеза гормонов. Нефармакологическое вмешательство должно быть доступным для больного АГ и проводиться постоянно при условии регулярного наблюдения и всяческого поощрения со стороны врача. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Цель лечения - снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, следовательно, агрессивность лечения АГ и целевые уровни АД определяются тяжестью сопутствующих факторов риска, выраженностью субклинических поражений органов и манифестных заболеваний сердечно-сосудистой системы. При этом за счет уменьшения образования АТ-II ослабляются сердечно-сосудистые и почечные эффекты активации РААС, а за счет накопления брадикинина потенцируется вазодилатирующее действие и АПФ. Наиболее опасными считаются индометацин и рофекоксиб, самой безопасной - ацетилсалициловая кислота. В условиях блокады препаратами АТ-рецепторов образующийся ангиотензин II не может с ними взаимодействовать, что вызывает дополнительную стимуляцию АТ2- рецепторов приводящую к повышению синтеза и высвобождения эндотелиального релаксирующего фактора (ЭРФ), PGI Схема 2.2. Рекомендуемые дозы, кратность назначения и отдельные фармакокинетические параметры блокаторов АТ-рецепторов, используемых для лечения артериальной гипертензии По своей антигипертензивной активости БАР сопоставимы с другими антигипертензивными средствами первой очереди и отличаются лучшей переносимостью. Сердечно-сосудистые эффекты эндотелина опосредуются через специфические рецепторы типа А (вазоконстрикция) и типа В (вазодилатация) с преобладанием действия первых. Объектом для фармакотерапии у больных с АГ является не только АД, но и другие обратимые факторы риска, а также состояния, определяющие прогноз пациента в рамках сердечно-сосудистого континуума. Кроме того, для квинаприла характерно восстановление функции внесинаптических М-холинорецепторов, располагающихся в эндотелии сосудов и участвующих в расширении сосудов. Блокаторы рецепторов ангиотензина II • Лосартан (Козаар). Предполагаемые механизмы ослабления эффектов гипотензивных препаратов под влиянием НПВП (Преображенский Д. и др., 2002) Окончание таблицы Рекомендуемые дозы препаратов представлены в табл. Максимальный антигипертензивный эффект БАР развивается к 3-4-й неделе лечения, а по некоторым данным и позже. По силе сосудосуживающего эффекта ЭТ превосходит АТ-II в 30 раз. Наряду с антигипертензивной фармакотерапией важнейшее место в лечении больных АГ занимают мероприятия по изменению об- раза жизни, с которых начинают лечение у пациентов, относящихся к группе низкого риска. Таким образом, и АПФ дают следующие гемодинамические эффекты: - расширение артерий, снижение ОПСС, снижение АД, снижение постнагрузки; - расширение вен, снижение преднагрузки; - вторичное уменьшение сердечного выброса за счет снижения пред- и постнагрузки; - увеличение натрийуреза, диуреза, снижение ОЦК; - обратное развитие гипертрофии левого желудочка; - подавление развития гипертрофии гладкой мускулатуры и фиброзных изменений в стенке артерий, что способствует дилатации сосудов. Важно отме- тить, что БАР не нарушают физиологический ход кривой суточного (день-ночь) давления, для них не характерна ни гипотензия первой дозы, ни резкое повышение АД после внезапной отмены препарата. Среди блокаторов эндотелиновых рецепторов (босентан, ситаксентан, тезосентан, амбрисентан, дарусентан) для лечения артериальной гипертензии (в первую очередь резистентной) пока предложен только дарусентан, однако окончательное суждение о его эффективности и безопасности можно будет вынести только после проведения широких клинических исследований. Задача антигипертензивной терапии - добиться устойчивого снижения АД до уровня Рекомендуется использовать антигипертензивные препараты длительного или пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой эффект при однократном приеме. Ингибиторы АПФ характеризуются нелинейной фармакокинетикой, при которой эффективность препарата и длительность его действия могут скачкообразно нарастать при увеличении дозы. Установлена одинаковая антигипертензивная эффективность и переносимость БАР у больных различного возраста (включая лиц старше 65 лет), пола и расовой принадлежности. Другие препараты этой группы нашли применение при лечении сердечной недостаточности и легочной гипертензии. Одним из подходов к блокаде РААС является ее угнетение на наиболее раннем этапе активации (образование ренина) с помощью специфических ингибиторов синтеза ренина. Это позволяет добиться устойчивого гипотензивного действия, круглосуточной защиты органов-мишеней и повышения приверженности больного к назначенному лечению. Дозы и АПФ подбирают эмпирически, начиная с наименьших из рекомендованных, под контролем артериального давления. Механизм действия и АПФ на клеточном и системном уровне измерять на максимуме действия препарата и в конце междозового интервала (обычно через 24 ч после приема и АПФ длительного действия). Показания к применению БАР при АГ • Сердечная недостаточность. Препараты данной группы обладают способностью селективно блокировать превращение ангиотензиногена в АГ-I, что определяет их специфичность. Наилучший способ лечения АГ в острыхситуациях (нарушения мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность, артериальные эмболии, острая боль, гиперкатехоламинемия различ- ного происхождения) - воздействие на причину, лежащую в основе патологического состояния. Степень снижения АД на пике действия и АПФ не должна превышать степень снижения АД в конце междозового интервала более чем в 1,5-2 раза. За счет этого происходит снижение уровней ангиотензина I и ангиотензина II в крови и сопутствующее снижение артериального давления. Чаще всего для лечения АГ используются тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Фармакологические препараты, которые используются для лечения АГ, должны воздействовать на одно или несколько звеньев патогенеза АГ: 1) снижать общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС); 2) понижать минутный объем кровотока (МОК); 3) уменьшать объем циркулирующей крови (ОЦК); 4) предупреждать ремоделирование сосудистой стенки и развитие гипертрофии миокарда левого желудочка. Основные показания к применению и АПФ при АГ • Сердечная недостаточность. Максимальное снижение активности ренина плазмы наблюдается уже через 1 ч после приема препарата (300 мг) и продолжается 24 ч. В механизме их гипотензивного действия условно можно выделить два компонента. Помимо этого, они должны обладать следующими свойствами, предъявляемыми к «идеальному» антигипертензивному препарату (Mustone A. При курсовом введении выраженность указанного эффекта не уменьшается. Это сопровождается снижением ОЦК и, соответственно, уменьшением возврата крови к сердцу и сердечного выброса. L., 2006, с изменениями): - эффективно снижать АД до рекомендованных значений; - обладать высокой эффективностью при использовании в качестве монотерапии; - хорошо комбинироваться с другими препаратами; - быстро достигать целевых значений АД; - назначаться однократно (в сутки) для поддержания высокой приверженности больного к лечению; - обладать эффективной длительностью действия свыше 24 ч; - давать прямой дозозависимый эффект; - обладать оптимальным профилем переносимости. Эффективность алискирена в монотерапии (по предварительным данным) сравнима с эффективностью комбинации двух традиционно назначаемых гипотензивных препаратов. Комбинированные препараты: • Триампур (триамтерен дихлотиазид). Данный механизм лежит в основе позитивного действия тиазидных диуретиков в первые недели лечения АГ и является дозозависимым (проявляется в диуре- тических дозах). Хотя в настоящее время ни один из используемых препаратов в полной мере не обладает всеми этими свойствами, быстрый прогресс фармакологической науки позволяет надеяться на то, что такое средство будет найдено в обозримом будущем. По частоте развития нежелательных явлений (диарея, головная боль, ринит) алискирен сравним с лосартаном. Второй компонент проявляется даже при назначении в недиуретических дозах и обусловлен снижением ОПСС за счет: - усиления выведения Na и воды из сосудистой стенки, приводящего к уменьшению ее толщины и реакции на прессорные воздействия; - уменьшения чувствительности адренорецепторов к катехоламинам; - стимуляции синтеза вазодилатирующих простагландинов; - нарушения обмена Ca в гладкомышечных клетках сосудов. Для сравнительной оценки эффективности антигипертензивных препаратов рекомендуют использовать так называемый коэф- фициент Т/Р (tough/peak ratio или отношение «провал/пик»), представляющий собой отношение величины снижения АД в конце междозового интервала (перед очередным приемом препарата) к величине снижения АД в период максимума действия. Окончательное суждение об эффективности и безопасности препарата можно будет сделать по окончании крупных клинических исследований. Сравнительные исследования показали, что нет существенной разницы в антигипертензивной активности низких (менее 25 мг гид- рохлортиазида в день или эквивалентные дозы других препаратов) и высоких доз (более 25 мг) тиазидных диуретиков. Почечные (гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, метаболический алкалоз). Внепочечные (гипергликемия, связанная с торможением секреции инсулина β-клетками островков Лангерганса; гиперурикемия с возникновением подагрического синдрома; повышение уровня хо- лестерина и триглицеридов в крови; вторичный гиперальдостеронизм при длительном применении). Использование коэффициента Т/Р позволяет получить представление о длительности и равномерности действия антигипертензивного препарата. β-адреноблокаторы и смешанные адреноблокаторы Еще одна группа препаратов, обладающих выраженным гипотензивным эффектом - β-адреноблокаторы. В то же время низкие дозы диуретиков гораздо лучше переносятся пациентами и не сопровождаются существенными электролитными и метаболическими нарушениями. Абсолютные противопоказания к применению диуретиков при АГ • Подагра (тиазидные диуретики). Относительные противопоказания к применению диуретиков при АГ • Беременность. В отличие от тиазидных диуретиков, натрийуретический эффект петлевых диуретиков выражен в большей степени, однако антигипертензивное действие проявляется слабее. Рекомендуемые дозы и отдельные фармакокинетические параметры диуретиков, используемых для лечения артериальной гипертензии Примечание: * - возможно длительное лечение недиуретическими дозами тиазидов в составе комбинированной гипотензивной терапии. Антигипертензивные средства, назначаемые 1 раз в сутки, должны иметь Т/Р не менее 50% при выраженном гипотензивном эффекте и не менее 67% при незначительном пиковом эффекте. Механизм гипотензивного действия β-адреноблокаторов в первую очередь связан с блокадой β-адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек, препараты снижают выброс ренина, а следовательно, образование ангиотензина II и альдостерона. В отличие от β-адреноблокаторов, диуретики одинаково эффективно предотвращают сердечно-сосудистые осложнения у больных с АГ как среднего, так пожилого и старческого возраста и способны улучшать отдаленный прогноз у этих пациентов с артериальной гипертензией. • Почечная недостаточность (антагонисты альдостерона). • Метаболический синдром (высокие дозы и сочетание с β-адреноблокаторами). Механизм действия петлевых диуретиков связан с блокадой в толстом отделе восходящего колена петли нефрона (петли Генле) котранспорта Na. Величина Т/Р, близкая к 100%, свидетельствует о равномерном снижении АД в течение суток и отсутствии отрицательного влияния препарата на вари- абельность АД, подтверждая обоснованность дозы и однократного приема препарата. Кроме того, неселективные БАБ, блокируя пресинаптические β-адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами способны уменьшать ОПСС, расширяя периферические сосуды (см. Кроме того, есть данные о том, что β-адреноблокаторы, особенно в комбинации с тиазидными диуретиками, не следует использовать у больных с метаболическим синдромом или с высоким риском развития сахарного диабета. Диуретики более эффективны, чем β-адреноблокаторы, в профилактике развития ИБС и летальных исходов, что делает их одними из препаратов первого ряда при начальной терапии АГ. Антагонисты альдостерона: • Сердечная недостаточность. Результатом является увеличение диуреза, снижение ОЦК, возврата крови к сердцу и сердечного выброса. Препараты с большим Т/Р имеют также максимальный эффект последействия, поэтому могут контролировать АД при пропуске дозы. Основные сведения по применению β-адреноблокаторов при АГ представлены в табл. Препараты данной группы являются средствами выбора: - для лечения АГ с выраженной активацией САС и РААС; - при сочетании АГ с ИБС, тахиаритмиями, сердечной недостаточностью; - у беременных (селективные БАБ); - в случае непереносимости или при наличии противопоказаний к назначению и АПФ и БАР. Рекомендуемые дозы, кратность назначения и отдельные фармакокинетические параметры β-адреноблокаторов, используемых для лечения артериальной гипертензии Окончание таблицы 2.7 Абсолютные противопоказания к применению β-адреноблокаторов при АГ • Бронхиальная астма. Между тем, у больных сахарным диабетом β-адреноблокаторы так же эффективно снижают риск кардиоваскулярных осложнений, как и у пациентов без сахарного диабета. Конкурентные антагонисты альдостерона: • Спиронолактон (Верошпирон). Показания к применению диуретиков при артериальной гипертензии Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (низкие дозы): • Изолированная систолическая АГ у пожилых. Кроме того, за счет увеличения синтеза вазоди- латирующих простагландинов в сосудистой стенке расширяются артериолы и вены, что приводит на системном уровне к уменьшению ОПСС, снижению пост- и преднагрузки, сердечного выброса, а в почках - к увеличению почечного кровотока и, следовательно, фильтрации и натрийуреза. Значение Т/Р менее 50% свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте в конце междозового интервала или чрезмерной гипотензии на пике действия препарата, что требует коррекции кратности приема и/или дозы лекарственного средства. Показания к применению β-адреноблокаторов при АГ • Стенокардия. • Сердечная недостаточность (бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол, небиволол - для пациентов старше 70 лет). • Беременность (во триместрах допустимо применение атенолола, пропранолола, метопролола тартрата, лабеталола). • АВ-блокада II-III степеней (при отсутствии постоянного электрокардиостимулятора). -адренорецепторы, дополнительно обладает антиоксидантной и антипролиферативной активностью (в отношении гладкомышечных клеток). Побочные эффекты петлевых диуретиков близки к таковым тиазидных диуретиков (за исключением влияния на уровень кальция (гипокальциемия). Кроме того, низкий Т/Р может свидетельствовать о высокой вариабельности АД. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Средства, снижающие тонус симпатической иннервации в различных звеньях 1. Начинают лечение с дозы 12,5 мг, средняя терапевтическая доза 25- 50 мг/сут однократно. Дополнительно могут возникнуть нарушения функции ЖКТ, проявляющиеся тошнотой, снижением аппетита, болями в животе, диспепсическими явлениями. В настоящее время выделяют пять основных групп антигипертензивных средств - так называемые препараты первой очереди. Другой смешанный адреноблокатор - лабеталол - может быть использован при артериальной гипертензии у беременных. Кроме того, при длительной терапии диуретиками их мочегонный эффект может снижаться в связи с развитием вторичного гиперальдостеронизма. Кроме того, эти лекарственные средства расширяют почечные сосуды, улучшают почечный кровоток, оказывают антиагрегантное действие. Относительные противопоказания к применению БКК при АГ • Тахиаритмии (дигидропиридины пролонгированного и длительного действия). Нетиазидные (тиазидоподобные) диуретики: • Клопамид (Бринальдикс). В основе механизма действия антагонистов альдостерона лежит блокада альдостероновых рецепторов с последующим нарушением реализации основных эффектов минералокортикоидов. БКК не оказывают неблагоприятного влияния на метаболизм углеводов и липидов, не вызывают бронхоспазм и ортостатическую гипотензию. • Сердечная недостаточность (дигидропиридины пролонгированного и длительного действия). В ядерном аппарате клеток почечного эпителия это приводит к нарушению экспрессии определенных генов, результатом которой является снижение синтеза пермеаз, и, как следствие, увеличение натрийуреза и диуреза, уменьшение секреции калия в мочу. БКК являются одним из препаратов выбора для лечения АГ в сочетании с пароксизмальной тахикардией (производные фенилалкиламина), бронхиальной астмой. Недигидропиридиновые БКК (верапамил, дилтиазем) • Стенокардия. БКК обладают некоторыми особенностями влияния на различные «конечные точки». На системном уровне это проявляется снижением активности РААС, некоторым увеличением диуреза (до 200 мл/сут) и уменьшением ОЦК. Данный механизм действия более характерен для производных фенилалкиламина. Так, на фоне терапии препаратами данной группы риск развития сердечной недостаточности и инфаркта миокарда несколько выше, чем на фоне терапии другими гипотензивными препаратами. Тиазидные диуретики (производные бензотиадиазина): • Дихлотиазид (Гипотиазид). Антигипертензивное действие спиронолактона особенно выражено в условиях первичного и вторичного гиперальдостеронизма. Этот механизм действия лежит в основе гипотензивного эффекта производных ди- гидропиридинов. В то же время БКК в несколько большей степени, чем другие гипотензивные препараты, уменьшают риск мозгового инсульта. Наиболее часто антагонисты альдостерона используются в комбинации с тиазидными или петлевыми диуретиками (при необходимости их длительного применения) для профилактики вторичного гиперальдостеронизма и гипокалиемии. Наряду с собственно антигипертензивным эффектом БКК замедляют развитие гипертрофии левого желудочка, и, что очень важно, прогрессирование атеросклероза сонных и коронарных артерий. Дополнительными показаниями для назначения дигидропиридиновых БКК являются: пожилой возраст больного, изолированная систолическая артериальная гипертензия, наличие сопутствующей стенокардии напряжения, заболевания периферических артерий, признаки атеросклеротических изменений в сонных артериях, беременность. Данные побочные эффекты характерны для фенилалкиламинов. Кроме того, у больных могут возникать: покраснение лица, отеки ло- дыжек несердечного генеза, обусловленные вазодилатацией, гингивиты, запоры. Эффект при применении препаратов развивается примерно через 3 суток, а для достижения развернутого клинического эффекта может понадобиться до 3 - 4 недель. Показания к применению БКК при АГ Дигидропиридиновые БКК (дигидропиридины пролонгированного и длительного действия: нифедипин, амлодипин, лацидипин и пр.) • Изолированная систолическая АГ у пожилых. Диуретики Широкое использование диуретических препаратов для антигипертензивной терапии обусловлено тем, что лечение ими экономически выгодно и не вызывает чрезмерного снижения АД, в связи с чем нет необходимости в частом врачебном контроле; кроме того, препараты не вызывают феномен отдачи. Побочные эффектывключают гиперкалиемию,гормональные нарушения (гинекомастия, снижение либидо, импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла, огрубление голоса у женщин). Диуретики являются препаратами выбора при лечении АГ у лиц пожилого возраста, в том числе с сердечной недостаточностью. Действующие на толстую восходящую часть петли Генле (петлевые диуретики): • Фуросемид (Лазикс). Более селективным блокатором альдостероновых рецепторов, по сравнению со спиронолактоном, является новый препарат эплеренон (Инспра). Его высокая селективность позволяет избежать большинства побочных эффектов со стороны эндокринной системы. Собственно мочегонный эффект препарата незначителен. В результате снижается выход Na через базальную мембрану и снижению секреции его в мочу. Антигипертензивный эффект триамтерена связан со снижением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Клонидин в настоящее время не рекомендован для систематического лечения АГ и используется в основном для купирования гипертонических кризов. Побочные эффекты: кристаллурия, цилиндроурия, уролитиаз. Побочные эффекты препарата являются следствием активации α-адренорецепторов и включают в себя сухость во рту, заторможенность, депрессию, брадикардию, синдром отдачи, развитие толерантности. Метилдофа (Допегит) в процессе метаболизма превращается в метилнорадреналин, который активирует тормозные α-адреноре- цепторы сосудодвигательного центра, что приводит к снижению симпатической импульсации и АД. Кроме того, он является «ложным» медиатором, нарушающим синаптическую передачу за счет конкуренции с норадреналином в синаптической щели. Начинают лечение с 250 мг 2-3 раза в сутки, в последующем суточная доза может быть увеличена до 1 г в 2-3 приема. Метилдофа является традиционным препаратом для лечения артериальной гипертензии у беременных. Побочные эффекты включают вялость, сонливость, ночные страхи, депрессию, развитие паркинсонизма. При длительном применении могут возникать аутоиммунные миокардиты, гемолитическая анемия, гепатиты. Новым классом антигипертензивных препаратов являются агонисты имидазолиновых рецепторов, место которых в терапии АГ в настоящее время уточняется. Агонисты имидазолиновых рецепторов • Моксонидин (Физиотенз). Механизм действия препаратов связан в первую очередь с активацией центральных имидазолиновых I-рецепторов, что приводит к подавлению активности симпатической нервной системы и снижению АД. Также они могут активировать тормозные а- адренорецепторы, но сродство препаратов к ним значительно меньше, чем к имидазолиновым рецепторам. По сравнению с клофелином препараты обладают меньшим количеством побочных эффектов, к ним несколько реже развивается толерантность и они практически не вызывают синдрома отдачи. Моксонидин назначают по 0,1 мг внутрь 1 раз в сутки. При недостаточном эффекте после одного месяца лечения доза может быть увеличена до 2 мг/сут в два приема. Показания к применению агонистов имидазолиновых рецепторов при АГ • Метаболический синдром Абсолютные противопоказания к применению агонистов имидазолиновых рецепторов при АГ • АВ-блокада. Через 5 - 7 дней доза может быть увеличена до 0,2 мг/сут однократно (под контролем АД), через 2-3 недели дозу повышают до 0,4 мг/сут однократно (или по 0,2 мг 2 раза в сутки). Симпатолитики Центральные симпатолитики (алкалоиды раувольфии) в настоящее время не рекомендованы для систематического лечения АГ, что обусловлено их низкой эффективностью и большим количеством побочных эффектов. Резерпин в синаптических окончаниях избирательно и стойко нарушает активный транспорт катехоламинов из цитозоля в гранулы, в результате чего нейромедиаторы разрушаются моноаминоксидазой. Это приводит к истощению запасов катехоламинов, нарушению синаптической передачи и снижению АД. Для резерпина характерны медленно развивающийся умеренный гипотензивный эффект и четко выраженное психоседативное действие. -адреноре- цепторы периферических сосудов, что приводит к расширению артериол, снижению ОПСС и АД. Побочные эффекты: депрессия, усиление суицидального поведения, чувство страха, сонливость, кошмарные сновидения. Кроме того, уменьшается постнагрузка и вторично снижается сердечный выброс. Относительные противопоказания к применению α-адреноблокаторов при АГ • Ортостатическая гипотензия. Лечение α-адреноблокаторами начинают с минимальной дозы, которую больной должен принять перед сном, предварительно от- менив диуретические препараты (во избежание феномена «первой дозы», проявляющегося ортостатической гипотензией). В конечном счете выбор специфического препарата или комбинации препаратов зависит от следующих факторов: - предшествующего опыта применения препарата (класса препаратов) у конкретного пациента; - преимущественной эффективности и безопасности препарата при данном профиле кардиоваскулярного риска; - наличия и характера сопутствующей (некардиальной) патологии, которая может ограничить применение отдельных классов антигипертензивных средств (табл. Кроме того, за счет активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы возможны брадикардия, атриовентрикулярная блокада, повышение кислотообразующей функции желудка, бронхоспазм, заложенность носа. Показания к применению а-адреноблокаторов при АГ • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Основным достоинством препаратов данной группы является их благоприятное влияние на метаболические показатели (в отличие от β-адреноблокаторов и диуретиков). 2.11); - возможности взаимодействия с другими антигипертензивными препаратами и с препаратами, назначенными по поводу дру- гих состояний; - возраста и расы пациента; - особенностей гемодинамики; - стоимости лечения. Критерии выбора монотерапии или комбинации антигипертензивных средств Клинический опыт свидетельствует о том, что монотерапия АГ позволяет достигнуть целевого уровня АД лишь у незначительной части пациентов, в то время как подавляющему числу больных требуется комбинация двух или более антигипертензивных препаратов. Однако это нивелируется их побочными эффектами: ортостатической гипотензией, отеками несердечного генеза, тахикардией, быстро развивающейся толерантностью. Лечение АГ можно начать с монотерапии или с комбинации двух антигипертензивных препаратов в малых дозах. Кроме того, в низких дозах, относительно хорошо переносимых пациентами, гипотензивный эффект α-адреноблокаторов, как правило, недостаточен, а в высоких дозах резко увеличивается количество побочных эффектов. В дальнейшем при необходимости можно увеличивать дозы или количество применяемых лекарственных средств. Такая тактика называется последовательной монотерапией. Ее недостатки заключаются в том, что целевых значений АД на фоне монотерапии удается достигнуть только у 20-30% больных, а частая смена препаратов и доз увеличивает трудоемкость лечения, снижает степень доверия к врачу и приверженность пациентов к лечению, а также неоправданно затягивает время, необходимое для нормализации АД. С монотерапии целесообразно начинать лечение больных АГ I степени с низким или средним кардиоваскулярным риском (схема 2.3). При неэффективности монотерапии переходят к комбинированному лечению. Исходно назначают один препарат в низкой дозе; если он недостаточно эффективен - дозу увеличивают до полной; если неэффективен или плохо переносится - назначают препарат другого класса в низкой, а затем в полной дозе. Комбинация антигипертензивных средств исходно требуется больным с АГ II-III степени или с высоким и очень высоким кар- диоваскулярным риском (см. Лечение может быть начато с «низкодозовой» комбинации, которая вызывает меньше побочных эффектов и осложнений, чем полнодозовая монотерапия. Критерий «положительного ответа» на лечение: снижение АД ≥20 мм рт. При частичной эффективности низкодозовой комбинации доза одного или обоих компонентов может быть увеличена, либо назначен третий препарат в низкой дозе. Для достижения целевого АД некоторым больным может потребоваться назначение трех и более препаратов в полной дозе. Чаще всего в комбинированной терапии нуждаются пациенты с сахарным диабетом, патологией почек и тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Недостатками тактики начальной (инициальной) комбинированной антигипертензивной терапии следует считать: риск необосно- ванного назначения «лишнего» препарата, затруднения при опре- Схема 2.3. Тактика лечения артериальной гипертензии: выбор между монотерапией и комбинированной терапией (Рекомендации ЕОАГ-ЕОК, 2007) делении препарата, являющегося виновником аллергии или плохой переносимости лечения. Преимущества комбинированного лечения: - более быстрое, чем при эффективной монотерапии, достижение целевого АД; - большая эффективность контроля АГ в целом; - лучшая переносимость при менее выраженных побочных эффектах; - сокращение времени и количества попыток, требующихся для подбора эффективной терапии, что способствует повышению уверенности врача и доверия к нему пациента; - возможность назначения фиксированных комбинаций препаратов в одной таблетке, упрощающая лечение и повышающая приверженность пациентов к терапии. Между тем не все антигипертензивные средства можно эффективно и безопасно комбинировать. Г., 2006, с изменениями) Европейскими экспертами в 2007 г. Рациональная комбинация препара- тов должна обладать следующими свойствами: - суммация или потенцирование гипотензивных эффектов составляющих комбинацию препаратов; - компенсация контррегуляторных механизмов, запускающихся при применении каждого из составляющих комбинацию препаратов; - отсутствие побочных эффектов, обусловленных взаимодействием комбинируемых препаратов; - способность эффективно предотвращать субклинические поражения органов-мишеней и снижать риск сердечно-сосудистых осложнений по данным контролируемых исследований. Различные комбинации антигипертензивных препаратов (Чазова И. Также признана целесообразной комбинация тиазидных диуретиков и калийсберегающих средств (триамтерен, амилорид, спиронолактон), изучается рациональность комбинации и АПФ и БАР, блокаторов ренина и тиазидных диуретиков. Эффективность различных комбинаций из большинства классов антигипертензивных средств представлена в табл. Безусловно эффективная комбинация тиазидных диуретиков с β-адреноблокаторами, рекомендованная и успешно использовавшаяся ранее, в настоящее время признана нежелательной из-за усиления негативных метаболических эффектов. Ее не следует применять у пациентов с риском сахарного диабета и метаболическим синдромом. В настоящее время комбинация и АПФ и диуретика - одна из самых широко назначаемых. Ее применение позволяет достичь целевого уровня АД более чем у 80% больных. В этом случае: - происходит потенцирование гипотензивных эффектов препаратов; - и АПФ снижают активность РААС, повышающуюся при длительном назначении диуретиков; - диуретик повышает эффективность и АПФ у больных с нормо- и гипорениновой формами АГ; - и АПФ препятствуют развитию гипокалиемии на фоне диуретиков; - и АПФ не влияют на липидный обмен и снижают гиперурикемию и гипергликемию, возникающую на фоне приема диуретиков. Данная комбинация рекомендуется в первую очередь пациентам с сердечной недостаточностью, гипертрофией левого желудочка, диабетической нефропатией. Она также эффективна у больных с тяжелой АГ, у пожилых пациентов при неэффективности монотерапии и АПФ. По антигипертензивным эффектам к и АПФ близки БАР, поэтому их комбинация с мочегонными средствами обладает практически теми же преимуществами, что и комбинация и АПФ с диуретиками. Совместное применение БАР и диуретика приводит к заметному снижению АД у пациентов, как с высокой, так и с низкой активностью ренина. Комбинация и АПФ БКК (а также БАР БКК) эффективна как при высоко-, так и при низкоренинной формах АГ. Применение этих препаратов позволяет: - потенцировать гипотензивный эффект; - усилить натрийуретический эффект; - повысить эффективность и АПФ у больных с нормо- и гипорениновой формами АГ; - увеличить эффективность дигидропиридиновых БКК за счет подавления и АПФ активности САС; - снизить выраженность отеков голеней на фоне приема БКК (наиболее характерно для дигидропиридиновых БКК); - уменьшить сухой кашель на фоне приема и АПФ; - достичь органопротективного действия (в том числе нефропротективного за счет расширения в почках афферентных артериол под влиянием и АПФ и афферентных и эфферентных артериол под воздействием недигидропиридиновых БКК); - исключить возможность негативного влияния на липидный, углеводный и пуриновый обмен. Комбинация β-адреноблокаторов и БКК (производных дигидропиридина) позволяет: - достичь аддитивности в гипотензивном эффекте; - уменьшить в помощью β-блокаторов активацию САС, развивающуюся на начальном этапе применения дигидропиридиновых БКК; - уменьшить выраженность отеков голеней на фоне приема БКК. Комбинация показана больным АГ с ИБС, а также пациентам с тяжелой формой АГ, рефрактерной к монотерапии. Комбинация БКК и диуретиков не выглядит очевидной, так как допускает усиление неблагоприятных ортостатических реакций и компенсаторное повышение активности ренин-ангиотензиновой системы. В то же время: - заметно потенцируется антигипертензивное действие обоих препаратов; - повышается эффективность лечения изолированной систолической АГ у пожилых пациентов; - усиливается выраженность органопротективных эффектов. По-прежнему весьма часто используют сочетание β-адреноблокаторов и диуретиков. В этом случае: - потенцируются гипотензивные эффекты препаратов; - β-адреноблокаторы препятствуют развитию гипокалиемии на фоне диуретиков; - β-адреноблокаторы предупреждают активацию САС и РААС на фоне назначения мочегонных средств. Данная комбинация не только высокоэффективна, но и низкозатратна. В то же время при одновременном назначении β-адреноблокаторов и диуретиков потенцируется их негативное влияние на углеводный и липидный обмен, снижается потенция. Эту комбинацию не применяют у больных с метаболическим синдромом и высоким риском диабета, а для уменьшения неблагоприятного влияния на обмен липидов и глюкозы используют небольшие дозы мочегонных препаратов (эквивалентные не более 6,25-12,5 мг гидрохлоротиазида). При совместном применении β-адреноблокатора с α-адреноблокаторами неблагоприятного влияния β-адреноблокаторов на липидный и углеводный обмен. Между тем долгосрочные эффекты такой комбинации антигипертензивных средств изучены мало. Современные препараты центрального действия (агонисты имидазолиновых рецепторов) хорошо комбинируются со всеми другими классами гипотензивных средств. Однако при их сочетании с β-адре- ноблокаторами необходимо соблюдать осторожность в связи с риском развития брадикардии. Влияние этой комбинации на долгосрочный прогноз не исследовано. Существуют как низкодозовые, так и полнодозовые комбинированные препараты с фиксированным составом основных гипотензивных средств (табл. К преимуществам фиксированных рациональных комбинаций относятся: - простота назначения и процесса титрования дозы, повышающая приверженность пациентов к лечению; - взаимное повышение антигипертензивного эффекта препаратов, входящих в комбинированную лекарственную форму; - увеличение числа пациентов со стабильным снижением АД за счет разнонаправленности антигипертензивного эффекта входящих в нее компонентов; - уменьшение частоты возникновения побочных эффектов как за счет меньших доз комбинируемых антигипертензивных средств, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; - уменьшение стоимости лечения; - исключение возможности использования нерациональных комбинаций; - наиболее эффективная органопротекция и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений. У фиксированных комбинаций есть два основных недостатка: - фиксированность доз ограничивает возможность варьировать дозами препаратов. Однако это преодолевается за счет выпуска комбинаций, содержащих разные дозы одинаковых компонентов; - определенные трудности в идентификации и соотнесении нежелательных явлений с влиянием того или иного компонента препарата. Менее эффективные комбинации препаратов В настоящее время убедительных данных, свидетельствующих в пользу применения комбинаций β-адреноблокатор и АПФ и β- адреноблокатор БАР, не существует. Считается, что оба препарата действуют однонаправленно - снижают активность РААС, следовательно, потенцирования антигипертензивного действия при их совместном назначении не происходит. Тем не менее есть некоторые особенности действия препаратов, которые могут обусловить синергизм их антигипертензивного эффекта. Так, предполагается, что гиперренинемия, возникающая вследствие ингибирования АПФ, может быть значительно снижена с помощью β-адреноблокаторов, которые подавляют секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом почек. В свою очередь, вазоконстрикция, возникающая при назначении БАБ, может быть заметно уменьшена при применении и АПФ, обладающих вазодилатирующими свойствами. Иногда такая комбинация может быть рекомендована в том случае, когда при низкой активности РААС сохраняется выраженная тахикардия. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью необходимость применения и АПФ в сочетании с β-адреноблокатором не вызывает сомнения, но у больных с АГ эта комбинация не может считаться оптимальной. Состав некоторых комбинированных гипотензивных препаратов Продолжение таблицы 2.13 Окончание табл. 2.13 Окончание таблицы 2.13 Примечание: * - в виде сукцината. Комбинация и АПФ и БАР используется в клинической практике крайне редко, так как считается, что оба препарата действуют на разные уровни одной системы - РААС - и потенцирования антигипер- тензивного действия при их совместном назначении не происходит, так как БАР вызывают полное снижение активности РААС. При этом и АПФ подавляют вызываемое БАР реактивное повышение синтеза АТ-II, а значит ослабляют косвенную стимуляцию ангиотензиновых рецепторов II типа, которая считается одним из важных механизмов антигипертензивного действия БАР Однако именно данная комбинация может оказаться полезной и даже незаменимой при лечении высокорениновых форм АГ и для обеспечения нефропротекции у больных с артериальной гипертензией. Нерациональные комбинации препаратов К нерациональным комбинациям относятся такие сочетания лекарственных препаратов, при применении которых либо не происходит потенцирования антигипертензивного действия, либо усиливаются побочные эффекты. К ним относятся комбинации: β-блокатор БКК фенилалкиламинового ряда, β-адреноблокатор препарат центрального действия, БКК дигидропиридинового ряда α-адреноблокатор. Для обеспечения максимальной эффективности лечения АГ врачу следует соблюдать несколько правил: - целесообразно назначение фиксированной комбинации препаратов (в одной таблетке), что упрощает режим приема и улучша- ет комплайенс пациентов; - необходимо отдавать предпочтение препаратам пролонгированного действия для обеспечения 24-часового эффекта при однократном приеме. Это позволяет добиться устойчивого гипотензивного эффекта и перманентной защиты органов-мишеней, кроме того - повысить приверженность больного к лечению; - эффективность круглосуточного контроля АД можно оценить, измеряя АД перед приемом очередной дозы препарата или при амбулаторном мониторировании; - следует уделять повышенное внимание побочным эффектам препаратов, поскольку они являются наиболее важной причиной отказа от лечения (отсутствие приверженности к лечению); - при неосложненной АГ и у пожилых больных объем терапии наращивается постепенно, до достижения целевого АД; - при высоком кардиоваскулярном риске целевое АД должно быть достигнуто как можно скорее, методом комбинированной терапии с относительно быстрым увеличением дозы наряду с собственно антигипертензивным лечением корригируют устранимые факторы риска (гипергликемия, гиперхолестеринемия и пр.) по общепринятым стандартам; - забота о поддержании высокой приверженности больного к лечению - принципиально важный компонент терапии АГ, она включает: планирование регулярных визитов пациента, медицинское просвещение больного (в том числе школы АГ); разъяснение сути действия препаратов и обсуждение возможных побочных действий; регулярное поощрение по отношению к достигнутым больным изменениям образа жизни; поощрение самоконтроля АД; вовлечение родственников в процесс выполнения медицинских рекомендаций, простой и понятный режим приема препаратов, привязанный к ежедневному распорядку. Критерии эффективности гипотензивной проводимой терапии Результаты проводимой терапии можно разделить на краткосрочные (ближайшие), среднесрочные (промежуточные) и долгосрочные (отдаленные). Ближайшие результаты определяются через несколько недель или месяцев лечения и включают снижение АД до приемлемого уровня, отсутствие побочных эффектов, улучшение лабораторных показателей, адекватное выполнение больным назначений врача, благоприятное влияние на качество жизни. Промежуточные результаты, которые иногда называют суррогатными конечными точками лечения, являются показателем эффективности проводимой гипотензивной и органопротективной терапии. Они включают в себя влияние на состояние функции сердца и почек, гипертрофию левого желудочка, прогрессирование атеросклероза, стенокардии, влияние на состояние углеводного и липидного обмена. Среднесрочные критерии эффективности антигипертензивной терапии (более 6 месяцев от начала лечения) • Достижение целевых значений АД. Отдаленные результаты представляют собой конечные точки лечения и включают в себя такие показатели, как кардиальные, цереброваскулярные и почечные осложнения, поражения аорты и периферических артерий и смертность (от кардиальных и некардиальных причин). • Отсутствие поражения органов-мишеней или обратимая динамика имевшихся осложнений. Долгосрочные критерии эффективности антигипертензивной терапии • Стабильное поддержание АД на целевом уровне. ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ Под гипертоническими кризами (ГКр) обычно понимают состояния с внезапным повышением АД, которые неоднородны по кли- ническим проявлениям и прогнозу и могут представлять угрозу для жизни или здоровья. Краткосрочные критерии эффективности антигипертензивной терапии (1-6 месяцев от начала лечения) • Снижение АДс и/или АДд на 10% и более или достижение целевого уровня АД. • Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней. • Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений. Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и др. Кушаковский (2004) выделяет три типа гипертонических кризов. Данный тип гипертонического криза встречается чаще всего. В патогенезе ГКр выделяют: - сосудистый механизм - повышение общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (ней- рогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол; - кардиальный механизм - увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение ЧСС, объема циркулирующей крови. АД повышается ночью или во время пробуждения, сопровождается возбуждением, сильными головными болями, тахикардией. При отечной форме больной заторможен, тучен, вял, лицо одутловато, диурез резко снижен. АД быстро повышается: систолическое до 230-250 мм рт. Судорожная форма встречается редко, наблюдается при самом тяжелом течении АГ и проявляется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами. Среди гипертонических кризов выделяют экстренные и неотложные состояния. Под экстренными гипертоническими кризами (ГКр I типа) понимают гипертонические состояния, характеризующиеся выраженным повышением АД (180/120 мм рт. ст.), осложненные признаками наступающей или прогрессирующей дисфункции органов-мишеней (нестабильная стенокардия, острая левожелудочковая недостаточность, расслоение аневризмы аорты, эклампсия, инсульт, отек соска зрительного нерва и др.). Начальная цель лечения экстренных гипертонических состояний - снижение среднего АД не более чем на 25% в интервале от нескольких минут до одного часа с помощью парентерально вводимых гипотензивных препаратов. (диастолическое) (возможен переход на пероральные лекарственные формы). Однако даже в том случае, если повышение АД не превышает 180/120 мм рт. Впоследствии, если АД стабильно, его снижают в течение следующих 2-6 часов до 160 мм рт ст. При этом следует избегать чрезмерного снижения АД, которое может вызвать почечную, церебральную или коронарную ишемию. ст., но приводит к появлению или усугублению симптомов поражения органов-мишеней, такое состояние должно рассматриваться как ГКр I типа. • Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или цереброваскулярной катастрофой. Если этот уровень АД хорошо переносится и состояние пациента клинически стабильно, то в течение следующих 24-48 ч можно осуществить дальнейшее постепенное снижение АД до нормального уровня. Для предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней в этом случае требуется немедленное снижение АД в течение первых минут и часов (не обязательно до нормы) с помощью парентеральных препаратов. Исключением из этой рекомендации являются: - пациенты с ишемическим инсультом, для которых клинические исследования не показали пользы срочного антигипертен- зивного лечения; - пациенты с расслоением аорты, у которых систолическое АД следует снижать до уровня Для купирования судорожной формы гипертонического криза дополнительно назначают диазепам (Седуксен, Релиум, Сибазон) в дозе 10-20 мг (2-4 мл 0,5% раствора). Экстренные состояния при гипертонических кризах • Гипертензивная энцефалопатия. Препарат вводят внутривенно медленно до устранения судорог. • АГ с признаками левожелудочковой недостаточности. Также можно назначить сульфат магния 2,5 г внутривенно струйно медленно (10 мл 25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида). В этом случае основную опасность представляет остановка дыхания. Менее опасно внутривенное капельное введение магния сульфата (10 мл 25% раствора в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида). 2.14 Окончание таблицы 2.14 -адренорецепторов сосудов; ** - введение через специальную систему; *** - можно повторить болюсное введение через 5 мин или увеличить инфузию до 300 мкг/мин. При угнетении дыхания необходимо внутривенное введение кальция хлорида. Основные препараты, используемые для купирования гипертонического криза Продолжение табл. Требования, предъявляемые к парентеральному препарату для лечения гипертонических кризов • Короткое время наступления гипотензивного эффекта и его сохранение 3-4 часа после прекращения введения. • Минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток, сократимость миокарда. • Отсутствие противопоказаний к применению у большинства пациентов. Требования, предъявляемые к пероральному препарату для лечения гипертонических кризов • Быстрое (20-30 мин) начало гипотензивного действия при пероральном приеме, продолжающееся 4-6 ч. Для лечения гипертонических кризов врач должен располагать сравнительно небольшим, но полноценным, а главное, хорошо ему известным набором гипотензивных средств (табл. • Дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект. • Возможность применения у большинства пациентов (отсутствие побочных эффектов). После начала гипотензивной терапии желательно врачебное наблюдение в течение не менее 6 ч для своевременного выявления возможных осложнений ГКр (в первую очередь нарушения мозгового кровообращения и инфарктамиокарда) и побочныхэффектов лекарственной терапии (например, ортостатической гипотензии). При развитии ортостатической гипотензии рекомендуют постельный режим с мониторированием АД. Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева: Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" М. Медведев "Основы ультразвукового скрининга в 18-21 неделю беременности" М. Медведев "Основы допплерографии в акушерстве" Автор: М. Медведев "Основы объемной эхографии в акушерстве" Автор: М.

Next

Лекция 2 клиническая фармакология средств лечения артериальной гипертензии

В настоящее время под термином артериальная гипертензия подразумевают синдром. Целью лечения АГ является максимальное снижение общего риска. . В настоящее время основными фармакологическими группами. средств и препарата определяется конкретной клинической ситуацией. Антигипертензивное лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом. Желательно использование препаратов пролонгированного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 ч при однократном приеме. Монотерапия имеет несомненное преимущество перед комбинированной терапией, поскольку дает меньше побочных явлений, связанных с взаимодействием двух или трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему и метаболический профиль. При недостаточном эффекте целесообразно увеличить дозировку лекарственного средства. Монотерапия считается неуспешной, если при постепенном наращивании дозы препарата удовлетворительного эффекта не достигается. В этом случае, а также при плохой переносимости лекарственного средства необходима его замена на препарат другого класса. Комбинированная гипотензивная терапия возможна при неэффективности монотерапии. Оценка эффективности антигипертензивного лечения проводится через 8–12 недель от начала лечения. Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения — 3 месяца, предпочтительнее — 6–12 месяцев. При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца [4]. Использование антигипертензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет применение антигипертензивных препаратов отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций [4]. призвала спонсировать исследования в области антигипертензивной терапии у детей. Эти исследования увеличили количество информации относительно педиатрических дозировок, безопасности и эффективности антигипертензивных средств в детском возрасте. Рекомендуемые педиатрические дозы для антигипертензивных средств приведены в табл. В настоящее время в лечении АГ у детей и подростков имеется опыт использования большого числа антигипертензивных препаратов пяти основных групп: Возможность назначения этих препаратов была показана в рандомизированных, плацебо-контролируемых, клинических исследованиях или в серии клинических испытаний. Некоторые препараты включены в этот перечень на основании сложившегося мнения экспертов [4]. К этой группе лекарств относятся препараты, блокирующие превращение неактивного пептида — ангиотензина I в активное соединение — ангиотензин II. ИАПФ оказывают гипотензивное действие, мало влияя на сердечный выброс, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и скорость клубочковой фильтрации. Препараты этой группы сочетают в себе преимущества в плане эффективности, низкой частоты побочных эффектов, обеспечения высокого качества жизни с доказанным кардио-, васкуло- и ренопротективным действием, а также, что особенно важно, снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличения продолжительности жизни больных при длительном применении. ИАПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, мочевой кислоты, уровня глюкозы в крови и инсулинорезистентности (последние показатели, по некоторым данным, могут даже улучшаться) [15]. В соответствии с последними рекомендациями ИАПФ могут быть назначены больным АГ в качестве монотерапии как препараты первого выбора. Особые показания: сахарный диабет, метаболический синдром, нарушение функции почек, протеинурия [4]. ИАПФ показаны больным с АГ в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами за исключением гипертензии, развившейся вследствие одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки (абсолютное противопоказание) и двустороннего стеноза почечных артерий. К противопоказаниям также относят беременность, гиперкалиемию, ангионевротический отек. Нейтропения (агранулоцитоз) может развиться при применении высоких доз ИАПФ больными с коллагенозами и нарушенной почечной функцией через 3–6 месяцев с начала лечения. Обычно количество лейкоцитов восстанавливается в течение трех месяцев после отмены лекарства. Ангионевротический отек (внезапное нарушение глотания, дыхания, одутловатость лица, губ, рук, охриплость) — особенно при приеме начальной дозы — требует назначения другого препарата. Изменение биохимических показателей (увеличение уровней мочевины, креатинина, калия плазмы и уменьшение натрия) происходит преимущественно у больных с нарушенной функцией почек. Кашель (непродуктивный, персистирующий) возникает в течение первой недели, приступообразно, доводя до рвоты. Проходит через несколько дней после отмены препарата. Рекомендуется контроль калия, функции почек, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 недель лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 недель лечения Имеется опыт использования следующих препаратов: каптроприл, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл. БРА — новый класс антигипертензивных препаратов с доказанным антигипертензивным эффектом и органопротективными свойствами. В отличие от ИАПФ БРА не вызывают кашель, в остальном основные побочные эффекты и противопоказания, особые показания и особые замечания совпадают с таковыми для ИАПФ. Имеется опыт использования следующих препаратов: лозартан, ирбесартан, кандесартан [4]. Ранее считалось, что бета-АБ наряду с тиазидными диуретиками являются основными лекарственными средствами для лечения АГ у детей и подростков. В настоящее время, в связи с появлением новых антигипертензивных препаратов других групп, их применение у детей и подростков ограничено [4]. Основные побочные эффекты: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, бронхоспастические реакции, гипергликемия, мышечная слабость, нарушение потенции у юношей. Особые показания: гиперкинетический тип кровообращения, тахиаритмии, гиперсимпатикотония. При приеме внутрь бета-адреноблокаторы снижают АД в течение нескольких часов, стабильный же гипотензивный эффект наступает только через 2–3 недели. Одно из привлекательных свойств бета-АБ — постоянство их гипотензивного эффекта, который мало зависит от физической активности, положения тела, температуры и может поддерживаться при приеме достаточных доз препаратов в течение длительного времени. Особые замечания: контроль уровня глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 недели от начала лечения, регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса. Имеется опыт использования следующих препаратов: пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол/гидрохлортиазид. АК (дигидропиридиновые) блокируют поступление ионов кальция в клетку, снижают превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу, уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое напряжение, снижая его сократимость. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии — к системной артериолярной дилятации, снижению периферического сопротивления, САД и ДАД (гипотензивное действие) [15]. В одну группу входят производные папаверина (верапамил, тиапамил); в другую, более многочисленную, — производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, нимодипин, амлодипин и т. Дилтиазем принадлежит к производным бензотиазепина. В настоящее время известно, что при лечении АГ у детей и подростков использовались пролонгированные АК, производные дигидропиридина. Имеются данные об их эффективности в основном у детей старше 6 лет [4]. Основные побочные эффекты: тахикардия, покраснение лица, чувство жара, отеки голеней и стоп, желудочно-кишечные расстройства, мышечная слабость, лабильность настроения. Противопоказания: беременность, выраженный стеноз устья аорты. Особые показания: систолическая АГ, метаболический синдром, гипертрофия левого желудочка. Особые замечания: рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса, наблюдение за возможным учащением ЧСС и состоянием периферического кровообращения. При появлении отеков голеней необходимо уменьшить дозу препарата. Часто отеки проходят без изменения терапии при ограничении физической активности больного. Имеется опыт использования следующих препаратов: амлодипин, фелодипин, нифедипин замедленного высвобождения. Несмотря на полувековую историю клинического применения и появление многочисленных новых классов антигипертензивных средств, диуретики сохраняют свои позиции в иерархии современных средств для длительного лечения АГ. Однако рандомизированных, клинических исследований этих препаратов у детей и подростков не проводилось. Диуретики — это лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды. Диурез регулируется как внутри-, так и внепочечными механизмами мочеотделения. В зависимости от точки приложения и механизма действия диуретики делятся на петлевые, тиазидные и калийсберегающие. В педиатрии в качестве антигипертензивных препаратов назначают ТД в низких дозах. Основные побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая гипотония. Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения [4]. Многочисленными исследованиями показано, что применение малых доз диуретиков так же эффективно, как и больших. В то же время побочные эффекты — такие как гипокалиемия, гиперлипидемия и аритмии, существенно уменьшаются, а нередко и не выявляются. Однако следует подчеркнуть, что при применении малых доз стойкий гипотензивный эффект наступает медленнее — через 4 недели [15]. Имеется опыт использования следующих препаратов: гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид с контролируемым высвобождением. Комбинированная терапия При неэффективности монотерапии переходят ко второй ступени лечения артериальной гипертонии, при которой используются комбинации двух гипотензивных средств с различным механизмом действия, желательно в малых дозах. Выбор препаратов второй ступени делают на основании их индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных эффектов. Наиболее удачны сочетания ИАПФ с диуретиком, блокатора рецепторов ангиотензина с диуретиком, ИАПФ с АК, АК с диуретиком, бета-АБ с диуретиком. Лечение гипертонического криза Клиническая картина гипертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, подъемом САД 95 мм рт. Возможны головокружение, нарушение зрения, тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха. Подъемы АД, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства. Основная цель купирования гипертонического криза — контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Для купирования гипертонического криза необходимо создание максимально спокойной обстановки, применение антигипертензивных препаратов, седативная терапия. Гипотензивные средства для приема внутрь успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях, когда необходимо умеренно быстрое, но не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях и чаще при неосложненном гипертоническом кризе. Нифедипин под язык применяют при гипертонических кризах, требующих постепенной нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 10 мин после приема. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, — 4–5 часов. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием. Каптоприл также используют для купирования гипертонического криза. Действие начинается через 15 мин и продолжается 4–6 часов. Целью применения бета-АБ при гипертоническом кризе является устранение избыточной симпатикотонии. Эти препараты применяются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, используется в/в инфузия эсмолола. Предпочтение следует отдавать селективным бета1-АБ. Эсмолол — селективный бета1-АБ ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Антигипертензивный эффект препарата связан с отрицательными хроно- и инотропным действиями, снижением сердечного выброса и общего периферического сопротивления. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500–600 мкг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/кг/мин каждые 5–10 мин, до максимальной 200 мкг/кг/мин. Период полураспада препарата равен 9 мин, в течение 20 мин эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24–48 ч. Побочное действие: гипотония, брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких [4]. Быстрое повышение диастолического давления создает реальную угрозу развития энцефалопатии. В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие вазодилятаторы — нитропруссид натрия, гидралазин, диуретики — фуросемид. Нитропруссид натрия обычно вводят больным в условиях палат интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как небольшая передозировка препарата может вызвать коллапс. Нитропруссид натрия — артериальный и венозный вазодилятатор прямого действия. Используется практически при всех формах гипертонических кризов. Он снижает АД быстро, его дозы в процессе инфузии легко подбирать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения. Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5-процентного раствора глюкозы начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна скорость введения 1–3 мкг/кг/мин, максимальная — 8 мкг/кг/мин. Гипотензивный эффект при лечении нитропруссидом натрия более выражен у принимающих другие гипотензивные средства. Диазоксид, гидралазин, хлорпромазин (Аминазин) и триметафен в настоящее время используются при гипертонических кризах достаточно редко. Наблюдение за больным в ходе инфузии требует особой тщательности, поскольку возможно резкое падение АД.

Next

Лекция 2 клиническая фармакология средств лечения артериальной гипертензии

Проблема артериальной гипертензии АГ в нашей стране привлекает. или после приема седативных растительных средств. Целью лечения АГ у детей и подростков является не только. Возможности блокады рецепторов ангиотензина II // Ж. Клиническая фармакология и терапия. Микроскопически гипертрофия кардиомиоцитов сочетается с огрубением аргирофильного каркаса и появлением в строме коллагеновых волокон. Старые изменения проявляются эластофиброзом, склерозом, гиалинозом стенки. Артериолонефросклероз лежит в основе развивающейся при Г. АД стойко и значительно повышено, снижается только при использовании комбинаций антигипертензивных средств. Показано, что в основе последней, лежит гипотония артерий и вен мозга (так называемый ангиогипотонический церебральный криз), приводящая к перерастяжению внутричерепных вен и отеку мозга. Наиболее часто отмечаются непсихотические расстройства из круга астенических, невротических и аффективных изменений. характерным является развитие деменции так называемого псевдопаралитического типа, проявляющихся эйфорией, отсутствием к своему состоянию критики, расторможенностью. Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) назначают при отсутствии нарушений предсердно-желудочковой проводимости, брадикардии, обструктивных заболеваний бронхов и облитерирующих поражений артерий конечностей. от так называемых симптоматических, или вторичных, артериальных гипертензий. По мере развития дистрофических изменений кардиомиоцитов тонус миокарда снижается и левый желудочек дилатируется в поперечном направлении. Почки уменьшаются в размерах, поверхность их мелкозернистая (первично-сморщенные, или артериолосклеротические, почки). Ill стадия Фаза А — артериолосклеротическая компенсированная. трудно распознается из-за частого ее сочетания с атеросклерозом коронарных артерий. б., многообразны, и их трудно отграничить от расстройств при других сосудистых заболеваниях, в частности при церебральном атеросклерозе. встречается так называемый псевдотуморозный тип деменции, при котором наблюдаются симптомы оглушенности, снижение двигательной и речевой активности, трудность осмысления происходящего. Выбор b-адреноблокатора осуществляют с учетом сопутствующих заболеваний и патологических состояний. в развитых странах высока, причем она выше у жителей крупных городов, чем среди сельского населения. Гипертрофия левого желудочка сердца остается наиболее ярким анатомическим признаком Г. Вначале отмечается концентрическая гипертрофия миокарда, при которой полость левого желудочка увеличена только в продольном направлении. Поражение артериол почек приводит к развитию артериолонефросклероза — гиалинозу и атрофии клубочков, разрастанию соединительной ткани на месте запустевающих нефронов. Калибр артерий становится неравномерным, нередко они имеют вид «серебряной проволоки». Основанная на теоретических предпосылках рекомендация применять эти препараты только при гиперкинетическом типе кровообращения (как и диуретики — только при задержке в организме воды), не получила подтверждения в клинической практике. увеличивается, и у лиц старше 40 лет достигает в этих странах 20-25% при относительно равномерном распределении среди мужчин и женщин (по некоторым данным, у женщин Г. и особенности личности), а также некоторые воздействия внешней среды, предрасполагающие к развитию Г. б., частота этого заболевания выше, чем среди населения в целом. установлено также, что проницаемость клеточных мембран для электролитов у больных Г. изменена, причем это носит наследственный характер. Имеют значение и особенности функций эндокринной системы. б., впервые возникающей у женщин в период климакса. Устойчивое повышение АД создает нагрузку на левый желудочек сердца, что приводит к его гипертрофии, а также на механизмы регуляции регионарной, прежде всего церебральной, гемодинамики, перенапряжение которых становится причиной характерных для Г. В первом периоде единственным анатомическим признаком Г. является умеренная гипертрофия левого желудочка сердца. Выявляемая иногда неравномерность калибра артериол в этом периоде не имеет специфических черт. Вес сердца при этом может достигать 900 г, а толщина стенки левого желудочка у его основания — 3 см. включает хронические гипоксические изменения нервной ткани и острые расстройства мозгового кровообращения, причем геморрагические инсульты при Г. В зоне кровоизлияния ткань мозга разрушается, на этом месте со временем образуется киста. Нередко имеются признаки сопутствующего атеросклероза. Ангиопатия сетчатки резко выражена (артерии сужены, извиты, вены значительно расширены); отмечается симптом перекреста II-III степени (умеренное или значительное растяжение вены дистальнее и проксимальнее области перекреста с артерией и резкое сужение в месте перекрещивания с ней). может осложняться почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, цереброваскулярной недостаточностью. Предпочтительно начинать лечение с применения b-адреноблокаторов, которые нередко пригодны для монотерапии, особенно при лабильной гипертензии. Пока неясно, почему воздействие этих факторов в одних случаях приводит к развитию Г. Предполагают, что имеют значение определенные врожденные и приобретенные особенности организма (в т.ч. Отмечено, например, что среди родственников больных, страдающих Г. нередко сопряжено с периодами гормональных перестроек, что особенно проявляется при Г. с возрастом находится в какой-то связи с возрастными изменениями гормонального статуса, хотя повышению АД в пожилом возрасте могут способствовать и другие причины, особенно развивающийся атеросклероз сосудов мозга и почек, снижение депрессорной функции барорецепторов аорты и синокаротидной зоны. В стабилизации артериальной гипертензии может иметь значение и повышение прессорной активности гипоталамических структур под влиянием ишемии, связанной с вазоконстрикцией и ангиопатией сосудов головного мозга (цереброишемическая гипертензия). Нарушение кровоснабжения органов (мозга, сердца, почек) приводит к развитию в них склероза и их функциональной недостаточности, что видоизменяет клиническую картину Г. б.: период функциональных нарушений, период патологических изменений в сосудах и период органных поражений. Они нередко обнаруживаются в области серых бугров и внутренней капсулы, где сосудистые изменения наиболее выражены. выявляются изменения сетчатки глаз и ее сосудов, обозначаемые как гипертоническая ретинопатия. В ряде случаев удается обнаружить ретростернальную пульсацию, связанную с удлинением восходящего отдела грудной аорты. способствует развитию инфаркта миокарда, ишемического и геморрагического инсультов, субарахноидальных кровоизлияний, расслаивающей аневризмы аорты. По терапевтическому эффекту и вероятности нежелательных действий антигипертензивные средства неравнозначны. В пользу этого представления свидетельствует большая распространенность Г. среди лиц, занятых трудом, требующим длительного и сильного психоэмоционального напряжения, а также среди населения крупных городов с присущим им ускоренным темпом жизни и обилием психических раздражителей. нельзя отнести к чисто наследственным заболеваниям, наследственное предрасположение к ее возникновению существует. даже у глубоких стариков АД в большинстве случаев нормально, а нередко и понижено. Стабильность и выраженность артериальной гипертензий при Г. Гуморальные факторы приобретают наибольшее значение в патогенезе Г. Возрастают активность ренина и образование ангиотензина, секреция альдостерона ведущая к задержке натрия в стенках артериол, и нередко включаются новые звенья патогенеза гипертензии, связанные с дисбалансом прессорных и депрессорных гуморальных влияний на сосудистый тонус. Принято выделять три периода в развитии морфологических изменений при Г. Систолический шум может определяться и над аортой, что связано с ее расширением, которое удается выявить перкуторно и рентгенологически. могут быть также нарушения зрения, связанные с развитием ангио- и нейроретинопатии. Если данные специального обследования больных с перечисленными признаками не выявляют заболевания, лежащего в основе симптоматической артериальной гипертензий, диагноз Г. Нередко целесообразно добиваться снижения систолического АД на 20-25% от его уровня до лечения. б., является острое или длительное эмоциональное перенапряжение. носят характер гипотез, поэтому мнение экспертов комитета ВОЗ о принадлежности Г. к заболеваниям неустановленной этиологии остается обоснованным. Если активность ренина низкая, в повышении АД существенную роль играет увеличение массы циркулирующей крови (гиперволемическая гипертензия), хотя и в этих случаях важное патогенетическое значение имеет патологическое повышение общего периферического сопротивления кровотоку. кининовой системы почек и крови, активности ангиотензиназы (фермента, инактивирующего ангиотензин) и почечных простагландинов. Функциональное (вазоконстрикция), а в дальнейшем и органическое (артериологиалиноз) сужение почечных артериол вызывает ишемию почек, что приводит к постоянному участию почечных факторов регуляции кровяного давления в повышении АД. Признаки гипертрофии миокарда становятся более выраженными и сочетаются с признаками его дилатации. Иногда над верхушкой сердца выслушивается систолический шум относительной недостаточности митрального клапана, обусловленной дилатацией левого желудочка или уменьшением тонуса. Однако сложные методы диагностики многих симптоматических гипертензий не могут использоваться в поликлинике в каждом случае повышенного АД. протекающих с клиникой симпатоадреналового возбуждения; 6) указания на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение артериальной гипертензий в период беременности; 7) наличие в период обнаружения артериальной гипертензий даже незначительной протеинурии или изменений в осадке мочи. Медикаментозная терапия антигипертензивными средствами начиная со II стадии Г. При этом к полной нормализации АД не следует стремиться в случаях стабильной артериальной гипертензий, когда некоторый ее уровень необходим для обеспечения должного кровотока через измененные сосуды органов (снижение АД ухудшает состояние больных), ни в тех случаях, когда нормализация АД достигается лишь комбинацией медикаментов в их максимальных дозах с опасностью осложнений самой фармакотерапии. Ланг и др.) и широко распространенным за рубежом представлениям, основным фактором, обусловливающим развитие Г. Возможны различные варианты взаимодействия гуморальных факторов в патогенезе Г. При повышении активности ренина в плазме крови преобладает вазоконстрикторная гипертензия. Такого рода головная боль, характерная для больных Г. Гипертонические кризы учащаются и протекают более тяжело. и симптоматических артериальных гипертензий требует максимально точной дифференциальной диагностики этих состояний. ставят при отсутствии четких симптомов какого-либо заболевания, которое могло бы послужить причиной симптоматической артериальной гипертензий. Другие психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты) при необходимости назначает психоневролог. ведущим является нарушение высшей нервной деятельности, первоначально возникающее под влиянием внешних раздражителей и в дальнейшем приводящее к стойкому возбуждению вегетативных прессорных центров, что и вызывает повышение АД. В этот период происходит перенастройка барорецепторов синокаротидной зоны и дуги аорты на более высокий уровень стабилизации АД, что, по мнению П. Анохина, обеспечивает оптимум его регуляции в новых гемодинамических условиях. в стенках артериол, что делает их особенно чувствительными к прессорным воздействиям. Позже у большинства больных появляются жалобы вначале на периодическую, затем частую головную боль, обычно утреннюю, типа «тяжелой головы», затылочной локализации, усиливающуюся в горизонтальном положении больного, уменьшающуюся после ходьбы, приема чая или кофе. На глазном дне нередко выявляют извитость артерий и симптом перекреста I степени (сужение вены в месте ее перекрещивания с артерией). Фаза Б — стабильная гипертензия: значительное и стойкое повышение АД, которое не снижается без медикаментозной терапии. при наличии сморщивания почек дифференциальный диагноз с нефрогенной симптоматической артериальной гипертензией труден, иногда практически невозможен. Неотложная помощь необходима при гипертонических кризах, выбор средств их купирования зависит от клинико-патогенетического варианта криза. комплексное, включающее применение медикаментов, нелекарственных методов лечения, организацию быта и трудовой деятельности больных, обеспечивающую здоровый образ жизни, уменьшение стрессовых воздействий на больного. При сопутствующем ожирении используют низкокалорийные диеты, чтобы добиться нормализации веса больного. Больным с проявлениями эмоциональной гиперреактивности показаны валериана, пустырник, корвалол или транквилизаторы группы бензодиазепина (элениум, седуксен, нозепам, феназепам и др.) в индивидуально подобранных дозах. формируется гиперкинетический тип кровообращения, характеризующийся повышением сердечного выброса при малом увеличении общего периферического сопротивления сосудов. утолщение стенок аорты и сонных артерий, уменьшение их эластичности приводят к уменьшению чувствительности барорецепторов и, следовательно, к снижению депрессорных реакций на повышение АД, что наряду с участием гуморальных прессорных факторов способствует развитию перманентной гипертонии артериол с устойчивым повышением периферического сопротивления кровотоку. на тонус артерий и артериол, а также на функцию миокарда опосредуется через симпатоадреналовую систему и реализуется возбуждением адренорецепторов сердца и сосудов. Потеря натрия стимулирует секрецию надпочечниками альдостерона — гормона, способствующего задержке натрия в тканях, в т.ч. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра, более чем у 35% мужчин в возрасте 50-59 лет повышение АД было впервые обнаружено при массовом обследовании. в жалобах больных находят отражение острые гемодинамические расстройства в связи с появлением гипертонических кризов, а в периоде органных поражений преобладающими могут стать жалобы, связанные с формированием осложнений Г. — дисциркуляторной энцефалопатии, ангиоретинопатии с расстройствами зрения, почечной недостаточности и т.д. С учетом этого предлагаются различные клинические классификации Г. с выделением ее стадий, основанные на динамике как нескольких или даже одного признака — повышенного АД (например, выделение стадий лабильной и стабильной гипертензии), так и совокупности клинических проявлений, соотносимых с возникновением и прогрессированием осложнений. б., принятой Комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г., выделяются следующие три стадии: I - функциональные изменения, II -начальные органические изменения, III - выраженные органические изменения в органах, прежде всего в почках. на три стадии было предложено ранее в классификациях, разработанных советскими исследователями, в т.ч. Признаки начальной гипертрофии левого желудочка сердца обнаруживаются только специальными методами исследования (эхокардиографически, рентгенологически). Гипертрофия левого желудочка сердца легко определяется по усилению верхушечного толчка, смещению левой границы кнаружи, по данным ЭКГ. назначают диету со сниженным содержанием натрия (не более 4 г поваренной соли в сутки). широко применяют нелекарственные методы лечения: рациональную психотерапию, релаксационную терапию, аутотренинг, физические упражнения (при этом следует избегать статических нагрузок и большого объема физической работы). в патогенез включаются изменения со стороны гуморальных прессорных и депрессорных систем. б усиливается выработка юкстагломерулярным аппаратом почек фермента ренина, который взаимодействует с одной из фракций a-глобулинов крови и превращает ее в ангиотензин, обладающий выраженным прессорным действием Возникающее в связи с повышением АД увеличение почечного кровотока ведет к возрастанию мочеотделения и экскреции ионов натрия. характеризуется стадийностью в развитии артериальной гипертензии и симптомов регионарных расстройств кровообращения. Мясникова, принятой на Всесоюзной конференции терапевтов в 1951 г. Иногда в этой стадии выявляют сужение мелких артерий и расширение вен глазного дна. Фаза А — лабильная гипертензия: АД постоянно повышено, но уровень его неустойчив, оно может нормализоваться под влиянием щадящего режима. Развитие соединительной ткани на месте погибших мышечных волокон приводит к мелкоочаговому или диффузному миокардиофиброзу. Поражение крупных и средних артерий представлено в основном их атеросклерозом. Присоединяются признаки артериолосклероза почек (снижение концентрационной функции, уменьшение почечного кровотока, малая протеинурия и гематурия), кардиосклероза (приглушенность тонов сердца, выраженная его дилатация), склероза мозговых сосудов (снижение памяти, концентрации внимания, слабодушие и др.), но трудоспособность некоторых больных хотя бы частично сохранена. Они характеризуются сочетанием типичных для сосудистого поражения мозга жалоб (головокружение, шум в голове, расстройства сна) с общими астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, раздражительности, аффективной неустойчивости, непереносимости жары и др. выявляются признаки некоторого снижения уровня интеллектуальной деятельности, легкие расстройства памяти в виде неточной датировки событий, слабости запоминания, снижения темпа психической деятельности и др. чаще встречается остро развивающийся амнестический тип деменции с выраженным нарушением памяти типа фиксационной амнезии, грубым нарушением ориентировки и замещающими конфабуляциями. Лечение начинают с дозы 20 мг 2-3 раза в день, постепенно повышая ее при необходимости (под контролем динамики частоты пульса), но в амбулаторных условиях не более чем до 200 мг в сутки, если в стационаре не была предварительно подобрана более высокая доза. Третий период характеризуется морфологическими изменениями в органах, обусловленными нарушениями их кровоснабжения в связи с распространенным артерио- и артериолосклерозом и функциональными ангиодистониями, в т.ч. Фаза Б — артериолосклеротическая декомпенсированная, в том числе за счет осложнений. В клинической практике признаки поражения почек обнаруживаются обычно в III стадии и служат критерием диагностики скорее этой стадии, чем формы Г. Наряду с этим у некоторых больных возможны заметные личностные изменения — появление склонности к самонаблюдению и фиксации даже незначительных изменений самочувствия, повышенной готовности к тревожным реакциям и фобическим симптомам. Хотя эти расстройства обнаруживают сходство с начальными симптомами развивающейся деменции, при благоприятном течении Г. возможна их длительная стабилизация и даже некоторая компенсация Психотические расстройства чаще отмечаются при сочетании Г. с атеросклерозом сосудов головного мозга и другой его патологией. протекают более тяжело, с явлениями спутанности, аффектом страха и психомоторным возбуждением. приводят к формированию стойкого обеднения психической деятельности, развитию деменции, которая по своим основным типам соответствует деменции при церебральном атеросклерозе. Полный антигипертензивный эффект обычно наблюдается не ранее чем через три недели после начала лечения. выделяют три стадии, каждая из которых подразделяется на две фазы. Фаза А — латентная: АД обычно нормальное и повышается лишь в момент эмоционального напряжения, под действием холода, боли и некоторых других внешних раздражителей. АД повышается периодически, главным образом под влиянием внешних раздражителей, и возвращается к нормальному уровню без лечения; гипертонические кризы наблюдаются редко. Характеризуется тяжелыми нарушениями функции внутренних органов, что делает больных полностью нетрудоспособными (почечная или сердечная недостаточность; тяжелая цереброваскулярная недостаточность, часто с очаговыми неврологическими нарушениями вследствие тромбозов или геморрагий; гипертоническая антио- и нейроретинопатия). Их возникновение часто связано с нарушением долгового кровообращения. Они могут сопровождаться очаговыми корковыми нарушениями (афатическими, апрактическими и др.). Применение пиндолола (вискен), обладающего так называемым внутренним адреномиметическим действием, допустимо при наличии у больного брадикардии. Следует иметь в виду, что возникновение инфаркта миокарда или ишемического инсульта само по себе не является основанием для диагноза III стадии Г. Дозу препарата подбирают в пределах от 5 мг до 15 мг 2 раза в день, если нет признаков непереносимости (возможны тахикардия, возбуждение). б.; эти заболевания значительно чаще бывают проявлением атеросклероза (а не артериолосклероза) и могут развиться в любой стадии, а также при отсутствии Г. В III стадии АД может быть несколько ниже, чем во II, вследствие снижения пропульсивной функции сердца («обезглавленная гипертензия») или нарушений мозгового кровообращения. артериальной гипертензии со злокачественным течением. Для этой формы характерно быстрое прогрессирование, причем АД с самого начала заболевания стойко держится на высоких цифрах и часто имеет тенденцию к дальнейшему повышению; очень рано развиваются органические изменения, свойственные конечным стадиям Г. Заболевание при отсутствии активного лечения заканчивается смертью больных через 1-2 года после появления первых симптомов. поражаются сосуды всех областей, в клинической симптоматике обычно преобладают признаки преимущественного поражения головного мозга, сердца или почек, что позволило Е. Кардиоселективный b-адреноблокатор талинолол (карданум) можно с осторожностью попытаться применить при сочетании Г. с обструктивными заболеваниями бронхов и облитерирующими поражениями сосудов конечностей. многие годы относили тиазидные мочегонные средства. Максимум их антигипертензивного действия достигается на 3-4-й день после приема первой дозы. Для обеих фаз III стадии характерны тяжелые изменения сосудов и нервных структур глазного дна. и ее продолжительности выделяют четыре варианта течения: быстро прогрессирующий (злокачественный), медленно прогрессирующий; непрогрессирующий и вариант обратного развития. Лечение может значительно затормозить развитие заболевания и даже, по данным ряда авторов, привести к переходу его течения в медленно прогрессирующее. Начальная доза — по 50 мг 2-3 раза в день, максимальная суточная доза — 300 мг. Чаще всего применяют гипотиазид (дихлотиазид) в начальной дозе 12,5-25 мг один раз в день. Могут наблюдаться массивные кровоизлияния в сетчатку, очаги плазморрагий или дистрофических изменений сетчатки. по стадиям, и особенно по фазам, в известной мере условна, т.к. Если снижение АД не достигнуто, через 4 дня суточную дозу увеличивают до 25—50 мг (в два приема). Некоторые артерии имеют вид «медной проволоки», что обусловлено выраженным гиалинозом их стенок. В более высоких суточных дозах гипотиазид не обеспечивает дополнительного антигипертензивного действия и часто вызывает побочные реакции. Комбинация небольшой дозы тиазидного диуретика с b-адреноблокатором, если монотерапия последним недостаточна, может в ряде случаев обеспечить желаемый эффект. Циклометиазид назначают в начальной дозе 0,25 мг 1-2 раза в день, максимальная доза до 1 мг в день. В процессе лечения диуретиками их антигипертензивный эффект может сохраняться годами, а собственно мочегонное действие прекращается через одну-две недели вследствие приспособительного напряжения системы регуляции водно-солевого обмена. Длительное применение этих препаратов может привести к гипокалиемии, что требует назначения диеты, богатой калием, и препаратов калия (панангин, троммкардин по 1-2 таблетки 3 раза в день; 10% раствор калия хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды). Избыточной экскреции калия препятствует диуретик триамтерен и содержащий его в комбинации с гипотиазидом препарат триампур, назначаемый по 1-2 таблетки в сутки. При неэффективности монотерапии b-адреноблокатором (или его комбинации с диуретиком) назначают собственно антигипертензивные средства из группы преимущественно центрального действия (резерпин, клофелин, метилдофа). Применение верошпирона, способного задерживать в организме калий, имеет преимущество при наличии у больного Г. Их испытывают для монотерапии, а в случае ее недостаточности комбинируют с тиазидным диуретиком или вазодилататорами с разным механизмом действия (апрессин, коринфар, каптоприл и др.) либо используют готовые комбинированные препараты (например, адельфан). Лишь при неэффективности таких комбинаций применяют октадин (гуанетидина сульфат, исмелин), лечение которым затруднено в связи с побочными действиями. Резерпин по 0,25 мг или раунатин по 2 мг после проверки их переносимости больным (возможны вазомоторный ринит, диарея) назначают вначале по 1-2 таблетки 4 раза в день (но не более 8 таблеток в сутки, т.к. антигипертензивное действие от применения больших доз не возрастает); через 7-10 дней после достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей необходимый уровень АД (обычно до 4—2 таблеток в сутки). При использовании метилдофа (допегит) его дозу от начальной (125-250 мг) до поддерживающей (250-1000 мг в сутки) увеличивают медленно под контролем изменений АД в ортостатической пробе. Антигипертензивный эффект препарата достигает максимума через 2-3 ч и сохраняется около 8 ч, но при длительном лечении достаточно принимать препарат 2 раза в сутки. Метилдофа нередко оказывает седативное действие, иногда избыточное (заторможенность); в ряде случаев отмечается идиосинкразия (покраснение лица, чувство жара). В ходе лечения необходимо ежемесячно определять число лейкоцитов в крови, т.к. метилдофа может вызывать лейкоцитопению и агранулоцитоз. Препарат противопоказан при заболеваниях печени и беременности. Из лекарственных средств центрального действия наиболее эффективен клофелин, но его использование предпочтительно в виде коротких курсов (1-3 дня) или разовыми назначениями, когда необходимо добиться быстрого снижения АД. Действие клофелина проявляется примерно через час после приема внутрь или через 10-15 мин после рассасывания таблетки под языком и сохраняется 6-8 ч. применение клофелина нежелательно не только из-за присущих ему побочных действий (сонливость, заторможенность, снижение скорости психомоторной реакции), но и в связи с часто наблюдаемым снижением эффекта, требующим повышения дозы, а также из-за тяжелых гипертензивных кризов, возникающих при внезапной отмене препарата, которую не всегда можно предвидеть. ганглиоблокаторы используют только в практике неотложной терапии (для купирования гипертензивных кризов), т.к. Суточные дозы клофелина могут варьировать в широких пределах (от 3 до 10 таблеток по 0,075 мг). В подобных случаях необходимо ввести внутримышечно 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина; при необходимости через 30-60 мин введение повторяют. длительное их применение сопряжено с многочисленными побочными действиями. Одновременно назначают анаприлин (пропранолол) внутрь по 40 мг 4 раза в сутки. Каптоприл, или капотен (ингибитор превращения ангиотензина I в ангиотензин II), назначают при неэффективности других антигипертензивных средств или их комбинаций. Он особенно эффективен при высокорениновых формах Г. Предсказать эффективность длительного лечения каптоприлом помогает фармакологическая проба: больному предлагают принять натощак 25 мг каптоприла, после чего каждые 15 мин на протяжении 2 ч измеряют у него АД. Пробу считают положительной, если хотя бы при одном из измерений диастолическое АД оказалось ниже исходного на 20% или более. Лечение начинают с приема каптоприла по 25 г 3 раза в день, при необходимости суточную дозу увеличивают на 25 мг каждые 2—3 дня. Лечение каптоприлом в суточной дозе более 150 мг часто сопровождается побочными действиями, из которых наиболее серьезны снижение сопротивляемости к бактериальным заболеваниям (в подобных случаях препарат отменяют) и задержка в организме калия, требующая применения диуретиков, способствующих выведению калия. Вазодилататоры практически не применяют для монотерапии из-за недостаточной выраженности либо продолжительности антигипертензивного эффекта. Исключение представляет a-адреноблокатор празозин, иногда применяемый изолированно, однако без комбинации с другими средствами устойчивый эффект достигается редко. В некоторых случаях (чаще при лабильной гипертензии) может быть достаточным прием 10-20 мг коринфара (фенигидина) 3-4 раза в сутки. Если больной не получает диуретики, под влиянием коринфара могут появиться отеки. Коринфар относится к средствам быстрого действия (снижение АД наступает через 20-60 мин после приема внутрь или через 10-15 мин после рассасывания таблетки под языком). Поэтому его можно использовать как средство неотложной терапии при гипертензивных реакциях, в т.ч. Вызываемая коринфаром тахикардия легко устраняется пропранололом, с которым коринфар можно комбинировать для постоянной антигипертензивной терапии. Другие вазодилататоры применяются в основном в комбинации с антигипертензивными средствами центрального действия. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения, М., 1975; 3. Вырабатывая комбинированную антигипертензивную терапию, следует использовать сочетание средств, влияющих на разные звенья патогенеза артериальной гипертензии (например, комбинации средства центрального действия или b-адреноблокатора с диуретиком и вазодилататором). Фармакологическая промышленность многих стран выпускает готовые комбинированные формы антигипертензивных средств, например резерпина и дигидралазина (адельфан), в т.ч. В I и II стадиях применяются утренняя гимнастика (зарядка), лечебная гимнастика, дозированная ходьба, терренкур (восхождение по гористой местности), плавание, туризм, гребля, подвижные игры (волейбол, бадминтон, городки), лыжные прогулки. в сочетании их с гипотиазидом (адельфан-эзидрекс) и дополнительно с хлоридом калия (трирезид), резерпина, бринальдиксаидигидроэргокристина (кристепин). Основной является лечебная гимнастика, которая проводится ежедневно в течение 20—30 мин. являются дыхательные, упражнения на расслабление различных мышечных групп, на тренировку вестибулярного аппарата и на координацию. Если комбинации антигипертензивных средств в максимально переносимых дозах не эффективны, артериальная гипертензия расценивается как рефракторная к обычной терапии. Ill стадии, с частыми кризами или выраженными проявлениями коронарной, цереброваскулярной и почечной недостаточности. Рекомендуются общеразвивающие упражнения, чередующиеся с дыхательными; выполняются в спокойном темпе, без усилия и напряжения. В III стадии заболевания при развитии осложнений назначают лечебную гимнастику в положениях лежа и сидя, дозированную ходьбу. Прогноз определяется наличием и выраженностью связанных с артериальной гипертензией поражений органов — цереброваскулярной и коронарной недостаточности, гипертрофии и дилатации сердца, развития артериолонефросклероза. Для устранения рефрактерности больного следует госпитализировать в стационар, где могут быть применены с этой целью гемодиализ или плазмаферез либо инфузии простагландина Е (динопростон). обычно плохо адаптируются к изменениям климатических условий, в связи с чем целесообразнее лечить их в местных санаториях. При наличии у больных головных болей, жалоб на головокружения рекомендуют массаж затылочной области головы и плечевого пояса по В. При неадекватном лечении прогрессирующий характер течения Г. приводит к сердечной недостаточности и (или) почечной недостаточности, которые могут стать причиной смерти больных. направлена на улучшение социальных условий жизни населения и формирование индивидуальных навыков здорового образа жизни. Курс лечения динопростоном состоит из 2-4 инфузии с перерывом между ними в 2-3 суток. Возможно лечение больных в ранних (IA-IIA) стадиях заболевания на курортах Крыма и Кавказа (за исключением горных) в нежаркое время года. Систематическая адекватная антигипертензивная терапия существенно улучшает витальный прогноз и продляет трудоспособность больных Г. Рекомендации социального характера совпадают с таковыми при профилактике атеросклероза. Санаторно-курортное лечение возможно при неосложненном течении Г. Не подлежат санаторно-курортному лечению больные Г. б., значительно уменьшая частоту геморрагических инсультов и замедляя развитие сердечной, почечной, а по некоторым данным и коронарной недостаточности.

Next

Лекция 2 клиническая фармакология средств лечения артериальной гипертензии

Блок Практики, включает практики, относящиеся к базовой части. формировании номенклатуры лекарственных средств лечебного. Клиническая фармакология препаратов, применяемых для лечения. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия/ Генри М. Бензотиазепиновые-дилтиазем, Фенилалкиламиновые – верапамил 2 поколение Дигидропиридины – никардипин, исрадипин, фелодипин SR, нитрендипин Бензотиазепиновые-дилтиазем SRФенилалкиламиновые – верапамил SR 3 поколение Дигидропиридины – амлодипин, лацидипин Фармакокинетика БККЛипофильнывысокий пресистемный метаболизм невысокая биодоступность: •Концентрация калия не меняется (только при ХПН)↓ Степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:-защита сердца: снижение пред- и посленагрузки, уменьшение массы ЛЖ, улучшение ремоделирования миокарда, ↓ симпатической стимуляции -защита сосудов: прямое антиатерогенное действие, антипролиферативное и антимиграционное действие, ↓ синтеза коллагена Побочные эффекты Артериальная гипотензия. Ангионевротический отек -холестатическая желтуха Тромбоцитопении, лейкопения, нейтропения Нарушение функции почек, протеинурия Гиперкалиемия. Противопоказания САД 30 от исходного-ХПН Двусторонний стеноз почечных артерий - ГЧ к ЛС этой группы (включая ангионевротический отек)-тяжелая обструкции выносящего тракта ЛЖ-при беременности Клиническая фармакология блокаторов рецепторов ангиотензина II. По химическому строению: Бифениловые производные тетразола: лозартан, кандесартан, ирбесартан Небифениловые производные тетразола: телмисартан Небифениловыенететразолы: эпросартан Негетероциклические производные: валсартан По фармакокинетическим свойствам: активные метаболиты: эпросартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан Пролекарства: кандесартан. Лазартан По типу связи с рецептором: Конкурентная: эпросартан Неконкурентная: валсартан, ирбесартан, телмисартан,кандесартан. валсартан При печеночной недостаточности ↑ у:лозартана, валсартана, телмисартана Связь с белками плазмы высокая метаболизм с участием изофермента Р450 3А4 и 2А9: лозартан, ирбесартан, кандесартан Противопоказания ГЧ-артериальная гипотония-Гиперкалиемия-Дегидратация-стеноз почечных артерий-беременность Клиническая фармакология средств центрального действия.гипотензивные средства (антигипертензивные) –подразделяются на следующие группы1. Нейротропные гипотензивные ср-ва центрального действия (клофелин (клонидин, гемитон, катапресан), метилдофа (допегит, метилдопа, альдомет), гуанфацин, моксонидин).2. Нейротропные гипотензивные средства периферического действия.а) ганглиоблокаторы (пирилен, пентамин, гигроний, бензогексоний).б) симпатоли-тики (резерпин (рауседил, серпазил, раунатин), октадин (гуанетидина сульфат, изобарин)).в) a-адреноблокаторы (празозин, тропафен, фентоламин).г) a,b-адреноблокаторы (лабеталол).д) b-адреноблокато-ры (анаприлин (индерал), талинолол (корданум), алпренолол (оптин), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен)).3. Сосудорасширяющие средства миотропного действия.а) спазмолитики (эуфиллин, дибазол, папаверин, магния сульфат). Средства, влияющие на систему ренин-ангиотензин а) ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл (капотен), эналаприл (эднит, вазотек), лизиноприл (принивил), периндоприл (престариум), трандолаприл (гоптен)).б) блокаторы ангиотензи-новых рецепторов (лозартан).5. Возбуждает пресинаптическиеa2-адренорецепторы в ЦНС, уменьшает содержание норадреналина и, таким образом, влияние его на сосудодвигательный центр. Средства,влияющие на водно-солевой обмен (мочегонные средства) (гипотиазид, фуросемид, бринальдикс, этакриновая кислота, спиронолактон, аммония хлорид). При этом расширяются сосуды, уменьшается работа сердца, образование ренина в почках и его поступление в плазму крови. Эффект развивается быстро, но при быстром введении может быть кратковременное повышение АД из-за возбуждения периферических a1-адренорецепторов. Метилдофа вмешивается в процесс биосинтеза норадреналина, превращаясь в псевдомедиатор, a-метилнорадреналин. АД снижает за счет расширения сосудов и угнетения работы сердца. Клиническая фармакология периферических блокаторов альфа-адренорецепторов. Клиническая фармакология периферических блокаторов альфа адренорецепторов. Группа также представлена 3-мя подгруппами препаратов. 1)альфа адреноблокаторы:-неселективные - ТРОПАФЕН, ФЕНТОЛАМИН, а также дигидрированные алкалоиды спорыньи - дигидроэрготоксин, дигидроэргокристин и др.; б) селективные - ПРАЗОЗИН; ФЕНТОЛАМИН Производное имидазолина. Препарат приводит к купированию спазмов и расширению периферических сосудов, особенно артерий и прекапилляров, улучшению кровоснабжения мышц, кожи, слизистых. Характеризуется выраженным, но кратковременным альфа-адреноблокирующим действием. При внутривенном введении адреноблокирующий эффект фентоламина длится в среднем 10-15 минут (до 40 минут). Механизм снижения АД при воздействии фентоламина обусловлен как альфа-адреноблокирующим эффектом, так и прямым миотропнымспазмолическим действием. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: -тахикардия; - повышение тонуса ЖКТ (поносы); - головокружение; - зуд кожи, покраснение ее; - набухание слизистой оболочки носа; - при передозировке - ортостатический коллапс. Антгипертензивные препараты и способ их введения для оказания неотложной помощи при гипертонических кризах. Антигипертензивными называются средства, понижающие повышенное артериальное давление. Для лечения ГК используются разнообразные средства и различные пути их введения. Для быстрого снижения АД применяют препараты короткого действия, которые обычно вводят парентерально. Для быстрого снижения АД предпочтение следует отдать нитропруссиду натрия. Сходными гемодинамическими свойствами обладает нитроглицерин. Его использование предпочтительно у больных с ишемией миокарда. Для быстрого снижения АД можно использовать внутривенное введение ганглиоблокаторов. Предпочтение следует отдать препаратам короткого действия типа триметафана (арфонад). Антигипертензивные препараты для лечения артериальной гипертензии у беременных. Препараты для лечения: Метилдофа Клонидин Пиндолол Окспренолол Атенолол Метопролол Лабеталол Нифедипин Нифедипин пролонгированного действия Верапамил Препаратом выбора для антигипертензивной терапии во время беременности является α-метилдофа (допегит, альдомет, альфадопа, допанол)) в связи с доказанной безопасностью для плода даже в первом триместре. Средства, у которых преобладает влияние не сердце: • мембраностабилизирующие средства первой группы (группы хинидина): -хинидина сульфат; -новокаинамид; -ритмилен; -аймалин; -этмозин. Лабеталол (лакардия) имеет существенные преимущества перед другими β-блокаторами, благодаря наличию α-блокирующих свойств (сосудорасширяющий эффект), незначительному проникновению через плаценту. • мембраностабилизирующие средства второй группы (группы лидокаина): -лидокаин; -тримекаин; -дифенин. Ни в одном случае у новорожденных, матерям которых между 6-й и 13-й неделями беременности проводилось лечение лабеталолом, не зафиксированы врожденные пороки развития. • ингибиторы реполяризации: - кордарон (амиодарон). • разные средства: -препараты калия; -сердечные гликозиды. Средства, оказывающие влияние на иннервацию сердца: • Средства, влияющие на адренергическую иннервацию. судорожные реакции.© 2017 - Не является автором материалов. Нифедипин может негативно влиять на состояние плода в случае внутривенного или сублингвального применения, или в больших дозах. Противоаритмические средства– это группа препаратов, которые применяются для лечения нарушений ритма сердечных сокращений (ПАС). Аритмии, связанные с нарушением автоматизма миокарда: - экстрасистолия; - мерцательная аритмия; - пароксизмальная тахикардия. Аритмии, связанные с нарушением проводимости миокарда 3. α , β - и β -адреномиметики: -адреналина гидрохлорид; -изадрин. Мембраностабилизаторы второй группы (механизм): Замедляют скорость медленной диастолической деполяризации в фазу 4, поскольку задерживается медленный натриевый и кальциевый ток внутрь клетки и увеличивается выход ионов К из клетки. β - блокаторы: -талинолол; -атенолол; -небивалол, метопролол, • средства, влияющие на холинергическую иннервацию: холиномиметики и антихолинэстеразные средства: -эдрофоний. Не влияют на эффективный рефрактерный период, не изменяют скорость нарастания потенциала действия, не оказывают отрицательного действия на проводимость миокарда. холиноблокаторы: -атропина сульфат Мембраностабилизаторы первой группы (механизм): Задерживают быстрый натриевый ток в 0 фазу сердечного ритма. Лидокаин выпускают в инъекционной форме и может быть использован лишь в острых случаях. Практически не оказывают угнетающего влияния на сократимость миокарда; 2. Это приводит к замедлению скорости нарастания потенциала действия, увеличению длительности эффективного рефрактерного периода, увеличению продолжительности потенциала действия. В значительной степени снижают сократительную способность миокарда; 2. Эффективен при аритмиях желудочкового происхождения (чаще всего, применяется для купирования аритмии в острый период ИМ). Препараты это группы эффективны при различных видах нарушения ритма и аритмиях разной локализации.

Next

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии точка.

Лекция 2 клиническая фармакология средств лечения артериальной гипертензии

В зависимости от того, как будут развиваться события дальше, клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии. Heart Association — AHA и. Fnorm; %), II- [6]: LFnorm=LF/(TP-VLF) .100%; HFnorm=HF/(TP-VLF) .100%.

Next

Клиническая фармакология

Лекция 2 клиническая фармакология средств лечения артериальной гипертензии

Биологическая доступность лекарственных средств Клиническая. го МОЛГМИ. средств для. II ( ( )): (""), , , (""), , ("", "", "", "-", "", "", "", "", "", "", "", ""), , -1 -2.

Next

Лекция 2 клиническая фармакология средств лечения артериальной гипертензии

Презентация на тему КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ. Лекция . Клиническая. в ,, раза. Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам.

Next

MedBooksМедкнигиКарведилол и нифедипин

Лекция 2 клиническая фармакология средств лечения артериальной гипертензии

Используемых для лечения артериальной гипертензии . Изучить и оценить. фармакология и. Проблема артериальной гипертензии (АГ) в нашей стране привлекает пристальное внимание не только терапевтов, кардиологов, но и педиатров. Это обусловлено тем, что первичная АГ существенно «помолодела» и не является редкостью у детей, и особенно у подростков. Артериальная гипертензия – это один из самых распространенных синдромов сердечно–сосудистых заболеваний. Под артериальной гипертензией или гипертонией понимают патологическое состояние, сопровождающееся постоянным или периодическим повышением АД по сравнению с возрастной нормой [5,6]. По генезу АГ может быть первичной и вторичной (симптоматической), то есть связанной с определенным заболеванием и являющейся ее симптомом. Первичная АГ обозначается как эссенциальная, при этом подразумевается повышение АД при отсутствии очевидной причины ее появления. Лангом, соответствует употребляемому в нашей стране и за рубежом понятию «эссенциальная артериальная гипертензия». При этом кардиологами–терапевтами ставится знак равенства между этими терминами. Для детей и подростков хроническое повышение АД не типично. Нередко наблюдается нестойкое повышение АД с его нормализацией в более старшем возрасте. Генез артериальной гипертензии сложен, поскольку обусловлен многообразными гемодинамическими и патофизиологическими сдвигами, нарушающими физиологическое равновесие между прессорными и депрессорными системами организма. Каковы бы ни были патогенетические механизмы, они приводят к нарушению ауторегуляции кровообращения [4,5]. Известно, что в основном уровень АД обеспечивается насосной функцией сердца и общепериферическим сопротивлением сосудистой стенки (ОПСС). В норме увеличение сердечного выброса сопровождается адекватным снижением ОПСС и напротив – при повышении ОПСС происходит рефлекторное уменьшение сердечного выброса. При АГ наблюдается перестройка гемодинамики в виде несоответствия между сердечным выбросом и ОПСС. На ранних этапах развития АГ определяется повышение сердечного выброса, при этом ОПСС остается нормальным либо умеренно повышается. По мере прогрессирования и стабилизации АГ ОПСС значимо увеличивается. Ауторегуляция кровообращения находится под контролем различных нейрогуморальных факторов [7,8]. Из них наиболее значимыми для развития АГ, в том числе у детей и подростков, являются: • функциональное состояние ЦНС, координирующее деятельность вегетативной нервной системы (ВНС). Последняя обеспечивает регуляцию системного кровообращения, согласованность местных и общих сосудистых реакций в покое и в условиях нагрузки как физической, так и психоэмоциональной. У подростков с АГ, как правило, наблюдается преобладание активности симпатического отдела ВНС и снижение парасимпатического контроля; • из гуморальных факторов – прессорные медиаторы: – катехоламины (норадреналин, адреналин), концентрация которых в циркуляции увеличивается либо повышается чувствительность к ним соответствующих рецепторов под влиянием повышенной активности симпатического отдела ВНС. При этом норадреналин усиливает ОПСС и повышает диастолическое давление. Адреналин увеличивает ударный и минутный объемы кровообращения; – ренин–ангиотензин–альдостероновая система (РААС) вызывает прессорный эффект, стимулирует выработку альдостерона, вызывающего задержку натрия и воды с повышением объема циркулирующей крови. Это приводит к увеличению сердечного выброса и повышению ОПСС. Между симпато–адреналовой системой и РААС существует тесная взаимосвязь, именно ангиотензин II стимулирует выработку катехоламина [3,9,10,11,12]. По современным данным, в развитии АГ ключевая роль отводится эндотелию сосудистой стенки. Его дисфункция способствует утолщению сосудистой стенки и соответственно – повышению ОПСС. Кроме того, установлено, что эндотелий вырабатывает оксид азота – эндотелий–зависимый релаксирующий фактор (ЭРФ), физиологически снижающий тонус сосудов, а также вазоконстриктор – эндотелин. В условиях АГ продукция ЭРФ снижается, а эндотелина нарастает, способствуя гипертрофии сосудистой стенки [13,14]. Совокупность вышеуказанных патогенетических механизмов играет ведущую роль в нарушении гемодинамики с увеличением сердечного выброса и повышением ОПСС, что приводит к формированию и стабилизации АГ. Подростковый возраст существенным образом влияет на уровень АД вследствие лабильности нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции кровообращения растущего организма. К факторам риска развития АГ у детей и подростков относятся: • наследственная предрасположенность (полигенный характер наследования АГ). В настоящее время выделены гены, определяющие уровень ангиотензина I и ангиотензинпревращающего фермента. Повышение экспрессии указанных генов приводит к повышению содержания ангиотензина II, что ассоциируется с АГ. Наследственные факторы не всегда приводят к развитию АГ, однако генетические эффекты отчетливо реализуются при наличии ожирения, гиподинамии, вредных привычек, психоэмоционального напряжения и других внешнесредовых факторов [4,14]; • особенности неонатального периода. Неблагоприятные влияния в период внутриутробного и неонатального развития могут способствовать повышению АД. Это основывается на данных длительного проспективного исследования [15,16]. Показано, что низкая масса тела новорожденного имеет обратную корреляцию с уровнем АД в детском и подростковом возрасте, другими словами, низкая масса тела при рождении сопряжена с подъемами АД в подростковом возрасте. Особую значимость имеет перинатальная патология ЦНС в виде микроорганических изменений, обусловленных гипоксией, микрокровоизлияниями. Это является одной из наиболее частых причин нейровегетативных нарушений с формированием вегетативной дистонии и АГ в детском и подростковом возрасте; • избыточная масса тела. Большинство эпидемиологических исследований свидетельствует о наличии прямой корреляционной связи между массой тела и уровнем АД [17]. Проведенные нами исследования показали, что 55% подростков с АГ имели избыточную массу тела. Необходимо отметить, что у мальчиков–подростков к оценке избыточной массы тела следует относиться с осторожностью, ибо увеличение массы тела может быть за счет мышечной массы, а не жировой ткани. Особое значение в развитии АГ имеет не только сам факт избыточной массы тела, но и неравномерное распределение жира – интраабдоминальное ожирение. В настоящее время доказана связь между таким типом ожирения и нарушением липидного обмена, снижением толерантности к глюкозе, гиперинсулинемией, высоким АД. Такой симптомокомплекс получил название метаболического синдрома. Последний начинает формироваться в подростковом возрасте. Наиболее ранними его проявлениями, кроме ожирения, являются дислипидемия и АГ. Доказано, что метаболический синдром способствует раннему и ускоренному развитию атеросклероза [18]; • потребление поваренной соли с пищей. Известным является факт, что уменьшение поваренной соли приводит к снижению АД. Выявление такой зависимости в детском возрасте требует дальнейшего изучения. Ограничивать потребление соли на популяционном уровне нецелесообразно, однако пациентам, имеющим факторы риска по развитию АГ, необходимо уменьшить потребление соли; • психоэмоциональное напряжение и личностные особенности. Доказано, что психоэмоциональная нагрузка приводит к развитию АГ, что обусловлено нейровегетативной дисрегуляцией с активацией симпатико–адреналового звена и РААС. Указанные сдвиги развиваются при наличии определенных характерологических особенностей (повышенная чувствительность, ранимость, тревожность). Не сила стресса, а отношение к нему определяют психоэмоциональное напряжение подростка. При этом в гипоталамусе формируется стойкий очаг возбуждения, а психоэмоциональное напряжение сопровождается различными вегетативными проявлениями и поведенческими особенностями. Выбор начальной терапии при гипертензии // Medical Market Journal 1996, N 23(3).– C.24–28. Формированию очага психоэмоционального возбуждения с развитием АГ способствует определенный тип поведения, психологической характеристикой которого являются раздражительность и агрессивность во время игры, скрытая враждебность и гнев в сочетании с высокой степенью контроля за своим поведением, стремление к лидерству, чувство нехватки времени. Указанный тип поведения наблюдается у 1/3 подростков с лабильной АГ [4]. Гиперактивность с детей: диагностика и лечение.// РМЖ.– Т.14, №1.– 2006.– С.51–56. Факторы риска и основные механизмы развития АГ у детей и подростков приведены на рисунке 1. Оценка уровня артериального давления С современных позиций при оценке уровня АД необходимо искоренить распространенное понятие «рабочее давление». В связи с тем, что на величину АД у детей и подростков оказывают влияние множество факторов (возраст, пол, рост, масса тела, период полового созревания и др.) методика диагностики АГ для лиц старше 18 лет у данного контингента неприемлема. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагно–стика, подходы к лечению.// РМЖ.–Т.9, №2.– 2001.– С.56–60. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Для диагностики АГ у детей и подростков используются средние возрастные нормативы (единые критерии). При этом у здоровых подростков в возрасте 14–15 лет с нормальным физическим развитием АД не должно превышать 120–125/65–69 мм рт.ст., а у 16–летних – 125–129/74 мм рт.ст. Разница АД на руках не должна быть больше 5–10 мм рт.ст. Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте (ювенильная артериальная гипертония). АД на нижних конечностях выше, чем на верхних на 15–30 мм рт.ст. По данным ВОЗ едиными критериями АГ у детей и подростков являются цифры АД, приведенные в таблице 1. Более достоверная диагностика АГ у детей и подростков осуществляется с помощью центильного метода с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных эпидемиологических исследований с центильным распределением уровня АД в зависимости от пола, возраста, роста. Следует отметить, что необходимо проводить троекратное измерение АД с интервалом 5–10 минут с вычислением средних значений САД и ДАД на каждом визите к врачу. Всего должно быть не менее 3–х визитов с интервалом между ними 10–14 дней. Relationship between birthweight and blood pressure in childhood // Am. Оценка полученных результатов: • нормальное АД – средние уровни САД и ДАД на 3–х визитах меньше значений 90–го процентиля для конкретного возраста, пола и роста; • высокое нормальное АД (пограничная АГ) – средние величины САД и ДАД равны значению 90–го процентиля или превышают его, но меньше 95–го процентиля. Выделение понятия «высокое нормальное давление» важно, т.к. позволяет выявить группу риска по развитию АГ и своевременно активно проводить профилактические мероприятия. Кроме того, это помогает избежать гипердиагностики АГ [4]; • артериальная гипертензия – средние значения САД и/или ДАД на 3–х визитах равны или превышают значения 95–го процентиля. У детей и подростков выделяют две степени АГ [1]: I степень – средние уровни САД и /или ДАД из трех измерений равны или превышают (менее чем на 10 мм рт.ст.) значения 95–го процентиля, установленные для данной возрастной группы. II степень (тяжелая) – средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений превышают на 10 мм рт.ст. и более значения 95–го процентиля, установленные для данной возрастной группы. Степень АГ определяется при впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивной терапии; • лабильная АГ – это нестойкое повышение АД. АГ считают лабильной в том случае, когда при динамическом наблюдении повышенный уровень АД регистрируется непостоянно. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертензия: терапевтические возмож–ности.// РМЖ.– Т.10, №1 (145).–2002.– С.11–15. Уровень АД подвержен колебаниям в течение дня, поэтому разовые измерения не всегда отражают истинные значения АД. Педиатры нередко сталкиваются с гипертонией «белого халата». В связи с этим суточное мониторирование АД (СМАД) является методом выбора в диагностике АГ у детей и подростков. Клинико–анамнестическое обследование Клиническая манифестация зависит от степени тяжести АГ, от ее продолжительности и стабильности, вовлечения в процесс органов–мишений. Подростки с лабильной АГ жалуются на головные боли к концу дня, чаще локализующиеся в лобно–височных областях, боли могут исчезать после прогулок на свежем воздухе. Отмечаются утомляемость на последних уроках в школе и снижение умственной работоспособности, раздражительность. Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков. Могут быть кратковременные кардиалгии колющего характера, купирующиеся самостоятельно или после приема седативных растительных средств. Evaluation of uric acid excretion and blood pressure in patients with essential hypertension treated with eprosartan and iosartan/ J/ Hypertens., 1998, 16 (Suppl. У подростков со стабильной АГ – головные боли интенсивные, стойкие, сжимающие, больше в височных и затылочных областях, сопровождаются чувством тяжести в голове, чаще возникают в утренние и ночные часы. Наблюдается обострение восприятия различных звуков. Кардиалгии возникают часто и носят не только колющий, но и давящий характер. Частой жалобой является нарушение сна в виде трудности засыпания, поверхностного сна, не приносящего чувства отдыха, раннего пробуждения или повышенной дневной сонливости. Систолическое давление – ключевой по–казатель диагностики, контроля и прогнозирования риска артериаль–ной гипертонии. При сборе анамнеза важны сведения о наследственной отягощенности с уточнением возраста манифестации сердечно–сосудистой патологии у родственников, о течении беременности и родов у матери, о наличии конфликтных ситуаций в семье и школе, физической активности, наличии вредных привычек. Возможности блокады рецепторов ангиотензина II // Ж. Pharmacology of eprosartan an angiotensin II receptor agonist: exploring hypotesis from clinical data. При осмотре важна оценка уровня физического и полового развития, в случае ожирения – характер отложения жира. Клиническая фармакология и терапия.– 2000.– №5.– С.1–11. При исследовании сердечно–сосудистой системы особое внимание обращается на усиление верхушечного толчка, расширение левой границы сердца, наличие систолического шума над сонными артериями. Исследование состояния ВНС при первичном осмотре проводится путем определения исходного вегетативного тонуса по специально разработанной таблице [23]. Факторы риска развития сердечно–сосудистых осложнений при АГ во многом идентичны факторам риска формирования АГ. Применение ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертонии // РМЖ.– Т.8. Рекомендуемый ВНОК и Ассоциацией детских кардиологов перечень лабораторных и инструментальных исследований, необходимый для выявления поражения органов–мишений и риска развития сердечно–сосудистых осложнений АГ у подростков, приведен в таблице 2. Гипертрофия левого желудочка (по данным электрокардиографии, эхо– кардиографии). Протеинурия (300 мг/сут.) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (1,2–2 мг/дл). Определение группы риска у подростков 16 лет и старше с АГ по развитию сердечно–сосудистых осложнений проводится в соответствии с рекомендациями экспертов ВНОК (2003 г.), адаптированными для подросткового возраста. Объективными признаками поражения органов–мишений являются: 1. Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки. Группы риска АГ I степени: Низкий риск – нет факторов риска и поражения органов–мишеней. Средний риск – 1–2 фактора риска без поражения органов–мишеней. Высокий риск – 3 и более факторов риска и/или поражение органов–мишеней. При формулировке диагноза необходимо отразить степень АГ, наличие поражения органов–мишеней и группу риска. Например: • Артериальная гипертензия II степени, ангиопатия сетчатки, высокий риск. • Лабильная артериальная гипертензия, вегетативная дистония по смешанному варианту. Лечение артериальной гипертензии Известно, что лечение и профилактика АГ в детском возрасте являются более эффективными по сравнению со взрослым контингентом [2,4,17]. Целью лечения АГ у детей и подростков является не только достижение нормальных значений АД, но и коррекция выявленных модифицируемых факторов риска с оптимальным снижением возможности развития ранних сердечно–сосудистых осложнений. Характер лечения определяется: • степенью повышения АД и его стабильностью; • наличием поражения органов–мишеней; • сопутствующей патологией (ожирение, сахарный диабет и др.); • психоэмоциональными особенностями. Лечение АГ складывается из двух основных направлений – немедикаментозного (нефармакологического) и медикаментозного, каждое из которых имеет четкие обоснования и показания. Немедикаментозное лечение может быть самостоятельным или фоном для проведения лекарственной терапии, т.е. Тактика терапии в зависимости от степени повышения АД приведена на рисунке 2. Немедикаментозная терапия включает: • организацию рационального распорядка дня с достаточным временем сна; • ограничение потребления поваренной соли (4–6 г в сутки), включение в пищевой рацион продуктов, содержащих калий, магний, кальций; • коррекцию пищевого рациона при ожирении; • достаточную дозированную физическую активность. Дифференциальная диагностика артериальных гипертензий // Военно–мед. Рекомендуются динамические нагрузки (волейбол, баскетбол, плавание, велосипед, лыжи, коньки, ходьба быстрым шагом) и исключаются статические (тяжелая атлетика, культуризм, бокс, борьба). Ограничения в занятиях спортом касаются подростков с АГ II степени. Им назначается подготовительная группа на уроках физкультуры в школе; • отказ от вредных привычек; • психологическую коррекцию (аутогенная тренировка в сочетании с мышечной релаксацией). Немедикаментозная терапия проводится в течение 6 месяцев в случае, если позволяет состояние больного и уровень АД. Детям и подросткам с АГ, развившейся на фоне гиперсимпатикотонии проводится терапия по коррекции вегетативной дисфункции. Артериальная гипертензия у подростков мужского пола.– М.– 286 с. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Последняя предусматривает: • фитотерапию седативной направленности; • физиотерапию (электросон); • водные процедуры (лечебные ванны и души); • назначение курсового лечения ноотропными (ГАМК–ергическими препаратами) при наличии в анамнезе перинатальной патологии ЦНС. Последние будучи производными g–аминомасляной кислоты мозговой ткани, обладают нейрометаболическим эффектом. Среди указанной группы препаратов Пантокальцин®, как естественный метаболит ГАМК, является наиболее мягко действующим метаболическим церебропротектором с минимально выраженным стимулирующим эффектом на ЦНС [20]. Нами получен позитивный эффект от применения Пантокальцина® у подростков с лабильной АГ, развившейся на фоне гиперсимпатикотонии. Лекции по кардиологии детского возраста.– М.–2005.– С. Препарат назначался при наличии психоэмоциональных перегрузок, снижении умственной работоспособности, а также при особенностях поведения в виде тревожности, импульсивности, вспыльчивости, задиристости, агрессивности, сложностях во взаимоотношениях с окружающими. Гипотензивные препараты указанных классов, применяемые в педиатрической практике, приведены в таблице 3. Сказанное делает Пантокальцин® оптимальным препаратом выбора у детей и подростков с артериальной гипертензией, имеющих трудности в поведении. В практической работе тактика ведения детей и подростков при подборе и на фоне гипотензивной терапии имеет целый ряд особенностей, которые надлежит знать педиатру. Выбор препарата проводится с учетом возраста, индивидуальных особенностей, состояния ВНС, сопутствующей патологии (ожирение, сахарный диабет, нарушение функции почек и др.), поражение органов–мишеней (гипертрофия левого желудочка). Необходимо добиваться постепенного снижения АД до оптимального уровня. Желательно назначать препараты длительного действия, обеспечивающие контроль за АД в течение суток при 1–2–кратном приеме. Оценка эффективности гипотензивного препарата проводится через 6–8 недель после начала лечения. Минимальная продолжительность адекватно подобранной медикаментозной терапии – 3 месяца, предпочтительнее 4–5 месяцев. Резкая отмена препарата недопустима во избежании «рикошетной» гипертензии. Медикаментозная терапия Показанием к назначению медикаментозной терапии у детей и подростков является неэффективность нефармакологической терапии, а также АГ с высоким сердечно–сосудистым риском (рис. В практической работе применение гипотензивных препаратов значительно затрудняют отсутствие как указаний от производителей о возможности их применения в детском и подростковом возрасте, так и четких возрастных формулярных рекомендаций. Снижение дозы препарата до полной отмены проводится постепенно под контролем АД с продолжением немедикаментозной терапии. В соответствии с рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов 2004 года для лечения АГ у детей и подростков могут быть использованы пять классов гипотензивных препаратов: 1. При повышении АД – возвращение к ранее подобранной лечебной дозе гипотензивного препарата. Лечение АГ должно быть комплексным, направленным не только на снижение АД, но и на устранение корригируемых факторов риска. Алгоритм последовательного подбора гипотензивных средств для достижения оптимального уровня АД приведен на рисунке 3. Преимуществом монотерапии является то, что при неэффективности лечения или плохой переносимости на начальном этапе можно сменить класс препарата, а при хорошей переносимости увеличить его дозу. Однако монотерапия позволяет достичь желаемого терапевтического эффекта далеко не у всех пациентов с АГ [1,5,15]. Отсутствие терапевтического эффекта от повышения дозы препарата или от его замены другим, возможность развития побочных реакций продиктовали необходимость применения двухкомпонентной терапии [21,22]. К преимуществам комбинированной гипотензивной терапии относятся: • возможность применения двух гипотензивных препаратов с различными механизмами действия, что позволяет более эффективно контролировать АД; • значительное снижение вероятности нежелательных побочных реакций при назначении двух препаратов в низких дозах; • повышение комплаентности с появлением фиксированных лекарственных комбинаций длительного действия (в одной таблетке). Для подростков с артериальной гипертензией могут быть рекомендованы следующие комбинации [5]: • b–адреноблокатор диуретик; • ингибитор АПФ антагонист кальция; • ингибитор АПФ диуретик. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков. Исходя из вышеизложенного следует, что АГ у детей и подростков является мощным, независимым, постоянным фактором риска развития сердечно–сосудистых осложнений, значимость которого усиливается с возрастом. Внимательное отношение к детям и подросткам, родители которых имеют АГ, профилактика последней, раннее выявление повышенного АД, комплексный подход к лечению, взаимосвязь между педиатрами и кардиологами, активное динамическое наблюдение позволят уменьшить риск и частоту сердечно–сосудистых заболеваний, столь распространенных в России. Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертенции у детей и подростков.– М.– 2004.

Next

Лекция 2 клиническая фармакология средств лечения артериальной гипертензии

Клиническая фармакология рациональная фармакотерапия в педиатрии. Тематический план лекций. Применение более препаратов практикуется при туберкулезе и у больных. рациональный выбор лекарственных средств при лечении основных вариантов артериальной гипертензии почечная. Описание слайда: ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МНОГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Антитромботические средства предназначены для предупреждения или ограничения тромбообразования, а также разрушения образовавшегося тромба Описание слайда: АНТИКОАГУЛЯНТЫ Прямого действия Зависимые от антитромбина III Нефракционированный гепарин Фракционированные гепарины Независимые от антитромбина III Гирудин и гирудиноподобные (бивалирудин, гируген) Олигопептиды (иногатран, новостан) Непрямого действия Производные кумарина (варфарин) Производные индандиона (фенилин) Описание слайда: ГЕПАРИН- типичный представитель антикоагулянтов прямого действия. Mac Lean) из печени, в связи с чем и получил свое название. По химической природе является полисахаридом с молекулярной массой около 16000 дальтон. Описание слайда: ФАРМАКОДИНАМИКА ГЕПАРИНА Механизм действия основан на связывании с антитромбином III, служащим физиологическим ингибитором активированных факторов свертывания крови: IХа, Ха, XIa, XIIa и тромбина. Гепарин также обладает способностью подавлять агрегацию тромбоцитов, удлиняя время кровотечения. Антикоагулянтное действие при однократном в/в введении развивается через несколько минут и продолжается до 4-5 часов. При п/к введении действие начинается через 20-30 мин и продолжается 12 часов и больше в зависимости от дозы. - № 1 (Suppl).- Р.1S-2S.) Описание слайда: Начальная доза 5000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета 30000 ЕД за 24 часа (концентрация 40 ЕД/мл *). Описание слайда: ФАРМАКОКИНЕТИКА ГЕПАРИНА С белками плазмы крови связывается до 95% гепарина. Выделяется с мочой, преимущественно в виде неактивных метаболитов. 2994-3018.) Описание слайда: СОГЛАСНО НАСТОЯЩИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ: не следует превышать дозы 5000 ЕД при болюсном введении и 250 ЕД/час при внутривенной инфузии не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови Описание слайда: Номограммы введения нефракционированного гепарина с использованием относительных и абсолютных значений АЧТВ (Hirsh J. The Six (2000) ACCP Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis // Chest. Первое определение АЧТВ - через 6 часов после болюса с последующей коррекцией скорости введения в соответствии с номограммой Описание слайда: ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА необходимость индивидуального подбора дозы под контролем АЧТВ и связанные с этим практические сложности необходимость длительного (несколько суток) внутривенного введения «реактивация» гиперкоагуляции после прекращения инфузии возможность развития иммунной тромбоцитопении с парадоксальным повышением опасности тромбозов Описание слайда: ФРАКЦИОНИРОВАННЫЕ ИЛИ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ (НМГ) Средняя молекулярная масса 4000- 8000 дальтон. Не покидает сосудистое русло из-за сильной связи с белками плазмы крови. Период полувыведения колеблется в пределах от 23 мин до 5 часов. Механизм действия отличается от действия НФГ тем, что эти препараты обладают в большей степени активностью в отношении фактора Ха, но не в отношении тромбина. Описание слайда: ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА лечение острого коронарного синдрома профилактика и лечение венозных тромбозов, эмболии легочной артерии профилактика эмболии у больных мерцательной аритмией профилактика реокклюзии после тромболитической терапии профилактика и лечение артерильных тромбозов и тромбоэмболий при заболеваниях периферических артерий лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания профилактика непроходимости сосудистых катетеров создание искусственной гемофилии при экстракорпоральном кровообращении и эфферентной терапии Описание слайда: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА Введение осуществляется под контролем АЧТВ с тем, чтобы через 6 часов после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом "терапевтическом" уровне. Описание слайда: ФРАКСИПАРИН (НАДРОПАРИН) Форма выпуска: водный раствор для инъекций (2500 ЕД мг в 1 мл) в готовых к использованию шприцах по 0,3, 0,6, 1,0 мл. Начальная доза: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/час (но не более 1250 Ед/час или 30000 ЕД за сутки) и определение АЧТВ через 6 ч, по данным которого производится коррекция скорости инфузии препарата. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association // Circulation. Фармакодинамика: После п/к введения пик действия наблюдается через 3, а длительность эффекта составляет около 24 часов. Описание слайда: Регулирование и подбор дозы нефракционированного гепарина (по Hirsh J. Фармакокинетика: При подкожном введении биодоступность составляет 98%. Описание слайда: КЛЕКСАН (ЭНОКСАПАРИН) Форма выпуска: водный раствор для инъекций (100 мг в 1 мл) в готовых к использованию шприцах по 0,2, 0,4, 06, 0,8 и 1,0 мл. Фармакодинамика: После в/в введения действие сохраняется в течение 6, после п/к введения пик действия наблюдается через 3-3,5, а длительность эффекта составляет около 24 часов. Фармакокинетика: При п/к введении быстро и практически полностью всасывается (биодоступность 95%). Период полувыведения около 4 часов, удлиняется при почечной недостаточности и у пожилых, но коррекции дозы в этих случаях не требуется. Описание слайда: ФРАГМИН (ДАЛЬТЕПАРИН) Форма выпуска: водный раствор для инъекций в ампулах (10000 МЕ в 1 мл) и в готовых к использованию шприцах по 0,2 мл, содержащих 2500 МЕ или 5000 МЕ. Фармакодинамика: После п/к введения действие сохраняется в течение 16 часов. Фармакокинетика: При п/к введении быстро и практически полностью всасывается (биодоступность 87%). Период полувыведения около 2 часов, удлиняется при почечной недостаточности и у пожилых, но коррекции дозы в этих случаях не требуется. Описание слайда: ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА НМГ более предсказуемый терапевтический эффект возможность расчета дозы с учетом массы тела больного нет необходимости контроля за АЧТВ или мониторинга других показателей свертываемости более высокая биодоступность при подкожном введении (примерно 90% против 30% для НФГ), что обеспечивает возможность подкожного введения и длительного применения (до нескольких месяцев) большая «равномерность» терапевтического эффекта отсутствие негативного влияния на профиль липидов крови и остеобласты, что особенно важно при длительной терапии Описание слайда: ЛЕЧЕБНЫЕ ДОЗЫ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ Обновленные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов «Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ» 2003 года: слайда: Фрагмин (далтепарин) - п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 час. Фрагмин (далтепарин) - п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 час. Фраксипарин (надропарин)- в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 час. Клексан (эноксапарин) - п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. Описание слайда: СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО: Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми. Каждый из них имеет уникальный спектр антитромботического действия и профиль клинической эффективности. Нельзя переносить результаты, полученные с одним препаратом, на другой. Прямые ингибиторы тромбина представлены следующими препаратами: гирудин, гирулог, тромбостоп, гируген и др. Описание слайда: Появившиеся в последние годы препараты нового класса прямых антикоагулянтов, прямые ингибиторы тромбина, обладают некоторыми преимуществами в сравнении с гепарином, однако вопреки ожиданиям не оказывают существенного влияния на результаты тромболизиса и прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом в сравнении с гепарином. Высокая стоимость существенно ограничивает их применение в клинике: 3-х дневный курс внутривенной терапии гирудином стоит более 1000 $ США. Появившиеся в последние годы препараты нового класса прямых антикоагулянтов, прямые ингибиторы тромбина, обладают некоторыми преимуществами в сравнении с гепарином, однако вопреки ожиданиям не оказывают существенного влияния на результаты тромболизиса и прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом в сравнении с гепарином. Высокая стоимость существенно ограничивает их применение в клинике: 3-х дневный курс внутривенной терапии гирудином стоит более 1000 $ США. Описание слайда: Лекарства этой группы называют пероральными антикоагулянтами. По механизму действия они являются антагонистами витамина К, играющего ключевую роль на заключительном этапе синтеза ряда важнейших факторов свертывания. Описание слайда: Пероральные антикоагулянты эффективны для лечения тромбозов и тромбоэмболий различной локализации, а также их профилактики у пациентов с высоким риском этих осложнений: мерцательная аритмия состояние после протезирования клапанов сердца состояние после коронарного шунтирования вторичная профилактика острого инфаркта миокарда Описание слайда: Основной метод контроля действия пероральных антикоагулянтов- определение протромбинового времени, отражающего работу плазменных факторов свертывания при активации по внешнему механизму. Описание слайда: Величина протромбинового времени зависит от используемого в лаборатории тромбопластина, поэтому для более корректной оценки принято рассчитывать протромбиновый индекс: отношение протромбинового времени нормальной плазмы к протромбиновому времени исследуемой плазмы, выраженное в процентах. Описание слайда: С целью стандартизации метода контроля действия пероральных антикоагулянтов- рекомендуется использовать международное нормализованное отношение (МНО), как отношение ПВ исследуемой плазмы к ПВ нормальной плазмы, возведенное в степень, равную "международному индексу чувствительности", полученному при сравнении используемого в лаборатории тромбопластина с Референтным Стандартом, зарегистрированным ВОЗ. Описание слайда: ВАРФАРИН (КУМАДИН) Форма выпуска: в таблетках по 2,5 мг. Фармакодинамика: Начало действия через 12-48 часв, пик эффекта на 3-5 день, продолжительность действия до 5 суток. Описание слайда: К антитромбоцитарным или антиагрегантным препаратам отнносят фармакологические агенты, воздействующие на тромбоцитарный компонент гемостаза за счет уменьшения функциональной активности тромбоцитов. Фармакокинетика: Биодоступность высокая, прием пищи на нее не влияет. Метаболизм осуществляется в печени с образованием неактивных метаболитов. В основном эти препараты используются для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и микроциркуляторном русле. Они могут выступать, как дополнение к антикоагулянтной терапии или самостоятельно у больных с сосудистой патологией при консервативном лечении. Период полувыведения 40 часов (от 1,5 до 2,5 суток). Нарушения функции печени могут вызвать задержку разрушения, что требует коррекции дозы. Описание слайда: АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИАГРЕГАНТЫ) Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты: 1) ингибиторы циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислота, индобуфен, трифлузал 2) блокаторы тромбоксана: пикотамид, ридогрел, вапипрост Препараты, увеличивающие содержание ц АМФ в тромбоцитах: 1) ингибиторы ФДЭ тромбоцитов: дипиридамол, трифлузал 2) стимуляторы аденилатциклазы: илопрост Блокаторы АДФ-рецепторов (тиенопиридины): тиклопидин; клопидогрель Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов: абциксимаб; эптифибатид, тирофибан, ламифибан Описание слайда: Основным препаратом группы антиагрегантов остается аспирин. Описание слайда: МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЕ ВАРФАРИНА Суточная доза в один прием в одно и то же время суток. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от МНО. Его эффективность доказана в кардиологической практике многочисленными рандомизированными исследованиями. МНО определяют исходно, а затем ежедневно в первые дни лечения или не реже 1 раза в 2-3 дня при более медленном подборе дозы. Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний. При достижении целевого уровня МНО в двух повторных исследованиях, последующие пробы крови забирают еженедельно. Описание слайда: Ацетилсалициловая кислота 1899 год – синтез АСК Goffman, начало промышленного производства аспирина концерном Bayer. Если в течение месяца МНО остается стабильным, контрольные исследования выполняют 1 раз в 4-8 недель Описание слайда: АЛГОРИТМ СТАРТОВОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРФАРИНОМ Лечение оральными антикоагулянтами: Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А. 1967 год – описание антиагрегантных свойств АСК Weiss и Aledort 70-80-е годы XX века – серия клинических исследований, подтверждающих эффективность аспирина при атеросклеротических поражениях сосудов Описание слайда: Механизм действия аспирина- ингибиция циклооксигеназы-1, фермента, активно участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты и образовании тромбоксана А2. Блокада его синтеза подавляет индуцируемую им агрегацию тромбоцитов. Описание слайда: Клопидогрель (Плавикс), представитель группы тиенопиридинов, тормозящий агрегацию тромбоцитов путем необратимой и селективной блокады их АДФ-рецепторов. Одновременное назначение клопидогреля и аспирина более эффективно при лечении ОКС без подъема ST, чем монотерапия аспирином. Описание слайда: Антитромбоцитарный эффект развивается через 2 часа после приема нагрузочной дозы препарата. Максимальный эффект (60% подавления агрегации) отмечается на 4-7 день постоянного приема поддерживающей дозы лекарства и сохраняется на протяжении 7-10 дней. Описание слайда: Применение: если до поступления пациент не принимал клопидогрель, то первая доза составляет 300 мг внутрь однократно (нагрузочная доза), далее ежедневная поддерживающая доза- 75 мг один раз в сутки вне зависимости от приема пищи на протяжении от 1 до 9 мес. Инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года. Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3) Беременность Пептическая язва А пока Вы ожидаете, предлагаем ознакомиться с курсами видеолекций для учителей от центра дополнительного образования "Профессионал-Р" (Лицензия на осуществление образовательной деятельности №3715 от ). Описание слайда: В отличие от антитромбоцитарных препаратов, прямых и непрямых антикоагулянтов, действие которых направлено на предотвращение тромбообразования, механизм действия тромболитических средств заключается в растворении фибринового тромба. Описание слайда: АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Активное внутреннее кровотечение. Описание слайда: ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110. Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания. Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели). Описание слайда: ДЛЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ: альтеплазу 100 мг в/в в течение двух часов стрептокиназу 250 тыс. Ед в/в в течение 30 минут, затем продолжают в/в введение со скоростью 100 тыс. Ед/ч в течение 24 часов Описание слайда: ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСА Реперфузионные аритмии. Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из носа). Кровотечение тяжелое (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочно-кишечные - 5%, внутричерепные - 0,5-1,0%.

Next