71 visitors think this article is helpful. 71 votes in total.

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Синдром мышечной гипертонии характеризуется увеличением. что имеет место при легкой спастической диплегии, АШТР возникает непостоянно и для его. Сухожильные и периостальные рефлексы при церебральном параличе. Мышечная гипертония, тонические рефлексы, речевые и психические. — нарушением фонетической стороны речи и ее ритмико-мелодико-интонационной окраски (просодической стороны). Нарушения звукопроизношения при дизартрии проявляются в разной степени и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы. : При тяжелой степени (анартрия) отмечается полная неподвижность артикуляционной мускулатуры. При средней тяжести (выраженная псевдобульбарная дизартрия) возможна подвижность отдельных мышечных групп и некоторая артикуляция звуков. Легкая степень дизартрии (стертая дизартрия) характеризуется нерезко выраженной неврологической симптоматикой, смазанностью, назализацией, имеются парезы отдельных мышечных групп, сопровождающиеся нечетким звукопроизношением. Многие отечественные и зарубежные исследователи доказали, что из общего количества детей с речевой патологией на долю дизартрических нарушений приходится 60-70% . В большинстве случаев дизартрия наблюдается при детском церебральном параличе (от 65 до 85%). Кроме того, существует связь между степенью тяжести дизартрии и характером поражения двигательной сферы. Например, при двойной гемиплегии дизартрия и анартрия наблюдаются практически у всех детей. Менее выраженные формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму. Нередко дизартрия наблюдается и в клинике осложненной олигофрении. Классификация, в основу которой положен этот принцип, является наиболее распространенной в логопедии. Она создана с учетом неврологического подхода на основе уровня локализации поражения двигательного аппарата речи. В этой классификации выделяют пять форм дизартрии: Такой подход указывает на то, что в связи с распространенным поражением мозга у детей с церебральным параличом редко встречается дизартрия в чистом виде. Поскольку в основе данной классификации лежит тонкая дифференциация различных неврологических синдромов (спастический парез, ригидность, гиперкинез, атаксия), то эта классификация не может быть проведена логопедом. Нужно обязательно иметь заключение невропатолога о характере двигательного расстройства. В клиниках, где совместно работают невропатолог и логопед, пользуются данной классификаций. , положенный в основу классификации, — это степень понятности речи для окружающих. Данная классификация применительно к детям с церебральным параличом французским невропатологом Тардье в 1968 году. В данной классификации выделяют четыре степени тяжести речевых нарушений у детей: Первая — самая легкая степень, когда нарушения звукопроизношения выявляются специалистами только в процессе обследования. Вторая — нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих. Третья — речь понятна только близким ребенка и частично для окружающих. Четвертая — самая тяжелая — отсутствие речи или речь непонятна даже близким ребенка (анартрия). дизартрии являются нарушения звукопроизношения и просодики. При этом страдают не только согласные, но и гласные звуки. Наблюдаются различные виды нарушений звукопроизношения: искажение, отсутствие, замена, смешение. Одной из причин нарушения звукопроизношения является нарушение артикуляционной моторики. Первый синдром дизартрии — синдром артикуляционных расстройств, который проявляется в нарушении мышечного тонуса. Выделяют следующие его формы в артикуляционной мускулатуре: — спастичность артикуляционных мышц (постоянное повышение тонуса в языке, губах, лицевой, шейной мускулатуре). Характерна палатализация; гипотония (понижение мышечного тонуса). Признаки — гиперсаливация, назализация из-за гипотонии мышц мягкого неба, затруднена палатализация; — дистония (меняющийся характер мышечного тонуса): в покое — низ-кий мышечный тонус в артикуляционном аппарате, при попытках речи — тонус резко нарастает. Второй синдром артикуляционных расстройств — нарушение артикуляционной моторики, которое является результатом ограничения подвижности артикуляционных мышц, которое усиливается нарушениями мышечного тонуса, наличием непроизвольных движений (гиперкинезов, тремора). Третьим синдромом являются дискоординационные расстройства. Они проявляются в нарушении точности и соразмерности ар-тикуляционных движений. Особенно нарушено выполнение тонких диф-ференцированных движений. Движения часто выполняются с гиперметрией (чрезмерной двигательной амплитудой). Четвертый синдром артикуляционных расстройств — патология реципрокной иннервации (нарушение согласованной деятельности нервных центров). Пятый синдром — наличие насильственных движений и оральных синкинезий, что искажает звукопроизношение. Шестой синдром — нарушение проприоцептивной афферентной импульсации от мышц артикуляционного аппарата. Дети слабо ощущают положение языка, губ, направление их движений. Частым признаком артикуляционных расстройств является недостаточность артикуляционного праксиса (диспраксия), которая может быть как вторичной за счет нарушения проприоцептивной афферентной импульсации от мышц артикуляционного аппарата, так и первичной в связи с локализацией поражения мозга. При дизартрии могут выявляться рефлексы орального автоматизма — сосательного, хоботкового, поискового. Их наличие затрудняет произвольные ротовые движения. Второй синдром дизартрии — синдром нарушений речевого дыхания. Нарушение дыхания имеет сложный патогенез: паретичность дыхательных мышц; изменение их тонуса; нарушение их реципрокной координации; задержка созревания дыхательной и функциональной системы. Это является одной из причин нарушения голоса и мелодико-интонационной стороны речи, так как для нормального функционирования голосового аппарата необходимо определенное соответствие между напряжением осуществляющих вдох и выдох мышц. Кроме того, нарушения голоса связаны с парезами мышц языка, губ, мягкого неба, голосовых складок, мышц гортани. Нарушения голоса крайне разнообразны, специфичны для разных форм дизартрии. В одних случаях страдает сила голоса (слабый, тихий, иссякающий); в других — тембр (глухой, назализованный, тусклый); могут отсутствовать голосовые модуляции (ребенок не может произвольно менять высоту тона). При дизартрии наблюдаются и неречевые симптомы: расстройство глотания, сосания, жевания, познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и т. Диагноз дизартрия ставится на основе специфики речевых и неречевых нарушений. Речевое заключение требует глубокого знания различных форм дизартрии. — группа моторных расстройств речи разного патогенеза, обусловленных очаговым поражением коры головного мозга. Понятие «корковая дизартрия» в современной медицинской и логопедической литературе не определяется однозначно. Существование этой формы речевой патологии признается не всеми авторами. Часто корковую дизартрию приравнивают к проявлениям моторной алалии. В настоящее время многие ученые доказали, что корковая дизартрия — самостоятельное речевое нарушение. При первом нарушения звукопроизпошения определяются избирательным корковым парезом мышц кончика языка; при втором — нарушением кинестетического артикуляционного праксиса; при третьем — нарушениями кинетического артикуляционного праксиса. Обычно наблюдаются различные сочетания трех вариантов корковой дизартрии. При корковой дизартрии из-за недостаточности артикуляционного праксиса наблюдается нарушение формирования активного и пассивного словаря, грамматического строя речи, часто — письма и чтения. При псевдобульбарной дизартрии страдает кортико-бульбарная часть пирамидного пути, поэтому ее иначе называют пирамидной. Поражены 9, 10, 12 пары черепно-мозговых нервов (языкоглоточный, блуждающий, подъязычный). Эта форма дизартрии встречается чаще всего и является более изученной. Псевдобульбарная дизартрия обусловлена центральным параличом мышц. В зависимости от формы паралича выделяют две формы псевдобульбарной дизартрии — спастическую и паретическую. Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии нарушаются произвольные движения. Непроизвольные — сохранены: вытягивает губы вперед во время еды, облизывает их, громко плачет, смеется. При спастической форме псевдобульбарной дизартрии отмечается выраженная спастичность артикуляционной и фонационной мускулатуры (чрезмерное напряжение, повышенная возбудимость всех мышц). При паретической форме псевдобульбарной дизартрии отмечается выраженный парез речевых мышц со значительной их слабостью и ог-раничением активных движений, т. отмечается общая слабость лицевой, артикуляционной и жевательной мускулатуры. В целом, при псевдобульбарной дизартрии наблюдается тяжелое рас-стройство как общей, так и речевой моторики. Общая моторика при псевдобульбарной дизартрии характеризуется неловкостью движений, их неточностью, нарушением координации. Страдает мелкая моторика рук из-за спастичности (руки согнуты). Дети не умеют лепить, рисовать, нет навыков самообслуживания. В артикуляционной моторике более расстроены произвольные движения: невозможно произвольно открыть рот и произнести звук а, в то же время зевать, плакать, кашлять ребенок может свободно. В более легких случаях псевдобульбарной дизартрии активные движения артикуляционных мышц сохраняются, но они неполноценны. Артикуляционная моторика нарушается полностью: — нарушен объем движений; — нарушено качество движений; — нарушена сила движений из-за гипотонии мышц; — нарушена переключаемость движений. Наряду с ограничением активных движений артикуляционных мышц наблюдаются затруднения в удержании нужной артикуляционной позы (при паретической форме). Язык может уклоняться в сторону более паретичной половины. Из-за паретичности дыхательных мышц страдает дыхание; в силу паретичности мышц мягкого неба отмечается в той или иной степени выраженности носовой оттенок голоса. Нередко у одного и того же ребенка можно отметить одновременно как спастичность, так и паретичность различных групп мышц, иногда с преобладанием какого-либо из указанных явлений. Чаще всего на первом плане при нарушении речевой моторики наблюдаются признаки спастичности, т. чрезмерное напряжение, переходящее в насильственные движения в этих мышцах — гиперкинезы. Типичным для псевдобульбарной дизартрии является — обильное слюнотечение: рот полуоткрыт, невозможно вовремя проглотить слюну. Гласные и согласные произносятся глухо, иногда наряду с оглушением звонких согласных наблюдается озвончение глухих. При спатической форме псевдобульбарной дизартрии нарушено прежде всего произношение переднеязычных звуков, для которых требуется поднятие кончика языка вверх [р, л, ш, ж, ч]. Например, попытка поднять кончик языка вверх сопровождается движениями нижней челюсти, нижней губы. При паретической форме псевдобульбарной дизартрии нарушено прежде всего произношение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка (переднеязычных: с, з, ц) и достаточных мышечных усилий (смычных: п, т, к, д, язычно-альвеолярные [р]). Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. В общем, при псевдобульбарной дизартрии наблюдается смазанность по всем группам звуков, больше — в группе щелевых [с, з, ш, ж]. При выраженной паретичности мышц языка может страдать и произношение ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют достаточного подъема спинки языка [и, ы, у]. Ребенок с псевдобульбарной дизартрией слышит свои дефекты произношения, активно старается их преодолеть. Это приводит к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и к усилению патологических особенностей артикуляции. И при псевдобульбарной, и при корковой дизартриях страдает произношение таких звуков, как свистящие, шипящие, соноры, [т], [д] и др. Различия в особенностях произношения в том, что при псевдобульбарной дизартрии особенности звукопроизношения определяются смещением напряженного языка в задний отдел полости рта, что искажает звучание не только согласных, но и гласных [и], [э], чего нет при корковой дизартрии. А главное — наличие обильной саливации при псевдобульбарной дизартрии. Бульбарная дизартрия обусловлена парезом или параличом мышц, принимающих участие в артикуляции. Развивается в результате поражения ядер, корешков или перифирических отделов лицевого, языко-глоточного, блуждающего, подъязычного черепно-мозговых нервов. она является проявлением гиперкинетической формы церебрального пара-лича. Экстрапирамидная (подкорковая) дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов и их нервных связей, преимущественно стрио-паллидарной системы. В спокойном состоянии в речевой мускулатуре детей с экстрапирамидной дизартрией могут отмечаться легкие колебания мышечного тонуса (дистония) или некоторое его снижение (гипотония). При попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения наблюдается резкое повышение мышечного тонуса (гипертония) или ригидность. В связи с этим некоторые авторы выделяют две формы экстрапирамидной дизартрии — ригидную и гиперкинетическую. Общим симптомом для ригидной и гиперкинетической экстрапира-мидной дизартрии является нарушение просодической стороны мотор-ной речи, что связано с нарушением эмоционально-двигательной иннервации. В этих случаях страдает не столько артикуляция, сколько мелодика, темп речи, возможность говорить медленно или быстро, нарушается интонация. Во время фразовой речи происходит ее постепенное затухание, переходящее порой в неясное бормотание. Для ригидной формы экстрапирамидной дизартрии характерно от-сутствие стабильности артикуляционных нарушений, поэтому и расстройства звукопроизношения менее постоянны, чем при псевдобульбарной. К особенностям гиперкинетической формы экстрапирамидной дизартрии следует отнести частое наличие гиперкинезов как в рече¬вой, так и в скелетной мускулатуре. Гиперкинезы при подкорковой дизартрии непостоянные по объему и амплитуде, усиливаются при произвольных движениях, эмоциональном напряжении ребенка. Расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Наличие гиперкинезов в речевой мускулатуре грубо искажает речь, порой делает ее малопонятной, временами невозможной. Между гиперкинезами звукопроизношение не нарушается. Нарушена координация всех трех систем: дыхания, голосообразования, артикуляции. При разных формах экстрапирамидной дизартрии автоматизация звуков происходит с большим трудом, так как имеет место кинестетическая диспраксия. Мозжечковая дизартрия обусловлена поражением мозжечка и его проводящих путей. Прежде всего страдают звуки, которые требуют достаточно четких и дифференцированных артикуляторных движений. Далее страдают звуки, которые требуют сильных артикуляторных движений (взрывные: п, б, т, д, к, г). Выражена назализация большинства звуков из-за паретичности мышц мягкого неба. почти при всех формах страдает произношение переднеязычных, взрывных, губных звуков, наблюдается назализация, нарушение просодики. Симптоматика некоторых форм дизартрии совпадает, т. Рассмотренные формы дизартрии иногда встречаются в изолированном виде, однако при детском церебральном параличе дизартрии чаще всего отличаются смешанным характером нарушения. Спастико-паретическая (ведущий синдром – спастический парез) встречается почти при всех формах дизартрических расстройств. Спастико-ригидная (ведущие синдромы — спастический парез и нару-шение тонуса по типу ригидности) — при экстрапирамидной и псевдобуль-барной дизартриях. Спастико-гиперкинетическая (ведущие синдромы — спастический па-рез и гиперкинезы) соответствует псевдобульбарной и экстрапирамидной дизартриям. Спастико-атактическая (ведущие синдромы — спастический парез и атаксия) соответствует псевдобульбарной форме и мозжечковой. Атактико-гиперкинетическая (ведущие синдромы – атаксия и гиперкинезы) — при мозжечковой и экстрапирамидной дизартриях. В клинике детского церебрального паралича выделяются следующие формы дизартрии по ведущему неврологическому синдрому, т. Тяжелая степень дизартрии носит название анартрии, когда речь почти полностью невозможна из-за паралича речедвигательных мышц, резко расстраивающего систему артикуляции. По способности произносительной активности детей с анартрией можно разделить на три группы: первая — дети с полным отсутствием голосовой активности; вторая — дети с голосовой активностью (кхы, ахк и т. п.); третям — дети со звуко-слоговой минимальной активностью, которые хорошо произносят всего два-три слога. Стертая форма псевдобульбарной дизартрии — это более легкая степень, при которой неврологическая симптоматика нерезко выражена, имеются парезы отдельных мышечных групп, сопровождающиеся нечетким звукопроизношением, смазанностью, назализацией, дисфонией, просодическими расстройствами, коротким и поверхностным дыханием. При стертой форме дизартрии прослеживаются не только фонетические, но и просодические, и дыхательные нарушения. По своим проявлениям стертая дизартрия близка к сложной функциональной дислалии.

Next

Скачать ОрГМУ

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Г верхний вялый парапарез, нижний спастический парапарез. морфологическая и функциональная зрелость вестибулярного аппарата. до года жизни с различными нарушениями двигательной, речевой и психической функций. При синдроме мышечной гипертонии повышении тонуса мышц. Одностороннее (безразлично, право- или левостороннее) или двустороннее поражение периферических двигательных невронов (тройничного, лицевого, языко-глоточного, блуждающего и подъязычного). Избирательные вялые, преимущественно право- или левосторонние параличи мышц речевого аппарата (языка, губ, мягкого нёба и глотки, гортани, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных). Артикуляция гласных приближена к нейтральному гласному звуку. Смычные согласные и вибрант /р/ заменяются соответствующими щелевыми. В результате в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Распад кинестетических обобщенных схем артикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога с трудностями различения соответствующих артикуляционных укладов. Эти нарушения артикуляции непостоянны, лабильны, вследствие чего замены звуков бывают неоднозначны (п- м, б - п, п - ф, п - т и др. Даже в тяжелых случаях кинестетической дизартрии тот или иной шумовой артикуляционный признак может искажаться не в 100% случаев. Атрофии этих мышц, их атония (язык вялый, дряблый). Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых парезов. Бульбарная дизартрия встречается только во взрослом возрасте. Одностороннее поражение постцентральных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого полушария мозга. Ребенок-дизартрик слышит свои ошибки артикуляции и активно (под контролем слуха и кинестетических ощущений) пытается их исправить, что приводит к нарушениям плавности и замедлению речи. Ритмические структуры слов имеют тенденцию к превращению в цепочки открытых ударных слогов. Снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия. Кинетическая премоторная корковая дизартрия Характер поражения мозга. Распад временных обобщенных схем артикуляторного действия с напряженностью, замедленностью отдельных движений, распадом артикуляторных действий на составляющие их элементы; трудности переключении с одного элемента на другой, персеверации. Артикуляция согласных напряжена, начальные и конечные согласные нередко удлинены или толчкообразны. Переходные фазы артикуляции часто превращаются в самостоятельные звуки-вставки. Расстройства любых непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мышц. Одностороннее поражение премоторных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого, полушария мозга. Наблюдаются пропуски звуков в стечениях согласных и упрощения аффрикат (ц - с, т, те). В процессе речи заменяются шумовые признаки звуков признаки места образования (особенно язычных согласных), признаки способа образования (особенно аффрикат и шипящих), признаки твердости и мягкости. Чрезмерная напряженность артикуляции косвенно приводит к усилению громкости голоса избирательному оглушению звонких смычных и реже щелевых согласных. Таким образом, основными симптомами дизартрии являются дефекты звукопроизношения и голоса, сочетающиеся с нарушениями речевой, прежде всего артикуляционной моторики и речевого дыхания.

Next

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

При периферическом параличе в атрофированных мышцах могут наблюдаться. аппарат спинного мозга; его собственный аппарат растормаживается. В связи с. При мышечной гипертонии мышцы напряжены, плотноваты на ощупь;. Спастическая кривошея — судорожные сокращения мышц шеи. Среди детей распространенность дизартрии составляет 3-6%, однако в последние годы прослеживается выраженная тенденция к росту данной речевой патологии. В логопедии дизартрия входит в тройку наиболее распространенных форм нарушений устной речи, по частоте уступая лишь дислалии и опережая алалию. Поскольку в основе патогенеза дизартрии лежат органические поражения центральной и периферической нервной системы, данное речевое нарушение также изучается специалистами в области неврологии и психиатрии. Наиболее часто (в 65-85% случаев) дизартрия сопутствует детскому церебральному параличу и имеет те же причины возникновения. В этом случае органическое поражение ЦНС происходит во внутриутробном, родовом или раннем периоде развития ребенка (обычно до 2-х лет). Наиболее частыми перинатальными факторами дизартрии выступают токсикозы беременности, гипоксия плода, резус-конфликт, хронические соматические заболевания матери, патологическое течение родов, родовые травмы, асфиксия при рождении, ядернаяжелтуха новорожденных, недоношенность и др. Степень выраженности дизартрии тесно связана с тяжестью двигательных нарушений при ДЦП: так, при двойной гемиплегии дизартрия либо анартрия выявляется практически у всех детей. В раннем детстве поражение ЦНС и дизартрия у ребенка может развиться после перенесенных нейроинфекций (менингита, энцефалита),гнойного среднего отита, гидроцефалии, черепно-мозговой травмы, тяжелых интоксикаций. Возникновение дизартрии у взрослых, как правило, связано с перенесенным инсультом, травмой головы, нейрохирургическими операциями, опухолями головного мозга. В зависимости от ведущего клинического синдрома при ДЦП может встречаться спастико-ригидная, спастико-паретическая, спастико-гиперкинетическая, спастико-атактическая, атактико-гиперкинетическая дизартрия. Логопедическая классификация основана на принципе понятности речи для окружающих и включает в себя 4 степени тяжести дизартрии:1 степень (стертая дизартрия) – дефекты звукопроизношения могут быть выявлены только логопедом при специальном обследовании.2 степень – дефекты звукопроизношения заметны окружающим, но в целом речь остается понятной.3 степень - понимание речи пациента с дизартрией доступно только близкому окружению и частично посторонним людям.4 степень – речь отсутствует или непонятна даже самым близким людям (анартрия). Речь пациентов с дизартрией невнятная, нечеткая, малопонятная («каша во рту»), что обусловлено недостаточной иннервацией мышц губ, языка, мягкого неба, голосовых складок, гортани, дыхательной мускулатуры. Поэтому при дизартрии развивается целый комплекс речевых и неречевых нарушений, составляющих суть дефекта. Нарушение артикуляционной моторики у пациентов с дизартрией может проявляться в спастичности, гипотонии или дистонии артикуляционных мышц. Мышечная спастика сопровождается постоянным повышенным тонусом и напряжением мускулатуры губ, языка, лица, шеи; плотным смыканием губ, ограничением артикуляционных движений. При мышечной гипотонии язык вялый, неподвижно лежит на дне полости рта; губы не смыкаются, рот полуоткрыт, выражена гиперсаливация (слюнотечение); вследствие парезов мягкого неба появляется носовой оттенок голоса (назализация). В случае дизартрии, протекающей с мышечной дистонией, при попытках речи тонус мышц изменяется с низкого на повышенный. Нарушения звукопроизношения при дизартрии могут быть выражены в различной степени, в зависимости от локализации и тяжести поражения нервной системы. При стертой дизартрии наблюдаются отдельные фонетические дефекты (искажения звуков), «смазанность» речи». При более выраженных степенях дизартрии имеются искажения, пропуски, замены звуков; речь становится медленной, невыразительной, невнятной. В самых тяжелых случаях, при полном параличе речедвигательных мышц моторная реализация речи становится невозможной. Специфическими чертами нарушения звукопроизношения при дизартрии служат стойкость дефектов и трудность их преодоления, а также необходимость более длительного периода автоматизации звуков. Для дизартрии характерно межзубное и боковое произношение шипящих и свистящих звуков; дефекты озвончения, палатализация (смягчение) твердых согласных. При дизартрии нарушается артикуляция практически всех звуков речи, в т. Вследствие недостаточной иннервации речевой мускулатуры при дизартрии нарушается речевой дыхание: выдох укорочен, дыхание в момент речи становится учащенным и прерывистым. Нарушение голоса при дизартрии характеризуются его недостаточной силой (голос тихий, слабый, иссякающий), изменением тембра (глухостью, назализацией), мелодико-интонационными расстройствами (монотонностью, отсутствием или невыраженностью голосовых модуляций). Трудность и недостаточность речевого общения могут приводить к несформированности словарного запаса и грамматического строя речи. Поэтому у детей с дизартрией может отмечаться фонетико-фонематическое (ФФН) или общее недоразвитие речи (ОНР) и связанные с ними соответствующие виды дисграфии. Для бульбарной дизартрии характерны арефлексия, амимия, расстройство сосания, глотания твердой и жидкой пищи, жевания, гиперсаливация, вызванные атонией мышц полости рта. Все разнообразие согласных редуцируется в единый щелевой звук; звуки не дифференцируются между собой. Типична назализация тембра голоса, дисфония или афония. При псевдобульбарной дизартрии характер расстройств определяется спастическим параличом и мышечным гипертонусом. Наиболее ярко псевдобульбарный паралич проявляется в нарушении движений языка: большие трудности вызывают попытки поднять кончик языка вверх, отвести в стороны, удержать в определенном положении. При псевдобульбарной дизартрии затруднено переключение с одной артикуляционной позы на другую. Типично избирательное нарушение произвольных движений, синкинезии (содружественные движения); обильное слюнотечение, усиление глоточного рефлекса, поперхивание, дисфагия. Речь больных с псевдобульбарной дизартрией смазанная, невнятная, имеет носовой оттенок; грубо нарушено нормативное воспроизве­дение соноров, свистящих и шипящих. Гиперкинезы могут возникать в покое, однако обычно усиливаются при попытке речи, вызывая артикуляционный спазм. Для подкорковой дизартрии характерно наличие гиперкинезов – непроизвольных насильственных движений мышц, в т. Отмечается нарушение тембра и силы голоса, просодической стороны речи; иногда у больных вырываются непроизвольные гортанные выкрики. При подкорковой дизартрии может нарушаться темп речи по типу брадилалии, тахилалии или речевой дизаритмии (органическогозаикания). Подкорковая дизартрия часто сочетается с псевдобульбарной, бульбарной и мозжечковой формой. Типичным проявлением мозжечковой дизартрии служит нарушение координации речевого процесса, следствием чего является тремор языка, толчкообразная, скандированная речь, отдельные выкрики. Речь замедлена и невнятна; в наибольшей степени нарушается произношение переднеязычных и губных звуков. При мозжечковой дизартрии отмечается атаксия (шаткость походки, нарушение равновесия, неловкость движений). Корковая дизартрия по своим речевым проявлениям напоминает моторную афазию и характеризуется нарушением произвольной артикуляционной моторики. Расстройства речевого дыхания, голоса, просодики при корковой дизартрии отсутствуют. С учетом локализации поражений различают кинестетическую постцентральную корковую дизартрию (афферентную корковую дизартрию) и кинетическую премоторную корковую дизартрию (эфферентную корковую дизартрию). Однако при корковой дизартрии имеется только артикуляционная апраксия, тогда как при моторной афазии страдает не только артикуляция звуков, но также чтение, письмо, понимание речи, использование средств языка. Обследование и последующее ведение пациентов с дизартрией осуществляется неврологом (детским неврологом) и логопедом. Объем неврологического обследования зависит от предполагаемого клинического диагноза. Наиболее важное диагностическое значение имеют данные электрофизиологических исследований (электроэнцефалографии, электромиографии, электронейрографии), транскраниальной магнитной стимуляции, МРТ головного мозга и др. Логопедическое обследование при дизартрии включает оценку речевых и неречевых нарушений. Оценка неречевых симптомов предусматривает изучение строения артикуляционного аппарата, объема артикуляционных движений, состояния мимической и речевой мускулатуры, характера дыхания. Особое внимание логопед обращает на анамнез речевого развития. В рамках диагностики устной речипри дизартрии проводится исследование произносительной стороны речи (звукопроизношения, темпа, ритма, просодики, разборчивости речи); синхронности артикуляции, дыхания и голосообразования; фонематического восприятия, уровня развития лексико-грамматического строя речи. В процессе диагностики письменной речи даются задания на списывание текста и письмо под диктовку, чтение отрывков и осмысление прочитанного. На основании результатов обследования необходимо разграничивать дизартрию и моторную алалию, моторную афазию, дислалию. Логопедическая работа по преодолению дизартрии должна проводиться систематически, на фоне медикаментозной терапии и реабилитации (сегментарно-рефлекторного и точечного массажа, акупрессуры, ЛФК, лечебных ванн, физиотерапии, механотерапии,иглоукалывания, гирудотерапии), назначаемой неврологом. Хороший фон для коррекционно-педагогических занятий достигается применением нетрадиционных форм восстановительного лечения: дельфинотерапии, сенсорной терапии, изотерапии, пескотерапии и др. На логопедических занятиях по коррекции дизартрии осуществляется развитие мелкой моторики (пальчиковая гимнастика), моторики речевого аппарата (логопедический массаж, артикуляционная гимнастика); физиологического и речевого дыхания (дыхательная гимнастика), голоса (ортофонические упражнения); коррекция нарушенного и закрепление правильного звукопроизношения; работа над выразительностью речи и развитием речевой коммуникации. Порядок постановки и автоматизации звуков определяется наибольшей доступностью артикуляционных укладов на данный момент. К автоматизации звуков при дизартрии иногда переходят до достижения полной чистоты их изолированного произношения, а сам процесс требует большего времени и настойчивости, чем при дислалии. Методы и содержание логопедической работы варьируются в зависимости от вида и тяжести дизартрии, а также уровня речевого развития. При нарушении фонематических процессов и лексико-грамматического строя речи проводится работа над их развитием, предупреждением или коррекцией дисграфии и дислексии. Только рано начатая, систематическая логопедическая работа по коррекции дизартрии может дать положительные результаты. Большую роль в успехе коррекционно-педагогического воздействия играет терапия основного заболевания, усердие самого пациента-дизартрика и его близкого окружения. При этих условиях на практически полную нормализацию речевой функции можно рассчитывать в случае стертой дизартрии. При тяжелых формах дизартрии возможно лишь улучшение состояния речевой функции. Важное значение для социализации и образования детей с дизартрией имеет преемственность различных типов логопедических учреждений: детских садов и школ для детей с тяжелыми нарушениями речи, речевых отделений психоневрологических стационаров; содружественная работа логопеда, невролога, психоневролога, массажиста, специалиста по лечебной физкультуре. Медико-педагогическая работа по предупреждению дизартрии у детей с перинатальным поражением головного мозга должна начинаться с первых месяцев жизни. Профилактика дизартрии в раннем детском и взрослом возрасте заключается в предупреждении нейроинфекций, травм головного мозга, токсических воздействий.

Next

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Связанные с нарушением речевых мышц. Позднее Оппенгейм и. ПАТОГЕНЕЗ Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата Мышечной атрофии нет. к нарастанию гипертонии мышц замедляется темп речи, • В дальнейшем делались попытки дать более подробные нейроанатомические классификации. • Так как очаговые поражения мозга весьма разнообразны, то у больных могут быть сложные сочетания речевых расстройств различных форм дизартрии: • дизартрии и дислалии • дизартрии и афазии • дизартрии и умственной отсталости • дизартрии, задержки психического развития и педагогической запущенности и пр. В одной из первых классификаций речевой патологии (Куссмауль, 1879) все расстройства артикуляции выделил в отдельную группу и обозначил термином «дизартрия». Говерс подразделил дизартрические расстройства речи на церебральную и бульбарную формы. Чтобы хорошо понимать дизартрию, логопед должен знать и дислалию, и алалию, и афазию, и заикание, и разного рода задержки речевого и психического развития, и нарушения речи при глухоте и тугоухости, и при умственной отсталости. Позднее Оппенгейм и Зажиерлинг (1886 - 1895),описывая клинику псевдобульбарного паралича, указывали на речевые нарушения, расстройства дыхания и сердечной деятельности. • *Отдельные речевые расстройства познаются в сравнении. Он описывает речевые расстройства, связанные с нарушением речевых мышц. Такой «букет» разнообразных факторов усугубляет трудности детского развития и препятствует обучению детей в массовой школе. Дизартрия выделяется в рамках клинико – педагогической классификации и относится к категории нарушений фонационного оформления речи Первое упоминание о нарушениях речи типа псевдобульбарной дизартрии дает Литтль(Германия) в 1853 г. • Разнообразные системные нарушения речи и психики нередко сочетаются с педагогической запущенностью ребенка. • Хищбер Фрёшельс (1885 – 1976 гг) (1943) выделил 4 формы дизартрии: • пирамидную • экстрапирамидную, лобно-понтинную церебеллярную • Однако малая изученность вопроса привела к тому, что нейроанатомический принцип классификации форм не всегда строго выдерживался. Браин на ряду с дизартрией, обусловленной очаговыми поражениями центрального двигательного нейрона, переферического двигательного нейрона и полосатого тела, выделяет также координаторную и миопатическую дизартрию. • *Логопед должен разбираться в этих сложных речевых ситуациях, чему поможет его логопедический кругозор и общая педагогическая культура. Одной из самых подробных классификаций форм дизартрии преимущественно по нейроанатомическому принципу является классификация Пичера. • Для дизартрии характерна невнятная смазанная артикуляция звуков с искажением их звучания, то есть фонетические нарушения. Исследователь выделяет следующие формы дизартрии: субкортикальная педункулярная супрануклеарная (псевдобульбарная) бульбарная нуклеарная церебеллярная диэнцефальная мезэнцефальная периферическая, связанная с поражением черепных нервов дизартрия, связанная с расстройствами глубокой чувствительности дизартрия при диффузных поражениях мозга (токсикозы, постконтузионные состояния) дизартрия при эпилепсии дизартрия при миастении дизартрия при субкортикальной экспрессивной афазии (апраксическая) * Автор этой классификации понимает её несовершенство, что обусловлено нечеткостью самого определения «дизартрия». • В случае дизартрии с системным недоразвитием коры головного мозга, а также при сложных речевых расстройствах фонетические нарушения могут комбинироваться с фонематическими. Клиническое понятие дизартрии значительно шире самого термина. • *Поэтому дефектолог, и прежде всего логопед, должен хорошо ориентироваться в фонетике. (1977 г.) - клинико-психологическая Нейролингвистическая классификация Винарской Е. (1978 г.) • Бульбарная дизартрия • Псевдобульбарная дизартрия • Так называемые псевдобульбарные дизартрия и анартрия у детей • Экстрапирамидная дизартрия • Мозжечковая дизартрия • Корковая дизартрия • Постцентральная апраксическая дизартрия • Премоторная апраксическая дизартрия • Мезэнцефально-диэнцефальная дизартрия БУЛЬБАРНАЯ ДИЗАРТРИЯ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ Одностороннее или двустороннее поражение периферических двигательных нейронов IX (языкоглоточный), X (блуждающий), XII (подъязычный) черепномозговых нервов, или в соответствующих им ядрах ствола головного мозга (в продолговатом мозге) ПАТОГЕНЕЗ Избирательные вялые параличи мышц языка, губ, мягкого неба, гортани, глотки, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных мышц; снижение глоточного рефлекса, дисфагия, гиперсаливация Атрофия и атония этих мышц – язык вялый, дряблый; снижены или отсутствуют рефлексы, расстройство непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мышц КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Голос слабый, тихий, истощающийся, гласные и звонкие согласные оглушены. Артикуляция гласных звуков приближена к нейтральному звуку «Э». Термин должен означать только дефекты артикуляции при периферическом или центральном поражении нервной системы, однако в клинической практике он применяется ко всем моторным нарушениям речи (Пичер1950). • Только это поможет перейти от количественного к качественному описанию фонетико-фонематической недостаточности речи в детском возрасте и к патогенетически обоснованной коррекции этой недостаточности. Артикуляция согласных звуков упрощена, смычные и «Р» заменяются щелевыми. • Не все перечисленные этим автором формы дизартрии относятся к расстройствам артикуляции, нередко они оказываются дефектами голосообразования, речевого дыхания, просодической организации речи: ритмической, темповой, мелодической. • Желательно, чтобы логопед обращал внимание на тренировку своего фонетического слуха и овладеть навыками как фонетической, так и фонематической транскрипции звуковой стороны речи. Речь замедленная, неплавная, монотонная, характерна «смазанность», псевдоскандированность, нарушение интонационно-мелодического оформления. * Пичер считает, что все эти описательные характеристики речи больных полезны для диагноза, но они субъективны и не позволяют поставить проблему дизартрии на научную основу. • Такие навыки дадут ему возможность фиксировать свои наблюдения, объективно прослеживать их динамику и обсуждать с коллегами встретившиеся случаи дизартрии, которые еще далеко не полностью изучены. *Клинические проявления периферического паралича — атрофия, атония и арефлексия — в случае бульбарного паралича обнаруживаются в мышцах, иннервируемых IX, X и XII черепно-мозговыми нервами (языкоглоточными, блуждающими и подъязычными), то есть в мышцах глотки, гортани, нёба, языка. • Некоторые авторы полагают, что при современном состоянии проблемы не следует идти по линии выделения большого числа форм дизартрии на основе еще плохо изученных клинико-анатомических корреляций. Степень выраженности дизартрии Анартрия — это утрата способности образовывать речевые звуки, при этом способность понимать написанное, услышанное, письмо не страдают. Функционально вялый паралич этих мышц выражается в: расстройствах глотания (дисфагия или афагия) с поперхиванием и закашливанием во время еды и питья глухом (дисфония или афония) или гнусавом голосе ограничении подвижности языка во время еды, невнятной и «смазанной» речи. Паралич мышц голосовых связок обнаруживается слабым глухим истощающимся голосом с нечеткой частотной структурой звуков, приближающейся к звучанию нейтрального гласного, звонкие звуки оглушены. Различают чистую дизартрию и дизартрию ассоциированную, при которой моторные расстройства речи комбинируются с нарушениями процессов внимания и памяти. Дизартрия грубая (тяжелая степень речевого расстройства) – речь малопонятная окружающим. Субъективная зонная структура, свойственная тем или иным чувствам и волеизъявлениям, становится нечеткой. Паралич или парез мышц, поднимающих нижнюю челюсть и напряжение в работе дыхательных мышц вызывают замедление речи, ее монотонию , псевдоскандированность и нарушение плавности. Среди чистых форм дизартрии ими выделяются лишь три подгруппы, обусловленные поражением периферического двигательного нейрона, поражением центрального двигательного нейрона и различные другие формы дизартрии, в основе которых лежит дистония, координаторные расстройства. Дизартрия средней степени выраженности – речь с очевидными нарушениями просодии и произношения, но понятная окружающим. Параличи мышц артикуляционного аппарата приводят к изменениям звучания согласных звуков речи. •В 1957 году Гревелл подчеркивает первостепенную важность умения отличать прежде всего языковые расстройства (афазию) от расстройств технических функциональных средств, с помощью которых категории языка реализуются в акте речи. Дизартрия лёгкой степени выраженности (стёртая дизартрия) – речь с минимальными дизартрическими нарушениями. Прежде всего, ослабляются речевые смычки; смычные звуки, а также аффрикаты заменяются на щелевые. •В своей классификации речевых расстройств Гревелл указывает место дизартрии среди других нарушений процесса говорения. Затем упрощается характер щелевых звуков, а также Р и Л – начинают доминировать плоскощелевые звуки. •Для Гревелл дизартрия - это расстройство говорения вследствие различных очаговых поражений мозга, поэтому она включает в себя расстройства не только артикуляции, но и речевого дыхания, голосообразования и просодики. Речь в целом приближается к невнятному вялому шепоту, больной резко устает и отказывается говорить. •Расстройства артикуляции, обусловленные факторами, лежащими вне моторного аппарата головного мозга, по мнению этого автора к дизартрии не относится. • Наиболее выраженная форма бульбарной дизартрии наблюдается при двусторонних поражениях ядер корешков или периферических нервов. •Еще более ограничивает содержание понятия «дизартрия» Хазард-Худот (1964). • Односторонние (безразлично, левые или правые) поражения продолговатого мозга или исходящих из него черепно-мозговых нервов бульбарной группы (IX, X и XII) тоже ведут к развитию симптомов бульбарной дизартрии, но менее тяжелых, чем при двусторонних поражениях. •К дизартрии он относит нарушения артикуляции, обусловленные расстройствами общей моторики пирамидного, экстрапирамидного или церебеллярного характера. •У больного Ц., 42 лет (химик, правша), после тотального удаления невриномы правого слухового нерва клинически выявила вялые парезы VII, IX, X, XII нервов справа. •Расстройства специальной речевой моторики, развивающейся у человека параллельно с формированием категорий языка, автор исключает из числа дизартрических и называет анартрией. Маргулис (1924) относил к дизартрии все двигательные расстройства за исключением тех, которые связаны с поражением «кортикальной области двигательных образов слова» и которые клинически проявляются в виде моторной афазии и апраксии. Маргулис относил разные варианты капсулярных, экстрапирамидных и мозжечковых форм дизартрии. Литвак заостряет внимание на локальнодиагностическом значении дизартрических расстройств речи. Больной поперхивался при глотании, говорил тихим хриплым голосом, имелась легкая бульбарная дизартрия с нарушением артикуляции только губных звуков и гнусавым тембром речи. •В советской литературе вопрос о дизартрии был также мало разработан. • Все формы дизартрии он подразделял на бульбарную и церебральную, при этом церебральная делилась им на кортикальную и субкортикальную. •Кортикальная дизартрия по мнению автора, тождественна субкортикальной капсулярной дизартрии и клинически проявляется псевдобульбарными расстройствами. Под дизартрией автор понимает расстройства артикуляции, которые трактуются им нечетко: в их число включается различные нарушения темпа, ритма и интонации речи. Язычные звуки больной произносил более или менее правильно, но жаловался на то, что «язык устает говорить». Специфические особенности невнятного произношения звуков автором упоминается только при избирательных поражениях двигательных черепно-мозговых нервов. Винарской впервые было проведено комплексное нейролингвистическое изучение дизартрий при очаговых поражениях мозга у взрослых больных. При осмотре языка обнаружена легкая двусторонняя атрофия мышц лишь по передней части, несколько больше справа. •Оживление интереса к дизартрии наметилось в середине XX века, но лишь в 1982 году состоялась первая тематическая научная конференция, посвященная клиническим аспектам проблемы дизартрии. • * • Теоретическими и методическими аспектами дизартрии занимались исследователи: О. На передней поверхности языка отмечались и фибриллярные подергивания. •Первым результатом того возросшего интереса к проблеме дизартрии стали работы Дарлей, Аронсона и Бровн. Язык лежал на дне полости рта, слегка уклоняясь от средней линии вправо. •*Авторы использовали метод экспертного ранжирования таких выявленных ими звуковых симптомов дизартрии, как неточная артикуляция согласных и гласных звуков, колебания темпа речи и наличие в ней ненормативных пауз, монотония, резкость и напряженность голоса, отсутствие колебаний громкости голоса или, наоборот, ее чрезмерные колебания, равноударенность слогов, подчеркнутая или ослабленная акцентуация речи. Такое положение языка сохранялось и при его активных движениях. •Полученные шкалы соотносительной значимости отдельных симптомов для клинических форм дизартрии: бульбарной, псевдобульбарной, атаксической (церебеллярной), гипокинетической (при паркинсонизме) и других были положены в основу дифференциальной синдромологической диагностики. делается серьезная попытка разобраться в патогенезе клинических проявлений дизартрии у детей с детским церебральным параличом и создать патогенетически обоснованную методику логопедической работы. При этом обращало на себя внимание, что движения кончика языка вверх, столь необходимые для артикуляции переднеязычных согласных, у больного сохранны. Более легкое движение загибания кончика языка к подбородку больной сделать не может. • *На Западе дальнейшее развитие исследований по проблеме дизартрии шло по линии более широкого инструментально-фонетического изучения дизартричной речи. доктор философии Инна Ивановна Панченко Важным этапом в развитии проблемы дизартрии является изучение локальнодиагностических проявлений дизартрических расстройств, это отражено в работах Л. Этот парез мышечных пучков, загибающих кончик языка книзу, являясь малозначимым для артикуляции, в речи практически не выявляется. • По мере накопления фактов все исследователи дизартрии стали уделять все большее внимание диспросодическим компонентам клинических синдромов дизартрии. •У больного К., 30 лет (инженер, правша), после удаления невриномы слухового нерва справа наблюдались нарушения функций V, VII. •Наиболее тяжело была расстроена функция лицевого нерва. Появились дискуссионные работы относительно понимания терминов «суперсегментный» и «просодический», связи суперсегментных и просодических расстройств дизартричной речи с сегментами первичного и вторичного генеза просодических расстройств речи. Правдиной (1969) понятие дизартрия, определяется уже с неврологических позиций представляются отдельные синдромы соответствующих звуковых расстройств. •У больного имелся и полный периферический паралич мимической мускулатуры правой половине лица с перетянутостью рта влево. • *Изучение природы дизартрии нашло известное отражение в практике отечественной логопедии. •Произношение губных звуков было субъективно затруднено, звуки — слабы и недостаточно внятны. •Мягкое нёбо сокращалось вяло с перетягиванием влево, при этом наблюдалась резкая открытая гнусавость, исчезавшая почти полностью, если губы пассивно удерживались рукой врача в правильном положении. • *Если перечисленные дизартрические расстройства развиваются после завершения формирования у ребенка речи, то они проявляются только дизартрией, если же развитие речи еще не закончено, то дизартрия становится базой для системных задержек развития восприятия и понимания речи, навыков чтения и письма, а также общего психического развития ребенка. • Овладев основами невропатологии и фонетики, педагоглогопед сможет свободно справиться и с патогенетической диагностикой дизартрии, и с выбором патогенетически обусловленных оптимальных форм ее коррекции. У них волокна двигательного и чувствительного типов соединяются в общий ствол. Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) 2. • Логопедам приходится разбираться в структуре дизартрического расстройства самостоятельно. В смешанных нервах есть ганглии, похожие на те, что имеются у спинномозговых, но у них нет передних и задних корешков. Типы поражений ЦНС: гипоксический тип преимущественно связан с такими осложнениями, как неправильная имплантация яйца, анемия и пороки сердца матери, артериальная гипотония или гипертония у матери во время беременности, пороки сердца плода, пороки развития плода и плаценты, дефекты плаценты, преждевременная частичная отслойка плаценты, аномалия развития пуповины, затяжные роды, обтурация дыхательных путей после родов, асфиксия в родах; тазе, двурогой матке, стремительных родах, при применении инструментальных пособий в родах; черепно-мозговой травме в постнатальном периоде алкоголизме и наркомании матери, нарушениях обмена веществ, несовместимости крови матери и плода в Rh- и АВО-системах, гипербилирубинемии и других состояниях; цитомегалии, герпесе, ветряной оспе, эпидемическом паротите, гриппе; начиная с 5–7 месяцев – при бактериальных инфекциях у матери, риккетсиозах – заболеваниях, вызванных простейшими; в постнатальном периоде – при вирусных и бактериальных нейроинфекциях; 1. • К сожалению, ни врачи, ни нейропсихологи помочь патогенетически дифференцированной диагностике дизартрии не могут, и в лучшем случае они ставят описательный синдромологический диагноз. Подъязычный (двигательный) Ядро подьязычного нерва лежит в глубине одноименного треугольника в нижнем углу ромбовидной ямки Выходит из продолговатого мозга между пирамидой и оливой Мышцы языка • *Смешанные виды К этой группе относят тройничные, лицевые, языкоглоточные и блуждающие нервы. Сокращение мышц первой группы обеспечивает движение языка как целого; при сокращении мышц второй группы изменяются форма и положение отдельных частей языка. К первой группе мышц относятся: Подбородочно-язычная мышца – тянет язык кпереди и вниз (высовывать язык изо рта). Наиболее известными типами поражений в антенатальный, натальный и постнатальный периоды являются: гипоксический, токсический, инфекционный, механический. Нередко наблюдаются сложные полипатогенетические формы дизартрии. • *Каждая клиническая форма дизартрии требует специфических приемов логопедической коррекции, а для этого необходима их патогенетическая диагностика. Языкоглатательный (смешанный) Все ядра (двойное; ядро одиночного пути Э вегетативное) расположены в продолговатом мозге Продолговатый мозг позади оливы ( сзади от предверноулиткового нерва) Мускулатура глотки, язык, слизистая оболочка барабанной полости слуховой трубы, околоушная слюнная железа парасимпатич. Блуждающий (смешанный) Ему принадлежит двойное ядро одиночного пути и дорсальное ядро в продолговатом мозге Выходит позади оливы продолговатого мозга Сердце ,органы дыхания, пищеварения, наружный слуховой проход, ушная раковина, гортань, мягкое небо, глотка 12. Веерная мышца – «веер» расходится от подъязычной уздечки в разные стороны • ▼ патология беременности и родов – 67% (ДЦП); • ▼ интоксикации (алкоголизм, наркомания и другие заболевания родителей) – 8%; • ▼ заболевания ребенка первого года жизни; • ▼ ухудшение экологической обстановки: врожденный гипотиреоз, расщелины губы и неба • ▼хромосомные и генетические заболевания: синдром Мартина-Белла, синдром Прадера-Вилли, синдром Дауна, синдром Денди-Уокера, синдром Ангельмана и т.д. Демиелинизирующие заболевания •стволовыми, вызывающими вялый и спастический паралич (бульбарная и псевдобульбарная дизартрия) •пирамидными со спастическим параличом (псевдобульбарная дизартрия) • стволово- подкорковыми с нарушениями мышечного тонуса и гиперкинезами (различные подкорковые формы дизартрии) •подкорково-мозжечковыми с расстройствами речевой просодии (подкорковые и мозжечковые формы дизартрии) •корковыми с артикуляторной апраксией («кинестетическая» и «кинетическая» артикуляторная апраксия). (По Мэгуну) Название и № нерва(тип нерва) Расположение ядер в головном мозге(название и их тип) Место выхода корешков из головного мозга Область иннервации 9. Уменьшает поперечный размер языка (суживает и заостряет его) Вертикальная мышца – берет начало от слизистой оболочки нижней поверхности языка и оканчивается в области спинки языка, уплощает язык. А — схема путей восходящих активирующих влияний; Б — схема нисходящих влияний коры; Сп — специфические афферентные пути к коре с коллатералями к ретикулярной формации. Поперечная мышца - начинается от срединной перегородки языка и оканчивается в слизистой боковых краев языка. • В настоящее время проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом плане, нейролингвистическом, психолого-педагогическом направлениях. Нижняя продольная мышца - сокращаясь, укорачивает язык, сгорбливает его и загибает кончик книзу. При сокращении укорачивает язык и загибает кончик его кверху. языка): •Верхняя продольная мышца – располагается под слизистой оболочкой верхней поверхности языка. •Это свидетельствовало об относительной функциональной недостаточности паретичной нёбной занавески: выдыхаемая во время речи воздушная струя свободно проходила через рот. Паралич всегда двусторонний, хотя возможно преобладание с одной стороны, что приводит к нарушению реципрокной иннервации (девиации языка). •Когда же на пути воздушной струи оказывалась преграда в виде губ перетянутого влево рта больного и, следовательно, повышалось давление выдыхаемого воздуха на паретичную нёбную занавеску, ее функциональная недостаточность становилась резко выраженой, воздух проходил в носовые ходы, и речь приобретала грубый гнусавый оттенок. Нарушены непроизвольные, произвольные движения, тонкие движения языка. Артикуляция гласных приближена к звуку «Э», согласных - сдвинута назад. Страдают согласные, в артикуляции которых принимают участие мышцы кончика и краев языка. • *Первичными непосредственными симптомами различных клинических случаев бульбарной дизартрии, обусловленных вялым парезом мышц речевого аппарата, являются • глухой слабый голос, • нарушение артикуляции смычных звуков, • упрощение формы щели у щелевых звуков, • носовом гнусавый тембр голоса, • нарушения акцентуации и мелодики речи. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Голос слабый, сиплый, хриплый. В большей степени нарушается произношение твердых согласных, чем мягких. • В процессе приспособительной речевой деятельности эти симптомы выпадения комбинируются с различными вторичными сегментными и суперсегментными симптомами саморегуляторных функциональных перестроек целостной речевой системы ПСЕВДОБУЛЬБАРНАЯ ДИЗАРТРИЯ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ Двустороннее (может быть неравномерно латерализованное) поражение центральных двигательных кортико-ядерных путей, пирамидных нейронов, идущих от коры головного мозга к продолговатому мозгу и к передним рогам шейно-грудного уровня. Усилия, направленные на преодоление расстройств, ведут к нарастанию гипертонии мышц: замедляется темп речи, усиливается псевдоскандированность, охриплость, гнусавость. Псевдобульбарные параличи двусторонние, исключение составляют мышцы нижней части лица и языка – их иннервация носит односторонний характер. Нарушение интонационно-мелодической выразительности речи. СТЕРТАЯ ДИЗАРТРИЯ Та же симптоматика, но выраженная в умеренной степени. параличи мышц аппарата речи, но на этот раз не избирательные вялые, а распространяющиеся на половину тела, преимущественно со спастическим повышением мышечного тонуса. Голос сохранен, но он слабый сиплый, хриплый, не способный выразить сложные по зонной структуре эмоционально-выразительные комплексы. Кроме того, тембр речи изменен в силу повышения мышечного тонуса по типу гнусавости. Артикуляция звуков страдает, прежде всего, там, где требуется сложная координация мышечных пучков кончика и краев языка, т е. Смычные согласные и аффрикаты превращаются в щелевые, сложные щели упрощаются, твердые согласные преобразуются в их мягкие пары. Больной под контролем слуха старается преодолеть описанные расстройства, но его усилия обычно ведут к нарастанию гипертонии мышц и, следовательно, к усилению хриплости голоса, гнусавости, дефектов артикуляции, недоговариванию концов слов, замедлению темпа речи, нарушениям ее плавности и модулированности. • *Нет атрофии мышц с фибриллярными подергиваниями в них. Наоборот, сегментарные аппараты спинного мозга растормаживаются, и возникает повышение тонуса мышц — их спастичность (центральный паралич — это спастический паралич). При этом в руке преобладает повышение тонуса мышц-сгибателей, в ноге — разгибателей. Наряду с гипертонией мышц развивается гиперрефлексия — сухожильные рефлексы повышаются, и появляются патологические рефлексы. • *Если при периферическом вялом параличе нарушаются все движения — произвольные и непроизвольные, то при центральном спастическом параличе страдают прежде всего произвольные движения, а непроизвольные могут сохраняться. Пирамидные пути образуют компактные пучки волокон, поэтому при их поражении обычно расстраиваются движения одной или даже чаще обеих конечностей половины тела, противоположной очагу. При этом особенно нарушаются самые тонкие и дифференцированные движения пальцев руки. • Те волокна пирамидного пути, которые несут корковые импульсы к двигательным ядрам черепно-мозговых нервов, называются кортиконуклеарными, или кортико-бульбарными. Паралич мышц, возникающий при их поражении, имеет все черты описанных типов центрального спастического паралича. 1 — передняя центральная извилина 2 — кортико-нуклеарный путь 3 — варолиев мост; 4 — продолговатый мозг •Больной П., 53 лет (часовщик). •Язык при открывании рта напряжен, по мере наблюдения напряжение его нарастает, и язык все больше подтягивается кзади. В отличие от вялого бульварного паралича этот паралич называют псевдобульбарным. Диагноз: нарушение мозгового кровообращения преимущественно в системе левой средней мозговой артерии. •Амплитуда движения высовывания языка из полости рта уменьшена, при этом чем больше больной старается высунуть язык, тем сильнее он опускается. •Возникает отчетливое уклонение языка вправо за счет более энергичной работы мышц левой половины языка. •Положить язык на верхнюю губу больной не может: язык ложится на нижнюю губу, ею подается вверх и прижимается к верхней губе. •При этом движении язык тоже слегка уклоняется вправо, кончик его напряжен и направлен вперед; наблюдается напряжение мышц шеи, надплечий и рук. •В то же время опустить язык на нижнюю губу больной может, хотя амплитуда этого движения неполная. •Боковые движения языка затруднены в обе стороны, сопровождаются синкинетическим движением нижней челюсти в те же стороны. •Язык перемещается в стороны всей своей массой, боковые движения кончиком языка невозможны. 1 — легкое движение языка вперед; 2 — сильное движение языка «перед; 3 — попытка загибания высунутого языка вверх; 4 — загибание высунутого языка вниз; 5 — движение высунутого языка вправо; ft — движение высунутого языка влево. Диагноз: состояние после удаления неврином обоих слуховых нервов. При обследовании определяется очаговое поражение мозгового ствола на уровне варолиева моста с полным периферическим параличом лицевого нерва справа и двусторонним центральным парезом мышц языка. •Удержание языка в правом боковом положении также невозможно. Когда больная открывает рот, видно, что язык лежит смещенный несколько вправо и по мере раскрывания рта тонически «уходит» к задней стенке глотки. Амплитуда движения языка вперед из полости рта уменьшена, язык опускается на нижнюю губу, и попытка удержать его в горизонтальном положении реализуется за счет движения нижней губы вверх. Движение языка вверх отсутствует, тогда как движение вниз совершается сравнительно хорошо. Боковые движения языка ограничены, особенно вправо. Во всех движениях языка кончик его пассивен Двусторонний спастический парез мышц языка больной Ч. 1 — легкое движение языка вперед; 2 — сильное движение языка вперед — попытка движения высунутого языка вверх; 4 — движение высунутого языка вниз; 5 — движение высунутого языка вправо; б — движение высунутого языка влево. *Частота диагноза «псевдобульбарная дизартрия» в детской речевой патологии заставляет остановиться на этой клинической форме. Детская, или инфантильная, форма псевдобульбарного паралича, впервые выделенная и описанная Оппенгеймом (1895), встречается очень часто при диплегической форме церебрального паралича, то есть как остаточный синдром раннего поражения мозга (внутриутробные вредности, родовые травмы, энцефалит в грудном возрасте). Считается, что детская псевдобульбарная дизартрия больше, чем у взрослых, связана с очагами поражения коры головного мозга а, а именно нижней трети передних центральных извилин. Во многих случаях одновременно имеются очаги поражения лобных долей, подкорковых ядер и кортико-бульбарных путей различного уровня. Поэтому наименование дизартрии псевдобульбарной недостаточно корректно в латогенетическом и топическом отношениях. Выделяемые варианты такой «псевдобульбарной» дизартрии —. паралитический, спастический гиперкинетический, рудиментарный — имеют всего лишь описательный характер. Кстати, при динамическом наблюдении у детей обнаружена изменчивость преимущественных клинических признаков синдрома. *Выявление «псевдобульбарной» дизартрии у детей, страдающих детским церебральным параличом, имеет практическую значимость даже при ее незначительной выраженности. Для выявления легких форм детской «псевдобульбарной дизартрии имеет значение хорошо собранный ранний анамнез предвестниками будущей дизартрии являются расстройства сосания: дети поздно, на 7—20-й день брали грудь, сосали слабо, поперхивались. Монотонность речи, нарушение ее плавности и невнятное произнесение звуков могут мешать в ряде случаев развитию навыков письма и чтения и задержанному.формированию интеллектуальных функций (Эйдинова М. Они мало и слабо кричали, голос у некоторых уже в крике имел носовой тембр. С возрастом выявлялись расстройство жевания и слюнотечение. *нарушение произвольных, в том числе речевых, движении при сохранности двигательных автоматизмов более низких функциональных уровней (например, плача, кашля, облизывания испачканных губ и т.п.); трудности произвольного расслабления мышц и произвольного дыхания с изменениями по речевой инструкции длительности вдоха и выдоха, направления воздушной струи то через рот, то через нос. Пирамидный спастический паралич при «псевдобульбарной» дизартрии у большинства детей сочетается с разнообразными гиперкинезами, обостряющимися в процессе речи. На слух такая речь звучит невнятно, монотонно и невыразительно, нередко она характеризуется повышенной громкостью и напряженной замедленностью. Иногда дизартрия в клинике детского церебрального паралича достигает степени анартрии. В этих случаях связывание речевой патологии детей с псевдобульбарным синдромом становится еще условнее. ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ ДИЗАРТРИЯ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА Поражения экстрапирамидных подкорковых ядер (стриопаллидарной системы) и нарушение их связей с другими субкортикальными и кортикальными структурами. ПАТОГЕНЕЗ Вопросы патогенеза подкорковой дизартрии связаны с распадом или с расстройством использования врожденных синергий в акте речи, что делает ее напряженной, неплавной, «рваной», эксплозивной. При обследовании оральноартикуляционного праксиса выявляется неустойчивость неврологической симптоматики, гиперкинез, ригидность. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Грубые расстройства речевой просодии, темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акцентуации и мелодики. Диспросодические расстройства взаимосвязаны с расстройствами произносительной стороны речи. дистония) и гиперкинезов (атетоз, хореоатетоз и пр.) определяют характер произносительных расстройств речи с ее постоянной или периодически возникающей невнятностью и эмоциональной невыразительностью. Эмоциональная напряженность больного, как правило, способствует просодическим и фонетическим расстройствам, в состоянии эмоционального покоя они значительно ослабляются. МОЗЖЕЧКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА Поражения мозжечка и нарушение его связей с другими структурами мозга ПАТОГЕНЕЗ Статическая и динамическая атаксия речевых движений проявляются в явлениях интенции (направленности) при голосообразовании, а характерная мозжечковая дискоординация компонентов двигательного акта, носящая наименование явлений ассинергии, гипои гиперметрии, обнаруживается в речевом акте дискоординацией его дыхательных, тоническмх, фонических и артикуляторных двигательных компонентов в виде яркой диспросодии . При длительной речевой нагрузке – «бормотание» потока речи, возникает так называемая скандированная речь, при которой ударения не нормативны для русской эмоционально-выразительной культуры и напоминают ритмику греческих гекзаметров. явлениями гиперметрии, синкинезиями, нарушением акцентации, диссинергиями. Также просодически не нормативны резкие колебания тембра, высоты, звучности, мелодики и громкости речи, внезапно возникающие паузы или колебания длительности шумовых и вокальных сегментов речи. Большее или меньшее отсутствие просодической регламентации издаваемого звукового потока лишает его не только зонной организации, но и эмоциональной выразительности и фонетической структуры. Корковая апраксическая кинестетическая дизартрия Очаг поражения мозга Одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов постцентральных полей. пространственных схем артикуляции КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Расстройство в звучащей русской речи нормативных слоговых единиц типа СГ со смешениями прежде всего шумовых признаков слоговых согласных: способа образования, места образования, глухости-звонкости и твердости-мягкости. Эти расстройства непостоянны, зависят от контекста, замены согласных могут быть как полными, так и частичными, лишь искажающими звучание согласных и делающих речь невнятной. Даже в тяжелых случаях апраксии тот или иной признак слогового контраста воспроизводится неверно не всегда; больной под контролем слуха, зрения и тактильно-кинестетических ощущений активно «ищет» нужное звучание, что приводит к нарушению плавности речи и ее замедлению. смешениями, прежде всего, шумовых признаков слоговых согласных: способа образования, места образования, глухости-звонкости и твердости-мягкости. Эти расстройства непостоянны, зависят от контекста, замены согласных могут быть как полными, так и частичными, лишь искажающими звучание согласных и делающих речь невнятной. Даже в тяжелых случаях апраксии тот или иной признак слогового контраста воспроизводится неверно не всегда; больной под контролем слуха, зрения и тактильно-кинестетических ощущений активно «ищет» нужное звучание, что приводит к нарушению плавности речи и ее замедлению. Винарской, слоговых ритмических структур слов и их цепей. Корковая апраксическая кинетическая дизартрия Очаг поражения мозга Одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов премоторных полей. Клинические проявления Недостаточное развитие или распад ритмических слоговых структур слов с превращением их в цепи открытых ударных слогов. При этом возрастает напряженность речи и степень ее вокализации («встреча» - ФЭ-СЭ-ТЭ-РЕ-ЧА и пр.); темп речи замедляется, появляются персеверации и замены щелевых согласных в составе слога на смычные, звонких на глухие, мягких на твердые; стечения согласных нередко упрощаются, а аффрикаты Ч' и Ц расщепляются на соответствующие смычные и щелевые согласные. Больной старается под контролем слуха исправить звучание своей речи, в силу чего она становится еще более напряженной монотонной и громкой. При этом возрастает напряженность речи и степень ее вокализации («встреча» – ФЭ-СЭ-ТЭ-РЕ-ЧА и пр.); темп речи замедляется, появляются персеверации и замены щелевых согласных в составе слога на смычные, звонких на глухие, мягких на твердые; стечения согласных нередко упрощаются, а аффрикаты Ч' и Ц расщепляются на соответствующие смычные и щелевые согласные. Больной старается под контролем слуха исправить звучание своей речи, в силу чего она становится еще более напряженной монотонной и громкой. Мезенцефально-диенцефальная дизартрия Очаг поражения мозга Поражения структур лимбикоретикулярной системы, в первую очередь мезэнцефальнодиенцефальных Патогенез Нарушения неспецифической активности корково-подкорковых структур, обеспечивающих двигательную реализацию высказывания. Синдромы просодических и фонетических расстройств Нарушения неспецифической активности корковоподкорковых структур, обеспечивающих двигательную реализацию высказывания. работы Формы Очаг поражения дизартрии Патогенез Одностороннее (правое или левое) или двустороннее поражение периферических Бульбарна двигательных я нейронов V, VII, IX, X, XII черепномозговых нервов, а также спинальных нервов шейногрудного уровня. Характерно снижение речевой активности, наиболее тяжелая степень –акинетический мутизм с полной анартрией. Избирательные вялые (право-, лево- или Голос слабый, глухой, истощающийся; двусторонние) гласные и звонкие согласные параличи мышц языка, оглушены (а → хха; б →п, д→т и др.). отсутствуют глоточный и речи доминируют глухие и нижнечелюстной плоскощелевые звуки. Расстройства избирательные расстройства любых артикуляции в соответствии с (непроизвольных и избирательным распределением вялых произвольных) параличей. губ, мягкого нёба, Тембр речи изменен по типу открытой гортани, глотки, гнусавости (б → м. поднимающих нижнюю Артикуляция гласных приближена к челюсть, дыхательных. Артикуляция Атрофия и атония этих Устранени согласных упрошен»; смычные и р мышц (язык вялый, е вялого заменяются щелевыми (и →ф, т→с). Речь замедленна, неплавна, движений в монотонна, резко утомляет больного. Клинические проявления Форм ы Очаг дизарт поражения рии Патогенез Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Гипертония нередко мышц (язык напряжен, неравномерно отодвинут кзади), латерализованное, глоточный и поражение нижнечелюстной центральных рефлексы усилены. Псевдоб двигательных Нередки насильственный ульбарн кортикосмех и плач. Паралич ая бульбарных всегда двусторонний, хотя нейронов, а также возможно его пирамидных значительное нейронов, идущих преобладание. С одной к передним рогам стороны, страдают, вошейно-грудного первых, произвольные уровня. Тембр речи изменен по типу закрытой гнусавости, особенно гнусавы гласные заднего ряда (у, о) и твердые согласные со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ц). Смычные согласные и р заменяются на щелевые (п → ф, т → с, р → р), Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые. движения и, во-вторых, самые тонкие движения кончиком языка Клинические проявления Направ л. В первую очередь страдает артикуляция согласных со сложными укладами, в артикуляции которых принимают участие мышцы кончика и краев языка (р, л, ш, ж, с, з, ц, ч). Артикуляция твердых согласных страдает больше, чем мягких. Больной старается преодолеть описанные расстройства под контролем слуха, однако его усилия обычно ведут к нарастанию гипертонии мышц и, следовательно, к усилению хриплости голоса, гнусавости, дефектов артикуляции, а также к упрощению стечений согласных, недоговариванию концов слов, замедлению темпа речи, нарушениям ее плавности и модулированности. Формы дизартри Очаг поражения и Патогенез Клинические проявления Направл. работы Вопросы патогенеза Расстройства речевой просодии: темпа, этой дизартрии мало плавности, громкости речи, высоты и разработаны, однако Разнообразные тембра голоса, акцентуации и мелодики. несомненна его связь поражения Диспросодические суперсегментные с распадом или с экстрапираминых расстройства взаимосвязаны с Экстапир расстройствами ядер и их связей с расстройствами сегментными: звуковая амидная использования другими сторона речи нарушена. Могут быть выделены несколько что делает ее еще мало изученных клинических напряженной и синдромов. Преодолен ие экстрапира мидной дистонии и гиперкине зов, в том числе медикамен тозное Статическая и динамическим атаксия речевых движемий обнаруживается и фонетической структуре речи явлениями интенции, адиадохокинезни, гипо- и гиперметрии, асинергии, что делает речь недостаточно внятной и искажает ее нормативные просодические характеристики. Коррекция статическо йи динамичес кой атаксии Поражения мозжечка Статическая и Мозжечко и его связей с динамическая вая другими атаксия речевых структурами мозга. Формы дизартри Очаг поражения Патогенез и Клинические проявления Направл. работы Расстройство выбора слогов со смешением прежде всего шумовых признаков слоговых Одностороннее согласных: способа образования, места поражение коры образования, глухости — звонкости, твердости — доминантного Формиров Корковая мягкости. работы Коррекц ия формир ования коммун икативн ой мотивац ии 1. Эти расстройства непостоянны (мост, (обычно левого) «Кинестетичес ание апраксиче пост, "пост, ноет, пфоет, тост и пр.) и зависят от полушария кая» слоговых ская контекста. тактильно-кинестетических ощущений больной постцентральных активно «ищет» слоговые артикуляционные полей. Подготовительный этап - нормализация мышечного тонуса (логопедический массаж) - артикуляционная гимнастика (пассивная и активная) - работа над дыханием (формирование навыка нижнереберного диафрагмального дыхания, координация процесса дыхания и голосоведения) - работа над голосом (формирование навыка «мягкого» голосоведения, развитие силы, высоты, громкости, тембральной окраски голоса) - развитие навыков невербальной коммуникации 2. Даже в тяжелых случаях тот или иной головного мозга, а артикуляторная единиц постцент при так воспроизводится неверно далеко не в именно нижних апраксия. обобщения, что приводит к нарушению плавности речи и ее замедлению. Этап постановки и начальной автоматизации звуков 3. Одностороннее Распад ритмических слоговых структур слов с поражение коры превращением их в цепи открытых ударных доминантного слогов (бабушка по-бпу-шка; встреча фэ-сэ-тэ-ре - Коррекция Корковая (обычно левого) «Кинетическая ча и пр.). Автоматизация поставленных звуков в слоговых рядах, словах, словосочетаниях, предложениях, чистоговорках, пословицах и поговорках 4 Дифференциация поставленных звуков. Формирование просодических характеристик: темпо-ритмической организации речи, её интонационно-мелодической выразительности, дикционного качества речи. При этом возрастает напряженность формирова апраксиче полушария » речи и степень ее вокализации; темп речи ния ская головного мозга, а артикуляторная замедляется, появляются персеверации и имени слоговой премотор именно нижних апраксия щелевых согласных в составе слога на смычные, структуры ная отделов тонких на глухие, мягких на твердые; стечения слов премоторных согласных нередко упрощаются, а аффрикаты ч' и полей. Формы дизартри Очаг поражения и Патогенез Клинические проявления Cнижение реченойактивности Нарушения имеет 5 условно выделяемых Поражения неспецифическо степеней, наиболее тяжелая из структур Мезэнц й активности них — акинетический мутизм с лимбикоефальн корковополной анартрией.

Next

Поваляева М. А. Справочник логопеда РостовнаДону Феникс.

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Речевой статус — голос слабый, назализованный, нет звонких звуков, они. Характерны пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. усилия обычно ведут к нарастанию гипертонии мышц и, следовательно. Дизартрия – тяжелое и сложное нарушение звуковой стороны речи. Под дизартричной речью обычно понимается речь неясная, смазанная, глухая, часто с носовым оттенком. – это нарушение звукопроизношения и просодической стороны, обусловленное органической недостаточностью иннервации мышц речевого аппарата. Для её характеристики применяют выражение – «как будто каша во рту». Куссмауль наряду с функциональным, выделил органическое косноязычие, которое являлось, по его мнению, одной из форм центрального, органически обусловленного нарушения речи. Куссмауль впервые вскрыл те факторы, которые влекут за собой дизартрические нарушения речи, проявляющиеся в форме неясности произношения различной степени выраженности. В настоящее время существует два основных подхода в изучении дизартрических нарушений. В этом определении раскрывается прежде всего симптоматика этого нарушения и его механизм. Дизартрия – симптом сложного мозгового поражения бульбарного, псевдобульбарного и мозжечкового характера. Дизартрии возникают в результате поражения нервного исполнительного аппарата речи с той или иной локализацией поражения в центральной нервной системе. Легкая степень дизартрии как речевое нарушение, отличающееся по своему патогенезу, была выделена из группы звукопроизносительных расстройств А. Несмотря на длительную историю изучения дизартрии, многое в этой проблеме остается спорным. Первый – это изучение дизартрических расстройств с неврологических позиций. Этиология ДЦП и дизартрии как симптома ДЦП недостаточно изучена. Винарская), более 80% случаев этой патологии – врожденные нарушения головного мозга, то есть внутриутробные нарушения. Впервые клиническая картина дизартрии была описана более ста лет назад (А. Этот аспект учитывает патогенез клинических проявлений дизартрии, локализацию очага поражения, характер речевых нарушений в синдроме соответствующих двигательных расстройств. Дизартрия – это расстройство произносительной стороны речи, при которой страдает просодическая сторона звукового потока, фонетическая окраска звуков или неправильная реализация фонемных сигнальных признаков звукового строя речи (пропуски, замены звуков). Раньше считалось, что основная причина – это родовая травма. На основании этих исследований можно сказать, что патология, возникающая в родах, является вторичной причиной, которая в свою очередь может усугубить действие первичной. Такое определение дизартрии дается в учебном пособии Л. Конкретные причины, приводящие к поражению мозга, могут действовать в различные периоды: пренатальный (основной), натальный и постнатальный. Таким образом, в современной литературе выделено следующее определение дизартрии. Оба определения важны, так как первое базируется на внешних проявлениях патологии, второе же более указывает на наличие дизартрии как симптома поражения центральной и периферической нервной системы. Натальный период характеризуется патологией родов (сухие затяжные или стремительные роды), асфиксией новорожденного, группо- и резус – конфликтной ситуацией. В раннем постнатальном развитии отличаются следующие особенности: двигательное беспокойство, ничем необъяснимое нарушение сна, трудность удержания соска, вялость акта сосания, сменяющегося быстрым утомлением, имеют место частые поперхивания, обильные срыгивания, возможен отказ от груди. Отмечается невозможность удержать головку в вертикальном положении до 5-7 месяцев, запаздывание процесса хождения (до 1 года 2 месяцев). Большое влияние оказывают и заболевания, перенесенные ребенком в тот период: вирусный грипп, пневмония, тяжелые формы желудочно-кишечных заболеваний, часто простудные и инфекционные заболевания, в некоторых случаях сопровождающиеся судорожными припадками на фоне высокой температуры. Если сказать кратко, то можно выделить некоторые конкретные причины, приводящие к поражению мозга и возникновению дизартрии в пренатальном (основном), натальном и постнатальном периодах. Наиболее частыми причинами, вызывающими внутриутробное поражение головного мозга, являются: заболевания матери во время беременности (вирусные, инфекционные); у матери сердечно-сосудистая и почечная недостаточность; психические и физические травмы во время беременности; повышенная доза радиоактивности во время беременности; влияние никотина, алкоголя и наркотиков; несовпадение матери и плода по резус-фактору и групповой принадлежности. Влияние этих причин особенно опасно в первый триместр беременности. 2) Натальный период (вторичные факторы, усугубляющие): черепно-мозговые травмы во время родов; кровоизлияние в мозг в результате резкой смены давления (при стремительных родах, при кесаревом сечении); неудачное применение средств родовспоможения (первичная причина). 3) Постнатальный период: перенесенные самим ребенком заболевания (менингит, менинго-энцефалит и другие); черепно-мозговые травмы. Важно отметить, что неблагополучие пренатального периода часто влечет за собой неблагополучие натального и постнатального периодов. В современной литературе выделены следующие классификации дизартрии: – . В завершении следует отметить, что дети с дизартрией по клинико-психологической характеристике могут быть условно разделены на несколько групп в зависимости от их общего психофизического развития: дизартрия у детей с нормальным психофизическим развитием; дизартрия у детей с ДЦП; дизартрия у детей с олигофренией; дизартрия у детей с гидроцефалией; дизартрия у детей с ЗПР; дизартрия у детей с ММД (минимальная мозговая дисфункция). В ее основе лежит учет степени поражения головного мозга. Отличие в том, что у детей со стертой дизартрией наблюдается наличие очаговой неврологической микросимптоматики. Она была предложена французским невропатологом Тардье (1968) применительно к детям с церебральным параличом. Автор выделили четыре степени тяжести речевых нарушений: первая – самая легкая степень – нарушение звукопроизношения выявляется только специалистом в процессе обследования ребенка; вторая – нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих; третья – речь понятна только близким ребенка и частично для окружающих; четвертая, самая тяжелая – отсутствие речи или речь почти непонятна даже близким ребенка (анартрия). - На выделяют следующие формы дизартрии: спастико-паретическую, спастико-ригидную, спастико-гиперкинетическую, спастико-атактическую, атактико-гиперкинетическую, спастико-атактико-гиперкинетическую. Параличи всегда двусторонние, хотя возможно их значительное преобладание справа или слева. Данная классификация учитывает и дифференцирует прежде всего неврологическую симптоматику. Тонус мышц повышен по типу спастической гипертонии (язык напряжен, отодвинут назад). Наиболее расстроены: 1) произвольные движения и 2) самые тонкие движения кончика языка. Голос слабый, сиплый и хриплый, гласные и согласные звуки произносятся глухо, но иногда, наряду с оглушением звонких согласных, наблюдается озвончение глухих согласных. Выделение формы дизартрии по этой классификации возможно лишь при участии невропатолога. Обязательно двусторонние поражения центральных двигательных кортико-бульбарных невронов. Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Тембр речи гнусавый, особенно гласных заднего ряда и твердых согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц). Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. Медико-педагогическая характеристика дислалии и дизартрии. - Классификация в отечественной невропатологии и логопедии создана . Одностороннее (безразлично, право- или левостороннее) или двустороннее поражение периферических двигательных невронов (тройничного, лицевого, языко-глоточного, блуждающего и подъязычного). Избирательные вялые, преимущественно право- или левосторонние параличи мышц речевого аппарата (языка, губ, мягкого нёба и глотки, гортани, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных). Артикуляция гласных приближена к нейтральному гласному звуку. Смычные согласные и вибрант /р/ заменяются соответствующими щелевыми. В результате в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Смычные согласные и вибрант /р/ заменяются на щелевые. В зависимости от локализации очага поражения, при поражении периферического двигательного нейрона и его связи с мышцей выделяют периферический паралич. Атрофии этих мышц, их атония (язык вялый, дряблый). Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых парезов. Бульбарная дизартрия встречается только во взрослом возрасте. Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые. При поражении центрального двигательного нейрона и его связи с периферическим нейроном развивается центральный паралич. Снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. Встречается при поражении мозжечка и его связей с другими структурами мозга. Отмечается выраженная асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Расстройства любых непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мышц. Больной слышит свои дефекты произношения и активно старается их преодолеть. Вследствие этого речь замедлена по темпу, толчкообразная, с нарушенной модуляцией ударения, с затуханием голоса к концу фразы, то есть скандированная речь. Подкорковая дизартрия (экстрапирамидная) Характер поражения мозга. Различные поражения подкорковых ядер мозга и их нервных связей. Экстрапирамидные расстройства мышечного тонуса в виде гипертонии, гипотонии или дистонии. Однако его усилия приводят, как правило, к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и, следовательно, к усилению патологических особенностей артикуляции. Вследствие гипотонии движения артикуляционных органов воспроизводятся и удерживаются с трудом. Насильственные движения (гиперкинезы) в мышцах речевого аппарата в виде дрожания (например, интонационный тремор), медленных червеобразных сокращений мышц (например, при двойном атетозе), быстрых внезапных сокращений разных мышечных групп (например, при хорее), быстрых ритмических сокращений одних и тех же мышц (например, при миоклонии). Расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Голос бывает напряженным, резким, хриплым, колеблющимся в тембре и громкости. В процессе речи заменяются шумовые признаки звуков признаки места образования (особенно язычных согласных), признаки способа образования (особенно аффрикат и шипящих), признаки твердости и мягкости. В результате этого в фонетическом отношении нарушены звуки, которые требуют достаточно четких, дифференцированных движений и достаточной силы мышечных сокращений: сложные переднеязычные звуки, аффрикаты, смычные звуки. Иногда голос в процессе речи затухает и переходит в шепот. Распад кинестетических обобщенных схем артикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога с трудностями различения соответствующих артикуляционных укладов. Эти нарушения артикуляции непостоянны, лабильны, вследствие чего замены звуков бывают неоднозначны (п- м, б - п, п - ф, п - т и др. Даже в тяжелых случаях кинестетической дизартрии тот или иной шумовой артикуляционный признак может искажаться не в 100% случаев. Ритмические структуры слов имеют тенденцию к превращению в цепочки открытых ударных слогов. Иногда артикуляция гласных бывает нарушена больше, чем согласных. Одностороннее поражение постцентральных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого полушария мозга. Ребенок-дизартрик слышит свои ошибки артикуляции и активно (под контролем слуха и кинестетических ощущений) пытается их исправить, что приводит к нарушениям плавности и замедлению речи. Кинетическая премоторная корковая дизартрия Характер поражения мозга. Распад временных обобщенных схем артикуляторного действия с напряженностью, замедленностью отдельных движений, распадом артикуляторных действий на составляющие их элементы; трудности переключении с одного элемента на другой, персеверации. Артикуляция согласных напряжена, начальные и конечные согласные нередко удлинены или толчкообразны. Переходные фазы артикуляции часто превращаются в самостоятельные звуки-вставки. Отдельные слова и звуки могут произноситься правильно, но в момент гиперкинеза они оказываются резко искаженными и невнятными. Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия. Одностороннее поражение премоторных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого, полушария мозга. Наблюдаются пропуски звуков в стечениях согласных и упрощения аффрикат (ц - с, т, те). Как правило, расстраиваются темп, ритм и мелодика речи. Чрезмерная напряженность артикуляции косвенно приводит к усилению громкости голоса избирательному оглушению звонких смычных и реже щелевых согласных. Таким образом, основными симптомами дизартрии являются дефекты звукопроизношения и голоса, сочетающиеся с нарушениями речевой, прежде всего артикуляционной моторики и речевого дыхания. Помимо этого в симптоматике дизартрии выделяют речевые и неречевые симптомы. К : массивные нарушения двигательного аппарата или двигательной сферы; нарушение эмоционально-волевой сферы; нарушение психического развития; нарушение познавательной деятельности; своеобразное формирование личности; нарушение артикуляции, дыхания, мышечного тонуса. Двигательные нарушения проявляются обычно на более поздних сроках формирования двигательных функций, особенно таких, как развитие возможности самостоятельно садиться, ползать с попеременным одновременным выносом вперед руки и противоположной ноги и с легким поворотом головы и глаз в сторону вынесенной руки, ходить, захватывать предметы кончиками пальцев и манипулировать с ними. Эмоционально-волевые нарушения проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости и истощаемости нервной системы. На первом году жизни такие дети беспокойны, много плачут, требуют к себе постоянного внимания. У них отмечаются нарушения сна, аппетита, предрасположенность к срыгиванию и рвотам, диатезу, желудочно-кишечным расстройствам. Двигательное беспокойство усиливается при утомлении, некоторые дети склонны к реакциям истероидного типа. Выражены нарушения интеллектуальной деятельности в виде низкой умственной работоспособности, нарушений памяти, внимания. К относят: нарушение звукопроизношения; нарушение просодической стороны речи; нарушение фонематических функций. Нечеткая, смазанная речь не дает возможности формироваться четкому слуховому образу слова, что в свою очередь еще более усугубляет звукопроизносительные дефекты; нарушение лексико-грамматического строя речи; нарушение чтения и письма. Таким образом, дизартрии являются наиболее частыми речевыми нарушениями у детей. Клинические особенности и степень выраженности нарушений зависит прежде всего от локализации и степени тяжести мозгового поражения. Итак, можно сделать краткие выводы по представленной теме: – По данным литературы дизартрия представляет собой все формы нарушения звукопроизношения, от смазанной речи до гнусавого невнятного оттенка произношения. Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной систем. Но единого определения этой патологии не существует и до настоящего времени. Часть авторов относят к дизартрии только те формы речевой патологии, при которой нарушение звукопроизношения обуславливается параличами и парезами мышц речевого аппарата. Медико-педагогическая характеристика сложных форм речевой патологии. Другие авторы трактуют дизартрию шире и относят к ней все поражения артикуляции, фонации, речевого дыхания, которые возникают в результате поражения различных уровней центральной нервной системы. – Причинами формирования такой речевой патологии как дизартрия служат различные вредности пренатального, натального, постнатального периодов: заболевания матери во время беременности, слабая родовая деятельность матери, нарушение раннего психомоторного развития и тяжелые заболевания ребенка, особенно на первом году жизни. – Основными клиническими признаками дизартрии являются: нарушения мышечного тонуса в речевой мускулатуре; ограниченная возможность произвольных артикуляционных движений из-за параличей и парезов мышц артикуляционного аппарата; нарушения голосообразования и дыхания. Они уточняют характер нарушений и являются фундаментом в постановке окончательного диагноза. В Каталоге готовых работ Вы можете посмотреть дипломные работы по различным отдельным нарушениям развития детей с дизартрией.

Next

Винарская Е. Н. Дизартрия Социальная сеть работников.

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Реза мышц речевого аппарата, какие — от спастического, и что является в. Бульварный паралич является частным случаем паралича, при. при псевдобульбарной дизартрии спастическая гипертония мышц. Двигательные нарушения у новорожденных и грудных детей принципиально отличаются от таковых у старших детей и взрослых. Поражение мозга на ранних стадиях онтогенеза вызывает в большинстве случаев генерализованные изменения, что крайне затрудняет топическую диагностику; чаще можно говорить лишь о преимущественном поражении тех пли иных отделов мозга. Очень трудна в этот возрастной период дифференциация пирамидных и экстрапирамидных нарушений. Основными характеристиками в диагностике двигательных нарушений на первом году жизни являются мышечный тонус и рефлекторвая активность. Симптоматология изменения мышечного тонуса может выглядеть различно в зависимости от возраста ребенка. Это особенно касается первого и второго возрастных периодов (до 3 мес), когда у ребенка выражена физиологическая гипертония. Изменения мышечного тонуса проявляются мышечной гипотонией, дистонией и гипертонией. Синдром мышечной гипотонии характеризуется снижением сопротивления пассивным движениям и увеличением их объема. Ограничена спонтанная и произвольная двигательная активность, сухожильные рефлексы могут быть нормальными, повышенными, сниженными или отсутствовать в зависимости от уровня поражения нервной системы. Мышечная гипотония - один из наиболее часто обнаруживаемых синдромов у новорожденных и грудных детей. Она может быть выражена с рождения, как это бывает при врожденных формах нервно-мышечных заболеваний, асфиксии, внутричерепной и спинальной родовой травме, поражении периферической нервной системы, некоторых наследственных нарушениях обмена веществ, хромосомных синдромах, у детей с врожденным или рано приобретенным слабоумием. В то же время гипотония может появиться или стать более выраженной в любой возрастной период, если клинические симптомы заболевания начинаются спустя несколько месяцев после рождения или носят прогреднентный характер. Гипотония, выраженная с рождения, может трансформироваться в нормотонию, дистонию, гипертонию или оставаться ведущим симптомом на протяжении всего первого года жизни. Выраженность клинических проявлений мышечной гипотонии варьирует от легкого снижения сопротивления пассивным движениям до полной атонии и отсутствия активных движений. Если синдром мышечной гипотонии нерезко выражен и не сочетается с другими неврологическими нарушениями, он либо не оказывает влияния на возрастное развитие ребенка, либо вызывает запаздывание моторного развития, чаще во втором полугодии жизни. Отставание идет неравномерно, задерживаются более сложные двигательные функции, требующие для своего осуществления согласованной деятельности многих мышечных групп. Так, посаженный ребенок 9 мес сидит, а самостоятельно сесть не может. Такие дети позже начинают ходить, и период хождения с поддержкой задер-живается надолго. Мышечная гипотония может быть ограничена одной конечностью (акушерский парез руки, травматический парез ноги). Ярко выраженный синдром мышечной гипотонии оказывает существенное влияние на задержку моторного развития. Так, двигательные навыки при врожденной форме спинальной амиотрофии Верднига - Гоффманна у ребенка 9-10 мес могут соответствовать возрасту 2-3 мес. Задержка моторного развития, в свою очередь, становится причиной особенностей формирования психических функций. Например, отсутствие возможности произвольного захвата предмета приводит к недоразвитию зрительно-моторной координации, манипулятивной деятельности. Поскольку мышечная гипотония часто сочетается с другими неврологическими нарушениями (судороги, гидроцефалия, парезы черепных нервов и др.), последние могут модифицировать характер задержки развития, определяемой гипотонией как таковой. Следует также отметить, что качество самого синдрома мышечной гипотонии и его влияние на задержку развития будут варьировать в зависимости от заболевания. При судорогах, врожденном или рано приобретенном слабоумии не столько гипотония, сколько задержанное психическое развитие является причиной отставания двигательного развития. Синдром двигательных расстройств у детей первого года жизни может сопровождаться мышечной дистонией (состояние, когда мышечная гипотония чередуется с гипертонией). В покое у этих детей при пассивных движениях выражена общая мышечная гипотония. При попытке активно выполнить какое-либо движение, при положительных или отрицательных эмоциональных реакциях мышечный тонус резко нарастает, становятся выраженными патологические тонические рефлексы. Выраженный синдром мышечной дистонии практически делает невозможным развитие у ребенка выпрямляющих рефлексов туловища и реакций равновесия из-за постоянно меняющегося мышечного тонуса. Синдром легкой преходящей мышечной дистонии не оказывает существенного влияния на возрастное моторное развитие ребенка. Синдром мышечной гипертонии характеризуется увеличением сопротивления пассивным движениям, ограничением спонтанной и произвольной двигательной активности, повышением сухожильных рефлексов, расширением их зоны, клонусами стоп. Повышение мышечного тонуса может превалировать во флексорных или экстензорных группах мышц, в приводящих мышцах бедер, что выражается в определенной специфике клинической картины, однако является лишь относительным критерием для топической диагностики у детей раннего возраста. В связи с незаконченностью процессов миелинизации симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др. В норме они выражены нерезко, непостоянны и по мере развития ребенка ослабевают, но при повышении мышечного тонуса становятся яркими и не имеют тенденции к угасанию. Выраженность синдрома мышечной гипертонии может варьировать от легкого повышения сопротивления пассивным движениям до полной скованности (поза децеребрационной ригидности), когда практически невозможны какие-либо движения. В этих случаях даже мышечные релаксанты не в состоянии вызвать мышечное расслабление, а тем более пассивные движения. Если синдром мышечной гипертонии выражен нерезко, не сочетается с патологическими тоническими рефлексами и другими неврологическими нарушениями, его влияние на развитие статических и локомоторных функций может проявиться в их легкой задержке на различных этапах первого года жизни. В зависимости от того, в каких мышечных группах больше повышен тонус, будет запаздывать дифференциация и окончательное закрепление определенных двигательных навыков. Так, при повышении мышечного тонуса в руках отмечают задержку развития направления рук к объекту, захвата игрушки, манипулирования предметами и т. Особенно нарушается развитие хватательной способности рук. Наряду с тем что ребенок позже начинает брать игрушку, у него длительное время сохраняется ульнарный захват, или захват всей кистью. Захват пальцами (пинцетный захват) формируется медленно, а иногда требует дополнительной стимуляции. Может задерживаться развитие защитной функции рук, тогда запаздывают соответственно и реакции равновесия в положении на животе, сидя, стоя и при ходьбе. Дети неохотно встают на ноги, предпочитают ползать, на опоре становятся на пальчики. Мозжечковые нарушения у детей первого года жизни могут быть следствием недоразвития мозжечка, поражения его в результате асфиксии и родовой травмы, в редких случаях - как результат наследственной дегенерации. Они характеризуются снижением мышечного тонуса, нарушением координации при движениях рук, расстройством реакций равновесия при попытках овладеть навыками сидения, вставания, стояния и ходьбы. Собственно мозжечковые симптомы - интенционный тремор, нарушение координации, атаксию можно выявить лишь после развития произвольной двига тельной активности ребенка. Заподозрить расстройства кс ординации можно, наблюдая за тем, как ребенок тянется игрушке, захватывает ее, подносит ко рту, сидит, стоит, ходит. Дети грудного возраста с нарушением координации при попытке захватить игрушку делают много лишних движений это особенно становится выраженным в положении сидя. Навыки самостоятельного сидения развиваются поздно, к 10-11 мес. Иногда и в этом возрасте детям трудно сохранить равновесие, они его теряют при попытке повернуться в сторону, взять предмет. Из-за боязни упасть ребенок долго не манипулирует предметами двумя руками; ходить начинает уже после года, часто падает. Некоторые дети с нарушение ем реакций равновесия предпочитают ползать, в то время когда они уже должны ходить самостоятельно. Реже при мозжечковом синдроме у детей первого года жизни можно наблюдать горизонтальный нистагм и речевые нарушения как ранний признак мозжечковой дизартрии. Наличие нистагма и частое сочетание мозжечкового синдрома с другими нарушениями черепно-мозговой иннервации может придавать определенную специфику задержке развития в виде более выраженного запаздывания функции фиксации взора и прослеживания, зрительно-моторной координации, нарушения пространственной ориентации. Дизартрические расстройства особенно влияют на развитие навыков экспрессивной речи. Наиболее частой формой двигательных нарушений у детей первого года жизни является синдром детского церебрального паралича (ДЦП). Клинические проявления этого синдрома зависят от выраженности мышечного тонуса, повышение которого в той или иной степени наблюдается при любой форме ДЦП. В одних случаях у ребенка с рождения превалирует высокий мышечный тонус. Однако чаще мышечная гипертония развивается после стадий гипотонии и дистонии. У таких детей после рождения мышечный тонус бывает низким, спонтанные движения бедны, безусловные релексы угнетены. К концу второго месяца жизни, когда peбенок в положении на животе и вертикально делает попытки удержать голову, появляется дистоническая стадия. Ребенок периодически становится беспокойным, у него повышается мышечный тонус, руки разогнуты с внутренней ротацией плечах, предплечья и кисти пронированы, пальцы сжаты в кулаки; ноги разогнуты, приведены и часто перекрещены. Дистонические атаки длятся несколько секунд, повторяются в течение дня и могут провоцироваться внешними раздражителями (громкий стук, плач другого ребенка). Двигательные расстройства при ДЦП обусловлены тем, что поражение незрелого мозга нарушает последовательность этапов его созревания. Высшие интегративные центры не оказывают тормозящего влияния на примитивные стволовые рефлекторные механизмы. Задерживается редукция безусловных рефлексов, происходит высвобождение патологических тонических шейных и лабиринтного рефлексов. Сочетаясь с повышением мышечного тонуса, они препятствуют последовательному становлению реакций выпрямления и равновесия, которые являются основой развития статических и локомоторных функций у детей первого года жизни (удержание головы, захват игрушки, сидение, стояние, ходьба). Чтобы понять особенности нарушения психомоторного развития у детей с церебральными параличами, необходимо рассмотреть влияние тонических рефлексов на формирование произвольной двигательной активности, а также речевых и психических функций. Дети с выраженным тоническим лабиринтным рефлексом в положении на спине не могут наклонить голову, вытянуть руки вперед, чтобы поднести их ко рту, захватить предмет, а позднее схватиться, подтянуться и сесть. У них отсутствуют предпосылки для развития фиксации и свободного прослеживания предмета во всех направлениях, не развивается оптический выпрямляющий рефлекс на голову, движения головы не могут следовать свободно за движением глаз. Нарушается развитие зрительно-моторной координации. У таких детей затруднен поворот со спины набок, а затем на живот. В тяжелых случаях даже к концу первого года жизни поворот со спины на живот осуществляется только "блоком", т. отсутствует торсия между тазом и верхней частью туловища. Если ребенок не может наклонить голову в положении на спине, повернуться на живот с торсией, у него отсутствуют предпосылки для развития функции сидения. Выраженность тонического лабиринтного рефлекса находится в прямой зависимости от степени повышения мышечного тонуса. При выраженности тонического лабиринтного рефлекса в положении на животе в результате повышения флексорного тонуса голова и шея согнуты, плечи выдвинуты вперед и вниз, согнутые во всех суставах руки находятся под грудной клеткой, кисти сжаты в кулаки, таз приподнят. В таком положении ребенок не может поднять голову, повернуть ее в стороны, высвободить руки из-под грудной клетки и oneреться на них для поддержки верхней части туловища, согнуть ноги и встать на колени. Затруднен поворот с живота^ на спину для присаживания. Постепенно согнутая спина приводит к развитию кифоза в грудном отделе позвоночника. Эта поза препятствует развитию цепных выпрямляющих рефлексов в положении на животе и приобретению ребенком вертикального положения, а также исключает возмож-ность сенсорно-моторного развития и голосовых реакций. Влияние тонического лабиринтного рефлекса в определенной мере зависит от первоначального типа спастичности. В отдельных случаях экстензорная спастичность настолько сильна, что может быть выражена и в положении на животе. Поэтому дети, лежащие на животе, вместо сгибания разгибают голову, запрокидывают ее назад, приподнимают верхнюю часть туловища. Несмотря на разгибательное положение головы, мышечный тонус в сгибателях рук остается повышенным, руки не создают опору для туловища, и ребенок падает на спину. Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР)- один из наиболее выраженных рефлексов при детском церебральном параличе. Выраженность АШТР зависит от степени повышения мышечного тонуса в руках. При тяжелом поражении рук рефлекс появляется почти одновременно с поворотом головы в сторону. Если руки поражены незначительно, что имеет место при легкой спастической диплегии, АШТР возникает непостоянно и для его появления требуется более длительный латентный период. АШТР более ярко выражен в положении на спине, хотя его можно наблюдать и в положении сидя. АШТР, сочетаясь с тоническим лабиринтным рефлексом, препятствует захвату игрушки, развитию зрительно-моторной координации. Ребенок не может вынести руки вперед, чтобы приблизить кисти к средней линии, и соответственно удержать обеими руками предмет, на который он смотрит. Вложенную в руку игрушку ребенок не может поднести ко рту, глазам, так как при попытке согнуть руку голова поворачивается в противоположную сторону. Из-за разгибания руки многие дети не могут сосать свои пальцы, как это делает большинство здоровых детей. АШТР в большинстве случаев сильнее выражен на правой стороне, поэтому многие дети с церебральным параличом предпочитают пользоваться левой рукой. При ярко выраженном АШТР голова и глаза ребенка часто фиксированы в одну сторону, поэтому ему трудно проследить за предметом на противоположной сторо-не; в результате развивается синдром односторонней пространственной агнозии, формируются спастическая кривошея. Сочетаясь с тоническим лабиринтным рефлексом, АШТР затрудняет повороты на бок и на живот. Когда ребенок поворачивает голову в сторону, возникающий АШТР препятствует движению туловища вслед за головой, и ребенок не может высвободить руку из-под туловища. Затруднение поворота на бок препятствует формированию у ребенка возможности переноса центра тяжести с одной руки на другую при выносе вперед тела, что необходимо для развития реципрокного ползания. АШТР нарушает равновесие в положении сидя, так как распространение мышечного тонуса на одной стороне (повышение его преимущественно в разгибателях) противоположно распространению его на другой (преимущественное повышение в сгибателях). Ребенок теряет равновесие и падает в сторону и назад. Чтобы не упасть вперед, ребенок должен наклонить голову и туловище. Влияние АШТР на "затылочную" ногу может со временем привести к подвывиху в тазобедренном суставе в связи с комбинацией флексии, внутренней ротации и приведения бедра. При выраженности симметричного шейного тонического рефлекса ребенок с повышенным флексорным тонусом в руках и туловище, поставленный на колени, не сможет разогнуть руки и опереться на них, чтобы поддержать массу своего тела. В таком положении голова наклоняется, плечи втягиваются, руки приводятся, сгибаются в локтевых суставах, кисти сжимаются в кулаки. В результате влияния симметричного шейного тонического рефлекса в положении на животе у ребенка резко повышается мышечный тонус в разгибателях ног, так что их трудно согнуть в тазобедренных и коленных суставах и поставить его на колени. Это положение можно ликвидировать, если пассивно поднять голову ребенка, взяв его за подбородок. При выраженности симметричного шейного тонического рефлекса ребенку трудно сохранить контроль головы, а соответственно и удержаться в положении сидя. Поднятие головы в положении сидя усиливает разгибательный тонус в руках, и ребенок падает назад; опускание головы усиливает сгибательный тонус в руках и ребенок падает вперед. Изо-лированное влияние симметричных шейных тонических реф-лексов на мышечный тонус редко удается выявить, так как они в большинстве случаев сочетаются с АШТР. Наряду с тоническими шейными и лабиринтным рефлексами в патогенезе двигательных нарушений у детей с церебральными параличами важную роль играют положительная поддерживающая реакция и содружественные движения (синкинезии). Влияние положительной поддерживающей реакции на движения проявляется в нарастании экстензорного тонуса в ногах при соприкосновении ног с опорой. Поскольку при стоянии и ходьбе дети с церебральными параличами всегда вначале касаются опоры подушечками стоп, эта реакция постоянно поддерживается и стимулируется. Ригидные конечности могут удерживать массу тела ребенка, но они значительно затрудняют выработку реакций равновесия, для которых необходима подвижность суставов и тонкая регуляция постоянно реципрокно меняющегося статического состояния мышц. Влияние синкинезии на двигательную активность ребенка заключается в усилении мышечного тонуса в различных частях тела при активной попытке преодолеть сопротивление спастичных мышц в какой-либо конечности (т. выполнить такие движения, как захват игрушки, разгибание руки, сделать шаг и т. Так, если ребенок с гемипарезом сильно сжимает мячик здоровой рукой, мышечный тонус может нарасти на паретичной стороне. Пытаясь разогнуть спастичную руку, можно вызвать усиление экстензорного тонуса в гомолатеральной ноге. Сильное сгибание пораженной ноги у ребенка с гемкплегией вызывает содружественные реакции в пораженной руке, которые выражаются в усилении сгибания в локтевом и лучезапястном суставах и пальцах кисти. Напряженное движение одной ноги у больного с двойной гемиплегией может усилить спастичность во всем теле. Возникнове-ние содружественных реакций препятствует развитию целенаправленных движений и является одной из причин образования контрактур. При церебральном параличе синкинезии наиболее часто проявляются в оральной мускулатуре (при попытке захвата игрушки ребенок широко открывает рот). При произвольной двигательной активности все тонические рефлекторные реакции действуют одновременно, сочетаясь друг с другом, поэтому изолированно их выявить трудно, хотя в каждом отдельном случае можно отметить преобладание того или другого тонического рефлекса. Степень их выраженности зависит от состояния мышечного тонуса. Ес-ли мышечный тонус резко повышен и преобладает экстензорная спастичность, тонические рефлексы выражены ярко. При двойной гемиплегии, когда одинаково страдают руки и ноги или руки больше, чем ноги, тонические рефлексы выражены ярко, наблюдаются одновременно и не имеют тенден-ции к торможению. Они менее выражены и постоянны при спастической диплегии и гемипаретической форме ДЦП. При спастической диплегии, когда руки относительно сохранны, развитию движений препятствует в основном положительная поддерживающая реакция. При гиперкинетической форме церебрального паралича развитие произвольной моторики наряду с указанными механизмами затруднено из-за наличия непроизвольных, насильственных движений - гиперкинезов. Следует, однако, отметить, что у детей первого года жизни гиперкинезы выражены незначительно. Они становятся более заметными на втором году жизни. При атонически-астатической форме церебрального паралича больше страдают реакции равновесия, координации и статические функции. Тонические рефлексы можно на-блюдать лишь эпизодически. Сухожильные и периостальные рефлексы при церебральном параличе высокие, однако из-за мышечной гипертонии они часто вызываются с трудом. Двигательная патология в сочетании с сенсорной недостаточностью приводит также к нарушению речевого и психического развития [Мастюкова Е. Тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Лабиринтный тонический рефлекс способствует повышению тонуса мышц в корне языка, что затрудняет формирование произвольных голосовых реакций. При выраженном АШТР тонус в артикуляционных мышцах повышается асимметрично, больше на стороне "затылочных конечностей". Положение языка в полости рта при этом также часто асимметричное, что нарушает произнесение звуков. Выраженность симметричного шейного тонического рефлекса создает неблагоприятные условия для дыхания, произвольного открывания рта, движения языка вперед. Этот рефлекс вызывает повышение тонуса в спинке языка, кончик языка фиксирован, плохо выражен и часто имеет форму лодочки. Нарушения артикуляционного аппарата затрудняют формирование голосовой активности и звукопроизносительной oстороны речи. Крик у таких детей тихий, мало модулированный, часто с носовым оттенком или в виде отдельных всхли-пываний, которые ребенок производит в момент вдоха. Расстройство рефлекторной деятельности артикуляционной мускулатуры является причиной позднего появления гуления, лепета, первых слов. Гуление и лепет характеризуются фрагментарностью, малой голосовой активностью, бедностью звуковых комплексов. В тяжелых случаях истинное протяжное гуление и лепет могут отсутствовать. Во втором полугодии, когда происходит активное развитие сочетанных руко-ротовых реакций, могут появиться оральные синкинезии - непроизвольное открывание рта при движениях рук. Ребенок при этом очень широко открывает рот, появляется насильственная улыбка. Оральные синкинезии и чрезмерная выраженность безусловного сосательного рефлекса также препятствуют развитию произвольной деятельности мимической и артикуляционной мускулатуры. Таким образом, речевые нарушения у детей раннего воз-раста, страдающих церебральным параличом, проявляются задержкой формирования моторной речи в сочетании с раз-личными формами дизартрии (псевдобульбарная, мозжечковая, экстрапирамидная). Тяжесть речевых нарушений зависит от времени поражения мозга в процессе онтогенеза н преимущественной локализации патологического процесса. Психические нарушения при церебральных параличах обусловлены как первичным поражением мозга, так и вторичной задержкой его развития в результате недоразвития двигательных речевых и сенсорных функций. Парезы глазодвигательных нервов, задержка формирования статических и локомоторных функций способствуют ограничению полей зрения, что обедняет процесс восприятия окружающего мира и приводит к недостаточности произвольного внимания, пространственного восприятия и познавательных процессов. Нормальному психическому развитию ребенка способствует деятельность, в результате которой происходит накопление знаний об окружающей среде и формирование обобщающей функции мозга. Парезы и параличи ограничивают манипуляцию с предметами, затрудняют их восприятие на ощупь. В сочетании с недоразвитием зрительно-моторной координации отсутствие предметных действий препятствует формированию предметного восприятия и познавательной деятельности. В нарушении познавательной деятельности важную роль играют и речевые расстройства, которые затрудняют развитие контакта с окружающим. Недостаточность практического опыта может быть одной из причин расстройств высших корковых функций в более старшем возрасте, особенно несформированности пространственных представлений. Нарушение коммуникативных свя-зей с окружающим, невозможность полноценной игровой деятельности, педагогическая запущенность также способст-вуют задержке психического развития. Мышечная гипертония, тонические рефлексы, речевые и психические расстройства при ДЦП могут быть выражены в различной степени. В тяжелых случаях мышечная гипертония развивается в первые месяцы жизни и, сочетаясь с тоническими рефлексами, способствует формированию различных патологических поз. По мере развития ребенка становится более отчетливой задержка возрастного психомоторного развития. В случаях средней тяжести и легких неврологическая симптоматика и задержка становления возрастных психомоторных навыков не так резко выражены. У ребенка постепенно формируются ценные симметричные рефлексы. Двигательные навыки, несмотря на их позднее становление и неполноценность, все-таки дают возможность ребенку адаптироваться к своему дефекту, особенно если руки поражены легко. У таких детей развиваются контроль головы, функция захвата предмета, зрительно-моторная координация, повороты туловища. Несколько труднее и длительнее овладевают дети навыками самостоятельно сидеть, стоять и ходить, сохраняя равновесие. Диапазон двигательных, речевых и психических нарушений у детей первого года жизни с церебральным параличом может колебаться в широких преде-лах. Он может касаться как всех функциональных систем, составляющих ядро детского церебрального паралича, так и отдельных его элементов. Синдром ДЦП сочетается обычно с другими неврологическими синдромами: поражения черепных нервов, гипертензионно-гидроцефальным, церебрастеническим, судорожным, вегетативно-висцеральных дисфункций.

Next

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Конечно, вибрант Р, кото­рый представляет собой результат сложнейшей синергии всего мышечного аппарата речи с филигранной работой мышц кон­чика языка, нарушается при этом одним из первых, он превра­щается в глухой Книга посвящена дизартрии — одному из самых распространенных речевых расстройств у детей и взрослых, которое связано с очаговыми поражениями головного мозга. Приводятся различные определения понятия дизартрии. Предлагается сравнительная характеристика клинических форм: бульбарной, псевдобульбарной, экстрапирамидной, мозжечковой, корковой. Описываются принципы и практические методы коррекционно-педагоги-ческой работы, основанные на данных анатомии, нейрофизиологии, невропатологии и психолингвистики. В настоящее время се значение для детской практики резко возросло в силу того, что недостаточность двигательного отдела центральной нервной системы в раннем детском возрасте становится все более обычным явлением. В частности, дизартрия является одним из симптомов детского церебрального паралича. Патогенез (механизм) дизартрических расстройств речи обуславливается различными очаговыми поражениями мозга: стволовыми, вызывающими вялый и спастический паралич (бульбарная и псевдобульбарная дизартрия); пирамидными со спастическим параличом (псевдобульбарная дизартрия); ство-лово- подкорковыми с нарушениями мышечного тонуса и ги-перкинезами (различные подкорковые формы дизартрии); под-корково-мозжечковыми с расстройствами речевой просодии (подкорковые и мозжечковые формы дизартрии); корковыми с артикуляторной апраксией («кинестетическая» и «кинетическая» артикуляторная апраксия). Нередко наблюдаются сложные полипато генетические формы дизартрии. Каждая клиническая форма дизартрии требует специфических приемов логопедической коррекции, а для этого необходима их патогенетическая диагностика. К сожалению, ни врачи, ни нейропсихологи помочь патогенетически дифференцированной диагностике дизартрии не могут, в лучшем случае они ставят описательный синдромологический диагноз. Логопедам приходится разбираться в структуре дизартриче-ского расстройства самостоятельно. Овладев основами невропатологии и фонетики, изложенными на страницах предлагаемой книги, педагог-логопед сможет свободно справиться и с патогенетической диагностикой дизартрии, и с выбором патогенетически обусловленных оптимальных форм ее коррекции. Если перечисленные дизартрические расстройства развиваются после завершения формирования у ребенка речи, то они проявляются только дизартрией, если же развитие речи еще не закончено, то дизартрия становится базой для системных задержек развития восприятия и понимания речи, навыков чтения и письма, а также общего психического развития ребенка. Разнообразные системные нарушения речи и психики нередко сочетаются с педагогической запущенностью ребенка. Такой «бу-Отдельные речевые расстройства познаются в сравнении. Чтобы хорошо понимать дизартрию, логопед должен знать и дислалию, и алалию, и афазию, и заикание, и разного рода задержки речевого и психического развития, и нарушения речи при глухоте и тугоухости, и при умственной отсталости. Так как очаговые поражения мозга весьма разнообразны, то у больных могут быть сложные сочетания речевых расстройств: различных форм дизартрии, дизартрии и дислалии, дизартрии и афазии, дизартрии и умственной отсталости, дизартрии, задержки психического развития и педагогической запущенности и пр. Логопед должен разбираться в этих сложных речевых ситуациях, чему поможет его логопедический кругозор и общая педагогическая культура. Для дизартрии характерна невнятная смазанная артикуляция звуков с искажением их звучания, то есть фонетические нарушения. В случае дизартрии с системным недоразвитие коры головного мозга, а также при сложных речевых расстройствах фонетические нарушения могут комбинироваться с фонематическими. Поэтому дефектолог, и прежде всего логопед, должен хорошо ориентироваться в фонетике. Только это поможет перейти от количественного к качественному описанию фонети-ко-фонематической недостаточности речи в детском возрасте и к патогенетически обоснованной коррекции этой недостаточности. Желательно, чтобы логопед обращал внимание на тренировку своего фонетического слуха и овладел навыками как фонетической, так и фонематической транскрипции звуковой стороны речи. Такие навыки дадут ему возможность фиксировать свои наблюдения, объективно прослеживать их динамику и обсуждать с коллегами встретившиеся случаи дизартрии, которые еще далеко не полностью изучены. Дизартрические расстройства речи наблюдаются часто при самых различных в топическом плане очаговых поражениях мозга (коры левого, а также правого полушарий, проводящих систем семиовального центра, подкорковых ганглиев, диэнце-фальной области, четверохолмия, варолиева моста, продолговатого и спинного мозга). Однако клиницисты уделяют этому вопросу сравнительно мало внимания. Хорошо известно, что семиотика расстройств речи чрезвычайно многообразна. Нозологическая и топическая дифференциальная диагностика форм дизартрии проводится обычно по совокупности сопутствующих неврологических симптомов (это положение подчеркивал, например, М. С уверенностью можно утверждать, что понимание ее и умение пользоваться сю значительно увеличивают диагностические возможности невропатолога. Для того чтобы дизартрическая семиотика могла быть использована в повседневной работе врача, имеющего дело с очаговыми поражениями мозга, нужно четко определить, что такое дизартрия. В неврологической литературе такого четкого понятия нет, и, как отметил Grewell (1957), этот вопрос в руководствах обсуждается случайно и поверхностно. В одной из первых классификаций речевой патологии (Kussmaul, 1879) все расстройства артикуляции были выделены в отдельную группу и обозначены термином «дизартрия». Но уже в 1888 году Cowers подразделил такие дизартрические расстройства речи на церебральную и бульварную формы. В дальнейшем не раз делались попытки дать более подробные нейро-Однако малая изученность вопроса привела к тому, что ней-роанатомический принцип классификации форм дизартрии не всегда строго выдерживался. Так, Brain (1948) наряду с дизартрией, обусловленной очаговыми поражениями центрального двигательного нейрона, периферического двигательного нейрона и полосатого тела, выделяет также координаторную и миопа-тическую дизартрию. Автор этой классификации отдает себе отчет в ее несовершенстве, что обусловлено в первую очередь нечеткостью самого термина «дизартрия». Клиническое понятие дизартрии значительно шире значения самого термина. Термин должен означать только дефекты артикуляции при периферическом или центральном поражении нервной системы, однако в клиниче-Не все перечисленные этим автором формы дизартрии относятся к расстройствам артикуляции, нередко они оказываются дефектами голосообразования, речевого дыхания, просодической организации речи: ритмической, темповой, мелодической и пр. В строгом смысле слова эти нарушения следовало бы назвать дисфонией, диспневмией, диспросодией. Однако в клинической литературе эти термины употребляются мало, и врач, как правило, пользуется неточным, но устоявшимся термином «дизартрия». Некоторые авторы полагают, что при современном состоянии проблемы не следует идти по линии выделения большого числа форм дизартрии на основе еще плохо изученных клини-ко-анатомических корреляций. Этим авторам кажется более важным подчеркнуть некоторые другие стороны вопроса. по Grewell, 1957) различают чистую дизартрию и дизартрию ассоциированную, при которой моторные расстройства речи комбинируются с нарушениями процессов внимания и памяти. Среди чистых форм дизартрии ими выделяют лишь три подгруппы, обусловленные поражением периферического двигательного нейрона, поражением центрального двигательного нейрона и различные другие формы дизартрии, в основе которых лежат дистония, координаторные расстройства и пр. Grewell (1957) подчеркивает первостепенную важность умения отличать прежде всего языковые расстройства (афазию) от расстройств говорения или, другими словами, от расстройств технических функциональных средств, с помощью которых категории языка реализуются в акте речи. В своей классификации речевых расстройств Grewell указывает на место дизартрии среди других нарушений процесса говорения:говорения вследствие различных очаговых поражений мозга, поэтому она включает в себя расстройства не только артикуляции, но и речевого дыхания, голосообразования и просодии. Расстройства артикуляции, обусловленные факторами, лежащими вне моторного аппарата головного мозга, по мнению этого автора, к дизартрии не относятся. Еще более ограничивает содержание понятия «дизартрия» Hazard-Hugot (1964). К дизартрии он относит нарушения артикуляции, обусловленные расстройствами общей моторики пирамидного, экстрапирамидного или церебеллярного характера. Маргулис (1926) относил к дизартрии все двигательные расстройства речи за исключением тех, которые связаны с поражением «кортикальной области двигательных образов слова» и которые клинически проявляются в виде моторной афазии и апраксии. Маргулис относил разные варианты капсулярных, экстрапирамидных и мозжечковых форм дизартрии. Литвак (1959) заостряет внимание на локально-диагностическом значении дизартрических расстройств речи. Расстройства специальной речевой моторики, развивающейся у человека параллельно с формированием категорий языка, автор исключает из числа дизартрических и называет В советской литературе вопрос о дизартрии также мало разработан. Все формы дизартрии он подразделял на буль-барную и церебральную, при этом церебральная делилась им на кортикальную и субкортикальную. Кортикальная дизартрия, по мнению автора, тождественна субкортикальной капсулярной дизартрии и клинически проявляется псевдобульбарными расстройствами. Под дизартрией автор понимает расстройства артикуляции, которые, однако, трактуются им нечетко: в их число включаются различные нарушения темпа, ритма и интонации речи. Специфические особенности невнятного произношения звуков авто-Логопеды детских учреждений используют термин «дизартрия» чаще всего по отношению к сложным расстройствам речи у детей с остаточными явлениями детского церебрального паралича. Такой диагноз указывает на невнятную речь детей, но мало говорит о ее патогенезе и фонетической специфике. Оживление интереса к дизартрии наметилось в середине XX века, но лишь в 1982 г. состоялась первая тематическая научная конференция, посвященная клиническим аспектам проблемы дизартрии (Berry, 1983). Используя материалы этой конференции, можно сказать, что первым результатом такого возросшего интереса к проблеме дизартрии стали работы Darley, Aronson и Brown (1969, 1975), Aronson (1981) относительно специфики звуковых синдромов при различных клинических формах дизартрии. Клиническая направленность этих работ в целом совпадает с направленностью наших работ по дизартрии, отраженных в предыдущих изданиях настоящей книги. Указанные авторы использовали метод экспертного ранжирования таких выявленных ими звуковых симптомов дизартрии, как неточная артикуляция согласных и гласных звуков, колебания темпа речи и наличие в ней ненормативных пауз, монотония, резкость и напряженность голоса, отсутствие колебаний громкости голоса или, наоборот, ее чрезмерные колебания, равноударенность слогов, подчеркнутая или ослабленная акцентуация речи и пр. Полученные шкалы соотносительной значимости отдельных симптомов для клинических форм дизартрии: бульбарной, псевдобульбарной, атаксической (церебеллярной), гипокинетической (при паркинсонизме) и других были положены в основу дифференциальной синдромологической диагностики. В отличие от этого в наших работах акцент был сделан на попытку патогенетического фонетического изучения дизартричной речи вообще, а потом и у отдельных клинических групп больных с последующей количественной статистической обработкой полученных результатов и развертыванием специальной медико-педагогической помощи (Rose, Espir, 1970; Netsell, 1973; Kent, Netsell, 1975; Rosen-bek, Lapointe, 1978; Darby, 1981; Jorkstone, Beukelman, 1981; Berry, 1983, и др.). По мере накопления фактов все исследователи дизартрии стали уделять все большее внимание диспросодическим компонентам клинических синдромов дизартрии. Панченко (1972) делается серьезная попытка разобраться в патогенезе клинических проявлений дизартрии у детей с детским церебральным параличом и создать патогенетически обоснованную методику логопедической работы. Появились дискуссионные работы относительно понимания терминов «суперсегментный» и «просодический»*; связи суперсегментных, просодических расстройств дизартричной речи с сегментными; первичного или вторичного генеза просодических расстройств речи и т.п. Правдиной (1969) понятие дизартрии определяется уже с неврологических позиций и со ссылкой на наши работы представляются отдельные синдромы соответствующих звуковых расстройств. Несмотря на несомненные успехи в изучении проблемы дизартрии и основанное на этих успехах совершенствование диагностической практики и реабилитационной работы с больными с дизартрией, само это понятие остается еще довольно расплывчатым и мало определенным. Изучение природы дизартрии нашло известное отражение в практике отечественной логопедии. Практические врачи по-прежнему понимают под дизартрией Приняв указанное рабочее определение дизартрии, попытаемся кратко описать анатомию аппарата речи и его центральный управляющий механизм. Некоторые закономерности его формирования и функционирования изложим в соответствии с фонетическими нормами языка, соблюдение которых делает речь человека внятной и произносительно четкой. Одновременно рассмотрим, по каким объективным фонетическим признакам дизартрическая речь больного может быть описана и подвергнута диагностической — патогенетической и топической — дифференциации. Хотя «точные нервные механизмы порождения речевых движений остаются в значительной мере неизвестными» (Net-sell, 1983), можно утверждать, что приобретаемые в процессе индивидуального развития условно-рефлекторные речевые реакции формируются у человека в языковой среде на основе врожденных безусловно-рефлекторных дыхательных и пищевых двигательных координации (синергии). Так, речевое дыхание формируется на основе обычного дыхания, служащего целям газообмена; оно составляет энергетическую основу речи. Известно, что люди, которым по каким- либо причинам была произведена трахеостомия, перестают говорить, хотя голосовые связки и артикуляторный аппарат при этом анатомически не повреждаются. Этот клинический факт демонстрирует значение в акте речи выдыхаемой воздушной струи. Спокойное дыхание и речевое дыхание не являются однозначными процессами. Во время спокойного дыхания вдох производится активно за счет сокращения наружных межреберных, межхрящевых мышц и мышц диафрагмы, а выдох происходит более или менее пассивно в силу опускания стенок грудной клетки, эластичности легких и реберных хрящей и тонуса брюшных мышц. Отношение фазы вдоха к фазе выдоха по времени колеблется от 1:1,1 до 1:2. Во время речи и особенно пения резко увеличивается функциональное значение фазы выдоха. Перед началом речи обычно делается более глубокий вдох. Шейкина (1966), вдохи во время речи производятся или после окончания фразы, или между смысловыми группами слов. Время выдоха значительно удлиняется по отношению ко времени вдоха. Характер речевого дыхания меняется в зависимости от громкости, интонационной и ритмической структуры речи (Арутюнян Э. Сведенные и напряженные голосовые связки только тогда начинают генерировать звуковые волны, когда соотношение подсвязочного и надсвязочного давления воздуха достигает некой критической величины (Ischikl, 1961). Фаза выдоха перестает быть пассивной, в ней принимают участие внутренние межреберные мышцы, поперечные мышцы груди, нижние задние зубчатые мышцы, квадратные мышцы поясницы. Если энергия выдыхаемого воздуха возрастает — увеличиваются его скорость и масса, — то возрастают амплитуда и частота колебаний голосовых связок, следовательно, изменяются и качественные характеристики голоса. Интересно, что работа ряда мышц во время выдоха начинает подчиняться та-Ряд авторов обращают внимание на то, что словесная и слоговая структура речи отражается в динамике работы выдыхательных мышц живота и межреберных мышц (Stetson, 1930, ! Артикуляционные уклады разных гласных весьма различны. При произнесении гласного А полость рта широко открыта, а при произнесении И или У в ней образуются сужения, создающие значительное сопротивление выдыхаемому воздуху. Это уменьшает разницу в величинах под- и надсвязочного давления, звуки получаются слабыми, и разборчивость речи падает. Чтобы этого не происходило, требуется постоянное изменение подсвязочного давления в зависимости от артикуляционных укладов произносимых звуков, то есть в конечном итоге от смыслового содержания речи. Методом рентгенокимографии было показано, что саморегуляция подсвязочного давления осуществляется, по-видимому, за счет работы диафрагмы (Сергиевский М. И., 1958), которая во время выдоха и постепенного спадения грудной клетки то поднимается, то опускается. Величина подсвязочного давления при прочих равных условиях минимальна для гласного А, возрастает при произнесении гласных О, Э, У, И и становится максимальной при произнесении глухих щелевых согласных Ф, С, Ш, X. Проходя через верхние отделы речевого тракта, выдыхаемая воздушная струя встречает на своем пути во время речи локальные преграды разного типа. Это создает шумы, специфические для каждой фонетической группы согласных, а также для отдельных согласных. Шумовые компоненты гласных не имеют дифференциального значения. При определенном падении ин-тенсивности воздушной струи артикуляционный аппарат начинает работать впустую, также как и аппарат голосообразования. Именно поэтому механизм речевого дыхания называют энергетической основой речевого акта.) иннервирует поперечнополосатую мускулатуру диафрагмы, а блуждающий нерв (п. В управлении речевым дыханием принимают участие не только стволовые, но и подкорковые, а также корковые отделы мозга. В пользу последнего свидетельствуют приведенные факты о влиянии на характер речевого дыхания слоговой и семантической структуры речи. Гортань как бы подвешена к подъязычной кости посредством щито-подъязычной мембраны. Вверху она открывается в полость глотки, внизу — переходит в трахею. Скелет гортани состоит из трех непарных хрящей: перстневидного, щитовидного и надгортанного и из трех парных — черпаловидных, рожковидных и клиновидных. Хрящи соединены между собой суставами, движения которых осуществляются несколькими группами мышц. Истинные голосовые связки (lig.vocales) натянуты в переднезаднем направлении между щитовидными и черпало-видными хрящами и заключены в складки слизистой (plicae vocales). Параллельно им расположены складки слизистой, носящие название ложных голосовых связок (рис. 1)*.15Различают внешние и внутренние мышцы гортани. Функциональное значение в процессе фонации внешних мышц гортани, относящихся главным образом к поверхностным и глубоким мышцам шеи и дна полости рта, еще не полностью выяснено. Однако известно, что они фиксируют гортань в определенном положении, подтягивают ее вверх и опускают вниз (обычно вместе с подъязычной костью), выдвигают гортань вперед и перемешают ее назад (последние движения незначительны). Иннервация этих мышц гортани осуществляется за счет тройничного, лицевого, подъязычного черепно-мозговых и I, II, III шейных нервов. Непосредственно фонацию осуществляют внутренние мышцы гортани. К ним относятся перстне-черпаловидные задние и перстне-черпаловидные боковые мышцы, перстне-черпаловидные косые, черпаловидная поперечная и щито-черпа-ловидная мышцы. Та часть щито-черпаловидной мышцы, которая прилежит к голосовой связке, называется голосовой мышцей (m. Ветви блуждающего нерва иннервируют не только внутренние мышцы гортани, но и ее слизистую, чрезвычайно богато снабженную различными чувствительными окончаниями. При обычном дыхании голосовые связки раздвинуты и совершают небольшие экскурсии, то расширяя голосовую щель, то суживая ее. При форсированном дыхании голосовая щель расширяется максимально. При фонации голосовые связки напрягаются и производят колебательные движения. Кожевникова (1969), голосовые связки приходят в колебательное состояние под воздействием, во-первых, их активного сокращения и натяжения и, во-вторых, подсвязочного давления воздуха, прорывающегося сквозь сомкнутые голосовые связки. Существует миоэластическая теория голосообразования, согласно которой периодические колебания сведенных голосовых связок и, следовательно, генерация голоса происходят под влиянием механического прорыва выдыхаемого воздуха. Звуковые колебания распространяются в воздухе со скоростью примерно 340 м/с. Эти представления были поколеблены Husson (1962), выдвинувшим нейромоторную теорию голосообразования. Физическая интенсивность звука обычно измеряется по уровню звукового давления. Он считает, что голосовые связки активно сокращаются под влиянием серии нервных импульсов, причем частота колебаний голосовых связок соответствует частоте нервных импульсов. Диапазон звукового давления, воспринимаемого ухом человека, очень широк. Поэтому принято пользоваться логарифмической шкалой и выражать звуковое давление в условных единицах — децибеллах (д Б). Сила среднего разговорного голоса равна примерно 70 д Б. Частотный диапазон голоса человека измеряется в герцах (Гц). Так как человеческий слух неодинаково чувствителен к звукам разной частоты, то воспринимаемая нами громкость голоса зависит не только от его абсолютной силы, но и от его частотных характеристик. Амплитуда колебаний голосовых связок (сила голоса) в основном зависит от максимальной величины объемной скорости воздуха, проходящего через голосовую щель в момент открытия, то есть от величины подсвязочного давления (Чистович Л. Высота голоса в разговорной речи обычно колеблется у мужчин в пределах 80—150 Гц, у женщин — 120—400 Гц (Чистович Л. Высокие голоса ощущаются нами как относительно более громкие. Значение аэродинамических условий в гортани при голосо-образовании наглядно проявляется также в механизме образования звонких и глухих согласных звуков. Чистович, было показано, что иннерваторной единицей в процессе артикуляции служит слог. Артикуляционные уклады соответствующих пар глухих и звонких согласных (П—Б; Ф—В; Т—Д; С—3; Ш—Ж; К—Г) не отличаются друг от друга. Отсюда следует, что команда к сокращению мышц голосовых связок в таких слогах, как, например, ПА, посылается центральной нервной системой одновременно с командой к смычке мышц губ. Тем не менее губно-губная смычка в этом слоге получается глухой. Этот факт можно понять, рассматривая, как это делает А. Венцов (1968), детали работы гортани при произнесении глухих и звонких согласных. Arnold (1957) описал так называемый шепотный треугольник — щель между черпаловидными хрящами, образующуюся при расслаблении поперечной черпало-видной и напряжении перстне-черпаловидных мышц. На основании сопоставления ряда экспериментальных данных А. Венцов полагает, что ше-17потный треугольник открыт во время произнесения глухих согласных и закрыт во время произнесения звонких согласных. Поэтому аэродинамическое сопротивление гортани при артикуляции глухих согласных сравнительно меньше и соотношение над- и подсвязочного давления достигает той величины, при которой сведенные и напряженные голосовые связки генерировать звуковые волны не могут. К этому можно добавить, что во время произнесения звонких согласных внутриротовое давление постепенно повышается. Однако большое сопротивление гортани (шепотный треугольник закрыт) и увеличение объема надгортанных полостей за счет опускания гортани настолько увеличивает время выравнивания над- и подсвязочного давления, что их сопротивление, как правило, не достигает критической величины, и звонкость согласных поддерживается на протяжении всей смычки. Таким образом, амплитуда и частота колебаний голосовых связок и, следовательно, громкость и высота основного тона голоса зависят как от характера нервной импульсации, так и от аэродинамических условий в гортани. Кроме основного тона, голосовые связки генерируют и много обертонов. И основной тон, и обертоны значительно усиливаются и модулируются в частотном отношении благодаря системе резонаторов, расположенных в верхнем отделе речевого тракта. С физической точки зрения, эффект резонанса может быть получен разным путем — отражением звуковой волны от различных поверхностей или вовлечением в вибрацию других структур, в том числе и воздушных полостей. Полость глотки условно подразделяется на носоглотку, ротоглотку и гортанную часть глотки. Носоглотка располагается сзади от носовой полости и ограничивается боковыми и задней стенками глотки, а снизу — мягким нёбом (во время фонации). Нижний и средний отделы глотки ограничиваются спереди языком, сзади — мышцами задней стенки глотки. Наружный слой мышц глотки представляют верхний, средний и нижний констрикторы, сокращение которых суживает просвет глотки. Внутренний мышечный слой состоит из отдельных продольных мышечных лент, которые поднимают или опускают, удлиняют или сокращают глотку. Все мышцы глотки иннер-вируются глоточными ветвями языкоглоточного и блуждающе-Основу дна полости рта составляют парные челюстно-подъязычные мышцы с расположенными выше нее подборо-дочно-язычными, подбородочно-подъязычными, подъязычно-язычными и шило-язычными мышцами. При закрытом рте ротовая полость представляет собой узкую горизонтальную поперечная мышца языка; 2— верхняя продольная мышца языка; 3 — нижняя продольная мышца языка; 4 — твердое нёбо; 5 — ротовая щель; б — подбородоч-но-язычная мышца языка; 7 — нижняя челюсть; 8 — подбородоч-но-подъязычная мышца; 9 — челю-стно-подъязычиая мышца; 10 — подъязычная кость; 11 — щитовидный хрящ; 12 — мягкое нёбо; 13 19щель между мышечной массой языка и твердым нёбом. При открывании рта объем и вместимость ротовой полости резко увеличиваются, она принимает веерообразную форму. При спокойном дыхании полость рта почти полностью отделяется от ротовой части глотки и носоглотки свисающей вертикально вниз мягкой нёбной занавеской. Качества ротовой полости как резонатора определяются многими факторами, основными из которых являются форма твердого нёба и характер прикуса, величина и форма ротового отверстия, положение языка (в верхненижнем и переднезаднем направлениях), положение нёбной занавески, тонус мышц дна полости рта, языка, губ, мягкого, нёба и задней стенки глотки. По сравнению с резонаторами глотки и полости рта носовые резонаторы отличаются постоянством формы, объема, размеров входного и выходного отверстий. Именно поэтому они резонируют на сравнительно узкий диапазон частот звуковой волны, тогда как глотка и полость рта, изменяя свои формы, размеры и упругость стенок, могут отвечать на очень широкий диапазон частот. Вторая отличительная особенность носового резонатора состоит в том, что он может быть полностью выключен из эффекта резонанса перекрытием тока выдыхаемого воздуха в носоглотку путем сокращения мышц мягкого нёба и глотки. Кроме основных резонаторов — глотки, полости рта и носовых полостей, — в усилении и модуляции голоса, генерируемого голосовыми связками, иными словами, в придании ему определенного тембра, принимают участие полости трахеи и бронхов, полость грудной клетки в целом, полости гортани (выше и ниже голосовых связок). Могут резонировать также кости черепа и грудной клетки. Значение использования дополнительных резонаторов особенно велико в пении. В своей совокупности резонаторы, отличающиеся у отдельных людей по различным параметрам (вариации формы и объема, разная толщина стенок резонаторов, особенности работы мышц и пр.), и придают голосу индивидуальную тембровую окраску. При спокойном дыхании мягкое нёбо расслаблено и частично закрывает вход в рот из глотки. Перекрытию отверстия из глотки в рот может способствовать также сокращение язычно-нёбных и глоточно-нёбных мышц. Во время глубокого дыхания, зевания и речи нёбная занавеска поднимается вверх, открывая проход воздуху в полость рта и, наоборот, закрывая проход в носоглотку. Поднимание мягкого нёба осуществляется главным образом за счет сокращения парных мышц, растягивающих нёбную занавеску и поднимающих ее (рис. Прохождение воздуха в носоглотку затрудняет также верхний констриктор глотки, образующий при своем сокращении на ее задней стенке утолщение (валик Passavant). Иннервация мышц мягкого нёба осуществляется веточками тройничного, лицевого и блуждающего нервов Наблюдение больных, лишившихся части лица в результате травмы или хирургических операций, показало, что перекрытие входа в носоглотку во время артикуляции далеко не всегда бывает полным. Тем не менее это не вызывает носового тембра голоса (Dorrance, 1932; Calnan, 1936; Bloomer, 1953). В то же время известны многочисленные факты, когда гнусавость наблюдалась не только при нормальной подвижности мягкого нёба, но и при отсутствии уловимой утечки воздуха через нос при произношении ртовых* звуков. Отсюда широко распространенная точка зрения, что для произношения ртовых звуков вход в носоглотку должен быть полностью перекрыт, а утечка воздуха через нос, как результат несовершенства такого перекрытия, обязательно должна сопровождаться носовым оттенком голоса, является, по-видимому, слишком категоричной.21резонатор регулируется не только положением нёбной занавески. К этому процессу имеют отношение многие факторы, повышающие или понижающие сравнительное сопротивление выдыхаемому воздуху в полости рта и носа. Так, направлению воздуха в полость носа, кроме пареза мягкого нёба, могут способствовать узкое ротовое отверстие (Kelly, 1934; Williamson, 1944), отодвинутый назад язык (Hixon, 1949), малоподвижное мягкое нёбо или чрезмерно длинный язычок (Piper, Irvin, 1965). По данным рентгенологического исследования Kaltenborn (1948), величина отверстия в носоглотку между нёбной занавеской и задней стенкой глотки у людей со здоровой речью равна примерно 1 мм; величина отверстия в полость рта между нёбной занавеской и спинкой языка — около 11 мм. У людей с гнусавой речью величина этих отверстий в среднем равна соответственно 8,8 и 3,1 мм. Наконец, носовой тембр голоса может наблюдаться при совершенно нормальной работе глоточно-нёбного кольца, перекрывающего доступ воздуха в носоглотку. Это может быть обусловлено тем, что вибрация воздуха в носовых полостях возникает при определенных условиях содружественно, без какого-либо тока воздуха через них. Одним из таких условий являете^ наличие подслизистой щели в шве твердого нёба. Вибрация воздуха в ротовой полости передается воздуху носовых полостей через упругую слизистую, натянутую над этой щелью. Таким образом, механизм, регулирующий направление выдыхаемого воздуха во время речи в полость рта, далеко не прост, и многие его стороны еще недостаточно изучены. Все случаи, когда голос приобретает носовой тембр, носят название открытой гнусавости, хотя этот термин не является достаточно точным. Напротив, если носовой тембр голоса отсутствует при произнесении даже носовых звуков М и Н, говорят о закрытой гнусавости, предполагая тем самым, что вход в полость носа для выдыхаемого воздуха закрыт (аденоиды, насморк и пр.). Механизм закрытой гнусавости также достаточно сложен. Центральную роль в артикуляции выполняют мышцы языка (рис. Кроме него, в артикуляторном акте принимают участие мышцы губ, щек (рис. 6, 7), мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, глубокие и поверхностные мышцы шеи. В отличие от мышц конечностей точки прикрепления этих мышц не всегда находятся на костях. Ряд из них прикрепляется к коже лица (мышцы щек, губ) или к фасциальным перегородкам (мышцы языка и мягкого нёба, глотки). Многие из арти-куляторных мышц, особенно мышц языка, анатомически можно выделить только условно. Тем более такое выделение становится условным в физиологическом смысле. Доброгаев, — мы должны смотреть как на такую механическую силу, действие которой обнаруживает высокую изменчивость, благодаря многообразному влиянию массы разнообразно действующих сил других мышц, коими богат язык. так или иначе меняться роль не только каждой мышцы, но и каждой группы волокон одной и той же мышцы»*. Волокна мышц расходятся веером от подбородочного бугорка нижней челюсти; самые нижние из них проходят горизонтально в основании языка и прикрепляются к телу подъязычной кости. Участвуя в захватывании, перемещении и перетирании пищи в полости рта, в произвольной фазе глотания, в сложнейших речевых движениях, мышцы языка и отдельные мышечные пучки его,23работающие как агонисты, антагонисты или синергисты, постоянно меняются. Из внешних мышц языка самая сильная — парная подборо-дочно-язычная мышца (см. Большинство же волокон мышцы направлено к спинке языка на всем его протяжении от кончика до основания. Сокращение средних и нижних отделов мышцы выдвигает язык вперед и несколько приподнимает его. Волокна, направленные к кончику языка, сокращаясь, тянут язык назад и вниз. Избирательное сокращение средних волокон образует вогнутость в спинке языка. Сокращаясь всей массой, мышца продвигает язык вперед и вниз. Наличие в мышце антагонистических групп волокон способствует эластической напряженности языка. Парная шило-язычная мышца продолговатой формы направляется от шиловидного отростка височной кости вперед и внутрь, вплетаясь в мышечные пучки края языка вплоть до самого кончика. Заднюю часть языка поднимает также парная язычно-нёбная мышца, но только тогда, когда мягкое нёбо бывает фиксировано. В противном случае сокращение этой мышцы ведет к опусканию мягкого нёба. К внешним мышцам языка относится парная подъязычно-язычная мышца плоской квадратной формы, проходящая от подъязычной кости вертикально вверх к корню языка и дальше вдоль его массы до кончика. При фиксированной подъязычной кости она тянет язык вниз и назад. Верхняя продольная мышца расположена непосредственно под слизистой оболочкой спинки языка. Ее волокна, начинаясь сзади от фасциальной перегородки языка, крепятся к его слизистой вдоль краев и кончика. Сокращаясь вместе с нижними продольными мышцами, эта мышца укорачивает язык, делая его толще и шире. Может также выгибать язык вверх в продоль-i юм направлении и загибать его кончик. Нижние продольные мышцы округлой формы проходят в боковых отделах языка между волокнами подбородочно-языч-ных и подъязычно-язычных мышц. Их мышечные пучки начинаются от слизистой корня языка и направляются вниз и. Большинство из них оканчивается в слизистой нижней поверхности языка, а некоторые — в слизистой его спинки. Сокращаясь, мышцы укорачивают язык в пере-дпезаднем направлении и могут опускать поднятый кончик языка. Поперечные мышцы образуют значительную часть массы языка. Некоторые их волокна начинаются от фасциальной перегородки языка, а другие перфорируют ее, начинаясь и оканчиваясь в слизистой оболочке боковых отделов языка. Мышцы суживают язык и поэтому выдвигают его вперед, выгибают его itiicpx, приподнимают боковые края языка при образовании желобка по его середине. Для высовывания языка из полости рта и тем более для загибания кончика высунутого языка вверх, к носу, должны быть сокращены нижние пучки подбородочно-язычной мышцы, но расслаблены ее же волокна, тянущие язык назад и вниз. Наоборот, при движении языка кзади и книзу должны быть расслаблены нижние пучки этой мышцы. Ее средние пучки являются антагонистами волокон верхней продольной мышцы, выгибающей спинку языка вверх. В движении языка вниз подъязычно-язычная мышца — антагонист шило-язычной, но в движении назад — обе эти мышцы агонисты. Боковые движения языка требуют расслабления парных мышц другой стороны. Прикрепление мышечных пучков таково, что в случае работы подъязычно-язычных и шило-язычных мышц он отклоняется в сторону более напряженных мышц, а в случае работы подбородочно-язычных мышц — в сторону менее напряженных. Пожалуй, наиболее сложны мышечные синергии в процессе артикуляции переднеязычных звуков (смычных, щелевых и особенно дрожащего звука Р). Необходимые для этого тонкие движения собственных мышц кончика языка осуществляются при условии фиксации корня языка его внешними мышцами, а также мышцами подъязычной кости и шеи. При этом, разумеется, работают мышцы голосовых связок (генерация голоса), мягкого нёба и глотки (модуляция голоса) и дыхательные мышцы (обеспечение энергетической основы голосообразования и артикуляции). Артикуляция гласных, характеризуется тоническим напряжением всех мышечных стенок резонаторных полостей речевого тракта при отсутствии локальной преграды на пути струи выдыхаемого воздуха. Напротив, при артикуляции согласных мышечные стенки резонаторных полостей расслаблены, тогда как в ротовой полости имеется локальный фокус произвольно сокращенных мышц. Эта разница в образовании гласных и согласных звуков акустически выражается в том, что гласные являются по преимуществу музыкальными тонами, а согласные — шумами. Так как биомеханические различия гласных и согласных не абсолютны (артикуляционные уклады гласных определяются не только состоянием мышечных стенок резонаторов, но и различной позицией языка и губ, а уклады большого числа согласных включают в себя наличие голоса и тонического напряжения мышц резонаторных полостей), то акустически и гласные не лишены элементов шума, а в звонких согласных содержатся музыкаль-Специфичность тональных признаков гласных звуков (А, О, Э, У, Ы, И) зависит оттого, каким образом модулируются в резонаторных полостях надставной трубы — глотке и полости рта — различные обертоны, генерируемые голосовыми связками. Некоторые исходные обертоны при этом подавляются, другие усиливаются. В результате этих" изменений акустическая картина каждого гласного звука приобретает свой характерный вид — свой спектр — со специфическими усиленными областями частот (формантами), по которым и происходит распознавание данного гласного звука. Основную роль в распознавании гласных играют две сравнительно низкие области усиления (форманта I и форманта II), н то время как сравнительно высокие области усиления связаны больше с индивидуальным качеством голоса. Так, для русских гласных устанашшваются следующие форманты (по Фанту, 1964): У О А Э И ЫСпектральная картина согласных звуков сложнее, в чем находит отражение их преимущественно шумовой характер. Так, спектр смычных, или взрывных, согласных характеризуется мгновенным и кратковременным распространением звуковой энергии на широкую полосу частот, а для щелевых согласных характерен длительный сплошной шумовой спектр, расположенный для разных согласных в разных областях частот. Обычно принято выделять среди согласных звуков группу шумных и группу сонант. Сонанты отличаются от шумных тем, что имеют наряду с шумовыми и тональные характеристики. Во время произнесения сонант состояние резонансных полостей приближается к их состоянию во время произнесения гласных; надсвязочное давление не достигает больших величин, так как полной преграды на пути выдыхаемому воздуху не бывает (отсюда одно из названий сонант — смычно-проходные звуки). Воздух проходит либо через нос (М, Н, М', Н')*, либо между бо-27ковой поверхностью языка и твердым нёбом (Л, Л'), либо через серединно расположенную щель (J), либо, наконец, отдельными порциями между последующими кратковременными приближениями кончика языка к твердому нёбу (Р, Р'). Последний механизм образования объясняет наименование звуков Р и Р' дрожащими сонантами, или вибрантами. Шумные согласные подразделяются в свою очередь на звонкие (Б, Б', В, В', Д, Д', 3., 3', Ж, Г, Г) и глухие (П, ГГ, Ф, Ф', Т, Т', С, С', Ш, Щ', К, К', Ч', Ц). Первые произносятся при наличии голоса, а вторые — при его отсутствии. Все согласные (сонанты и шумные) делятся на 4 группы в зависимости от места их образования: губные, переднеязычные, среднеязычные и заднеязычные. Губные звуки образуются при прохождении воздушной струи между верхней и нижней губой (Б, Б', П, П', М, М') или между верхней губой и нижним рядом зубов (В, В', Ф, Ф'). В образовании переднеязычных звуков (Т, Т', Д, Д', Н, Н', 3, 3', С, С', Ж, Ш, Щ', Ц, Ч', Р, Р', Л, Л') принимает участие передний отдел языка, образующий преграду току выходящего воздуха на уровне внутренней поверхности йерхнего зубного ряда, зубных альвеол или переднего отдела твердого нёба. Кончик языка при этом может быть более или менее поднят вверх или далее загнут кзади. К заднеязычным звукам относятся согласные К, К', Г, Г', X, X', образующиеся при прохождении воздушной струи между напряженным и отодвинутым кзади корнем языка и задним отделом мягкого нёба. Так же, как различно место образования преграды, может быть различным и способ ее образования. В соответствии с этим различают согласные смычные (Б, Б', П, П', Д, Д', К, К', Г, Г'), когда воздух одномоментно прорывается сквозь полную смычку органов артикуляции, и щелевые согласные, при произнесении которых воздух проходит сквозь щель между органами артикуляции. Щель может быть однофокусной (С, С', 3, 3'), двуфокусной (Ш, Щ', Ж) и боковой (Л, Л'). Два звука в русской речи образуются путем сочетания смычки с последующей щелью в одном и том же месте образования. Р, К, Г, X) и мягких (Б', П', М', В', Ф', Т', Д', Н', 3', С', Щ', Ч', Л', Р', Г, К', X') звуков. Смягчение звука достигается его палатализацией, то есть дополнительным сокращением мышц языка с подниманием его спинки кверху. В речевом общении звуки речи почти никогда не произносятся изолированно, они произносятся в составе более или менее автоматизированных звуковых последовательностей — слогов, слов и предложений. В таких звуковых последовательностях звучание отдельных звуков речи приобретает различные особенности в зависимости от позиции соответствующего слога п ритмической структуре слова (позиционные оттенки) и от соседства данного звука с другими гласными и согласными (комбинаторные оттенки). Как правило, звуки безударных слогов по сравнению со звуками ударных слогов имеют и меньшую длительность, определенность и четкость. Такая их позиционно обусловленная редуцированность может напоминать невнятность дизартричного произнесения звуков, хотя редукция безударных слогов в русской речи фонетически нормативна. Из числа комбинаторных оттенков для русской речи характерны И-образные переходы мягких согласных к гласным. Одни и те же согласные в зависимости от соседнего гласного отличаются относительно более передним или более задним местом образования, а в слоге с огубленными гласными («пук», «сук») они тоже произносятся при округлении губ и получают таким образом своеобразное звучание. Глухие согласные в соседстве с гласными или сонорными согласными могут несколько озвончаться, а сонорные согласные в соседстве с глухими согласными или в конце слов могут оглушаться. Рядом с носовыми звуками (М, Н, М' Н') могут приобретать носовой оттенок соседние гласные и согласные. В стечениях согласных можно наблюдать различные переходные фазы в воспроизведении признаков способа образования согласного. В силу этого их проявлению способствует ускоренный темп речи.29речи, которые характеризуют сразу многие звуковые сегменты: целостные слоги, ритмические слоговые структуры, синтагмы (минимальные высказывания) и фразы, динамические единицы целостного текста. С физиологической точки зрения комбинаторные оттенки звуков чаще всего — результат запаздывания или, наоборот, более раннего включения некоторых артикуляторных движений, характерных для соседних звуков (Кожевников В. Речевая просодия выражается в таких ее физических характеристиках, как меняющаяся на протяжении слога звучность с шумовым максимумом вначале (согласный) и вокальным максимумом в конце (гласный); слоговые модели СГ (ПА, ТУ, КИ и пр.); соотносительные изменения длительности слога в слоговой ритмической структуре с ее максимальным значением в составе ударного слога; имеющие коммуникативное значение типы мелодической кривой или динамики частоты основного тона в пределах синтагм; соотносительные колебания интенсивности голоса на протяжении смысловых участков текста различной степени важности. Семантика просодических свойств речи изучена далеко не полностью, в связи с чем приобретают очень большой интерес исследования голосовых реакций детей раннего возраста в так называемом доязыковом периоде развития, когда детские высказывания еще не имеют никакой лингвистически значимой структуры. Соответствующие наши исследования показали, что голосовые реакции детей раннего возраста: врожденные младенческие крики, гуление, лепет и формирующиеся на их основе псевдослова и псевдосинтагмы, — не обладая языковыми значениями, имеют богатейшую эмоциональную семантику. При этом важно, имея в виду проблему дизартрии, что на протяжении раннего возраста в процессе общения ребенка с матерью и другими взрослыми временные, громкостные, звуко-высотные и другие эмоционально выразительные свойства детских высказываний приобретают национально-специфические черты. Согласно наблюдениям Trevoort (1966), по звукам гуления шестимесячных детей уже можно определить своих соотечественников. Такие приобретенные условно-рефлекторным путем знаки эмоциональной выразительности становятся необходимой предпосылкой языкового развития ребенка, а именно формирования в языковой среде фонетических речевых единиц. В процессе преобразования врожденных голосовых реакций ребенка в знаки эмоциональной выразительности, а затем и в фонетические формы языковых знаков они приобретают все более сложную национальную специфическую форму: суперсегментную и сегментную (табл. При некоторых клинических формах дизартрии первично распадаются как раз приобретенные умения и навыки нормативного произнесения суперсегментных или просодических параметров речи, что также делает ее невнятной, «смазанной», ди-зартричной. Такие диспросодические формы дизартрии необходимо отличать от тех, где первично страдает произнесение сегментных составляющих речи: гласных и согласных звуков. Процесс преобразования эмоциональных предпосылок речи в фонетические средства родного языка еще недостаточно изучен. Всех детей второго года жизни он подразделил на два типа. Нам представляется, что к этому процессу имеют прямое отношение наблюдения И. У первых речь кажется бойкой, так как развитие общения словами начинается с отработки точной ритмической структуры слов. При этом звуковой состав ритмических структур остается очень приблизительным. По выражению автора, ребенок произносит «скелет» нужного слова по его слоговому составу, по ударению и по голосовому оттенку: «тититй» (кирпичи), «нинйка» (взгля-Усложнение звукового состава слова часто проходит через некоторую промежуточную стадию, в период которой ребенок вводит в слово гласные, чтобы избежать стечения согласных, и таким образом увеличивает число слогов слова. Так, знаменательное слово с отрицательной частицей «не знаю» произносится сначала «ненаю», затем «незанаю» или «незинаю», и только потом «не знаю». Не сразу устанавливается и стабильный порядок слогов в слове: «галавйт» (гавалйт—искаженное «говорит»). По-видимому, в развитии речи этих детей явный перевес имеет формирование ритмических слоговых структур русской речи под управляющим влиянием соответствующих гностических слуховых обобщений. Иначе говоря, формирующиеся двигательные навыки являются навыками кинетического артику-ляторного праксиса, что обеспечивается функциональными интеграциями премоторной коры доминантного полушария головного мозга. Речь здоровых детей второго типа производит впечатление беспомощной. Они пренебрегают ритмикой речи и сосредоточивают свое внимание на правильном произнесении звуков одного из слогов, репрезентирующего в речи ребенка целиком все слово. Первые из употребляемых для обозначения слов слоги состоят из согласного и гласного звуков или только из гласного, причем вначале они неясны и неотчетливы. Первыми из согласных появляются губные П и Б, потом уже язычные смычные. Правильная артикуляция звуков достигается постепенно, в процессе тренировки своего произнесения под контролем слуха. Так, один и тот же звук С вначале произносится на.месте целой группы звуков (3, Ш, Ж); затем там, где должен быть Ш, ребенок начинает произносить звук С все с большим «смягчением», и постепенно артикуляция становится типичной для звука Ш. Наиболее трудны звуки, требующие сложной координации различных движений: Ш, Ж, Р, Л, иногда 3. Стечение согласных в словах на начальном этапе развития речи несвойственно для речи детей этой группы. С нашей точки зрения, в этом описании речи детей второй группы говорится об опережающем формировании на основе эмоционально выразительных сегментов восходящей звучности постцентрального артикуляторного праксиса или слогов русской речи со специфичным для них набором признаков, слогового контраста. Соответствующие воздействия внешней средыдюв, которые затем направляют выработку навыков пост-и'игрального артикуляторного праксиса. Эти функциональные пипицы артикуляторного праксиса, так называемые артикуле-ii.i, являются прежде всего слогами СГ. В зависимости от пози-111и слога в ритмической структуре фонетического слова долж-И1 (н.ггь использована слоговая модель с большим или меньшим т ном признаков слогового контраста. Позиционно однозначслоговые модели отличаются друг от друга составом входя-ипх п них согласных и гласных звуков в зависимости от предке той отнесенности детских слов (ТАла—туфля, МСГка— юкрая). Взаимодействие артикуляторных навыков премоторного и ин (центрального праксиса является одним из важнейших ме-шшзмов речи. При его расстройстве нарушается как внятность туков речи, так и ее просодическая организация (см. ниже).гчи, управление которой осуществляется центральной нерв-iiiii системой. Клинические наблюдения свидетельствуют, что шм внятной четкой фонетически нормативной речи необходимо полноценное функционирование многих мозговых струк-— структуры мозговой коры, отражающие национально-спе-шфпчсские эмоционально выразительные и фонетические языко-И1. Бернштейна (1947) о функциональных уровнях управления произвольными движениями не могут н иметь отношения к механизму речи и тем самым к проблеме па тогенеза дизартрии. Ю нормативы родной речи и формирующие соответствующие fi ионно-рефлекторные двигательные программы: умения про-- проводящие системы, обеспечивающие проведение импульсов от коры головного мозга к структурам нижележащих функциональных уровней двигательного аппарата речи (в пер-иую очередь, к ядрам периферических двигательных нервов в I июле мозга и спинном мозге). Можно думать, что выпадение тех ил иных двигательных фонов при построении и осуществлений ре чевых произвольных движений приведет к тем или иным фор-j мам дизартрии. Чтобы уметь дифференцировать их у постел^ больного в клинике очаговых поражений мозга, необходимо со вершенствовать способы описания невнятной дизартричной речи Такое сравнительное качественное, а по возможности и количественное описание семиотики форм дизартрии в объектив-i ных терминах возможно при внедрении в практику невропато-i лога понятий, критериев и методов лингвистики, то есть Эта мысль уже достаточно прочно завоевала позиции в спе циальной литературе, посвященной изучению не только ди зартрии, но и афазии (Винарская Е. Н., 1971; West, 1936; Alajoua nine, Ombredane, Durand, 1939; Jakobson, 1941; Milisen, 1954 Grewell, 1957; Geschwindt, 1966, и др.). Применительно к ди-j зартрии нейролингвистический подход подразумевает использо вание конкретного раздела лингвистики, а именно фонетики науки о физической основе звуковой стороны речи. Фонетический метод исследования является адекватным дш описания физических особенностей речи человека — ее темпа ритма, мелодики, громкости, тональных и шумовых признаке! речевых звуков (и, следовательно, расстройств всех этих компо нентов). West считал, что ошибки в фонетиче ской структуре речи можно соотносить с расстройствами де ятельности различных нейромышечных единиц, необходимы) для производства того или иного звука. Так как дизартрические нарушения речи могут быть одни из первых проявлений очагового поражения мозга, то, по мне нию Grewell, очень важно умение давать этим проявлениям то пическую оценку. Задаче объективного описания дизартрических расстройств речи отвечают слуховой фонетический и инструментальный экспериментально-фонетический методы. Чем квалифицированнее транскрибирование, тем доказательнее диагностические выводы. Овладевая фонетической транскрипцией, целесообразно ориентироваться на ее международный вариант: ведь дизартричная речь богата чужеродными для данного языка звуками. Звуковые колебания, возникающие в процессе речи, незначительны. Преобразование их в электрические колебания и усиление последних позволяет получить зрительное изображение звука. Бондарко (1977), электрические колебания преобразуются в шлейфном осциллографе в колебания светового луча, которые и фиксируются на светочувствительной бумаге или ленте. Одним из приборов такого рода, используемых в экспериментально-фонетических исследованиях, является шлейфный осциллограф. На осциллограммах для измерения длительности звуков и их последовательностей обязательно регистрируется метка времени. Сигнал, отмечающий время, появляется с определенной частотой, например, 100 раз в 1 секунду, то есть через каждые 10 мс. Частотная структура осциллографической кривой характеризует гласные звуки речи. Гласные А, О, Е, У, И, Ы изображаются на осциллограмме как последовательность более или менее одинаковых по рисунку участков, соответствующих периоду основного тона. Сонанты Л, Л', Р, Р', М, М', Н, Н' похожи на гласные, однако амплитуда звуковых колебаний на соответствующих участках кривых меньше. Для согласных характерны высокочастотные колебания, имеющие на осциллограмме вид щеточки. Она накладывается на осциллографическое изображение звонких согласных, особенно щелевых. Смычные звонкие согласные имеют рисунок, состоящий из двух частей: во время звонкой смычки регистрируется основной тон, а в конце звучания, в момент взрыва, — и высокие составляющие согласного (шум взрыва). Глухие со-35гласные отличаются от звонких отсутствием периода основного тона. При этом смычные глухие отличаются от щелевых глухих неоднородным рисунком: фазе смычки звука соответствует ноль звука (нулевая линия на осциллограмме), фазе взрыва — высокочастотная щеточка. Частоты голоса (от 50 до 400 Гц), которые охватывают область частоты основного тона голоса, особенно интересны для исследователя, так как динамика частоты основного тона характеризует мелодику речи. Судить о динамике частоты основного тона по осциллограмме трудно, поэтому применяют специальные приборы, выделяющие автоматически основную частоту голоса из его частотной структуры. В одном из таких приборов — интонографе — автоматическая регистрация частоты основного тона связана: 1) с фильтрацией сигнала и устранением всех высокочастотных составляющих; 2) с выпрямлением сигнала, чтобы все его отклонения от нулевой линии были положительными и 3) с выравниванием полученных периодов по амплитуде. В результате этих преобразований получают ин-тонограмму, изображающую выделенный и усиленный сигнал, соответствующий последовательности периодов основного тона голоса (мелодическая кривая). Можно выделить и кривую интенсивности речевого сигнала. В наших экспериментально-фонетических исследованиях осциллографическая и интонографическая картины сигнала_реги-стрировались на фотобумаге одновременно. По линии времени откладывались интервалы в 20 мс и 200 мс (волосные вертикальные линии на кривых). Частота основного тона на полученных интонограммах изменяется в диапазоне 50—500 Гц. Измерение длительности фонетических единиц и их интенсивности в речи больных производилась путем сопоставления осциллограмм и интонограмм с нормативными образцами, что отвечает клиническим целям. Все современные авторы единодушны в том, что фонетическое изучение проблемы дизартрии должно сочетаться с ее неврологическим, оториноларингологическим, логопедическим и психологическим исследованием. Такой комплексный подход к проблеме поможет разрешить ряд задач, стоящих перед клиницистом. Продолговатый мозг — medulla oblongata — имеет и второе более старое название — bulbus cerebri, которое обусловлено внешним сходством поверхности этого отдела ствола мозга с дольками луковицы (bulbus — луковица, Симптомокомд-лекс двигательных расстройств, развивающийся в результате очагового поражения ядер, корешков или периферических стволов IX, X и XII черепно-мозговых нервов, относящихся к бульбарному отделу мозга, называется бульбарным параличом. Бульварный паралич является частным случаем паралича, при котором страдает периферический двигательный нейрон. Клетки периферических двигательных нейронов лежат в передних рогах спинного мозга или в соответствующих им ядрах ствола мозга (рис. Их аксоны формируют те или иные периферические двигательные нервы. Поражение перифериче-37ского двигательного нейрона на любом его уровне дает клиническую картину периферического паралича (пареза). Ввиду того, что при этом нервные импульсы в мышцу не поступают и, следовательно, обменные процессы в ней нарушаются, возникает атрофия мышцы, тонус ее снижается, наступает атония. Мышца становится вялой, дряблой, поэтому такой паралич часто называют вялым, или атрофическим. Так как поражение периферического двигательного нейрона обусловливает пере-• рыв первичной рефлекторной дуги, то соответствующие сухожильные и кожные рефлексы исчезают, наступает арефлексия. В мышцах возникают количественные и качественные изменения электровозбудимости (реакция перерождения). Раздражение патологическим процессом еще сохранившихся периферических двигательных нейронов ведет к тому, что в атрофирующихся мышцах нередко наблюдаются быстрые сокращения отдельных мышечных пучков и их волокон — фибриллярные и фасцикулярные -подергивания. Указанные клинические проявления периферического паралича — атрофия, атония и арефлексия — в случае бульбарно-го паралича обнаруживаются в мышцах, иннервируемых IX, X и XII черепно-мозговыми нервами (языкоглоточными, блуждающими и подъязычными), то есть в мышцах глотки, гортани, нёба, языка. Функционально вялый паралич этих мышц выражается в расстройствах глотания (дисфагия или афагия) с по-перхиванием и закашливанием во время еды и питья, глухом (дисфония или афония) или гнусавом голосе, ограничении подвижности языка во время еды, невнятной и «смазанной» речи. Последний симптом и называют бульбарной дизартрией. В это понятие обычно включают и дефекты артикуляции звуков, обусловленные вялым параличом мышц губ, щек и нижней челюсти, хотя, строго говоря, иннервирующие эти мышцы лицевой (VII) и тройничный (V) нервы не относятся к бульбарным (ядра лицевого и тройничного нервов располагаются в варолие-вом мосту). Вялый паралич жевательных и мимических мышц, кроме симптомов дизартрии, проявляется расстройствами жевания, невозможностью закрыть рот, гипо- или амимией. Наиболее выраженная форма бульбарной дизартрии наблюдается при двусторонних поражениях упомянутых .ядер, корешков или периферических нервов. Односторонние (безразлично, левые или правые) поражения продолговатого мозга или исходящих из него черепно-мозговых нервов бульбарной группы (IX, X и XII) тоже ведут к развитию симптомов буль-Неврологическое обследование больных с бульбарной дизартрией ядерного происхождения нередко обнаруживает, кроме вялого бульварного паралича, проводниковые (двигательные и чувствительные) расстройства на противоположной стороне тела, а также симптомы атаксии на стороне поражения (альтернирующие синдромы Джексона, Авеллиса, Валленбер-га, Шмидта). Б., 1959; Gutzmann, 1924, и др.) избирательные формы бульбарной дизартрии, вызванные поражением какого-либо одного из бульварных нервов. Так, еще недавно были нередки преимущественные поражения языкоглоточных нервов токсинами дифтерии, что в речи больного проявлялось гнусавым тембром голоса (паралич мышц мягкого нёба). Более часто наблюдаются избирательные поражения лицевого нерва при вирусных заболеваниях или при гнойных воспалительных поражениях среднего уха с развитием вялого паралича мышц губ и щеки на одной половине лица, что может сказаться в речи нечеткой артикуляцией губных звуков (Б, Б', М, М', П, ГГ, В, В', Ф, Ф'). Чем ближе очаговое поражение располагается к стволу мозга, тем вялый паралич становится более распространенным, а дизартрия — менее избирательной. В случае поражения самого вещества продолговатого мозга (например, при энцефалите, глиальной опухоли) развиваются наиболее тяжелые формы бульбарной дизартрии с невнятной, «смазанной», упрощенной артикуляцией звуков, глухим гнусавым голосом и незаконченным произношением слов. В этих случаях симптомы бульбарной дизартрии обычно комбинируются с симптомами псевдобульбар-ной дизартрии. Комплексное неврологическое и фонетическое исследование больных с бульбарной дизартрией позволяет лучше понять патогенез ее клинических проявлений. Такое обследование позволяет также подойти к пониманию сложнейших саморегуля-торных функциональных перестроек, происходящих помимо сознания больного в деятельности его речевого аппарата в условиях избирательного очагового поражения мозга. Обработка материалов нейрофонетического обследования больных показала, что вялый паралич отдельных групп мышц клинически проявляется различными нарушениями в произношении звуков, в связи с чем речь больного теряет звуковое бо-Так, парез мышц голосовых связок ведет к тому, что голосовые связки смыкаются не полностью и неравномерно, а их колебания становятся редкими, аритмичными и недостаточной амплитуды. В силу этого голос становится недостаточно мелодичным, слабым, глухим и истощающимся. Неполное смыкание голосовых связок во время произнесения звонких согласных приближает аэродинамические условия в гортани (соотношение величины над- и подсвязочного давления) к тому, что бывает при произнесении глухих согласных, и звонкие согласные частично или полностью оглушаются (дубы —» тупы, •''тубы, д Пытаясь воспроизвести голос, больной напрягает различные агонисты и синергисты мышц голосовых связок, в частности мышцы глотки и корня языка. Это ведет к тому, что гласные звуки приобретают несвойственные им шумовые призвуки мало определенного фарингального характера. Поэтому даже различия гласных и согласных звуков в речи больных стираются, а это очень затрудняет ее восприятие и понимание окружающими. Паралич мышц глотки и нёбной занавески приводит к тому, что все звуки речи начинают произноситься при свободном проходе выдыхаемого воздуха через нос и поэтому приобретают носовой оттенок. Например, слова «дочь» или «боль» могут слышаться окружающим как «ночь» или «моль». Кроме того, утечка воздуха через нос ведет к ослаблению специфических речевых шумов, возникающих при артикуляции ртовых звуков, которые составляют большинство согласных. Паретическое состояние мышц языка препятствует возможности создания полной преграды на пути выдыхаемой воздушной струи. Возникает как бы редукция взрывных звуков и аффрикат в соответствующие щелевые звуки (б -»Маленькие буквы над строкой обозначают предшествующие или последующие призвуки гласных и согласных звуков; они также указывают на невнятное произношение звука и определяют характер его искажения. Знаком Л под звуком обозначается равномерное ослабление его звонкости.у», «хос» и «Тима». Конечно, вибрант Р, который представляет собой результат сложнейшей синергии всего мышечного аппарата речи с филигранной работой мышц кончика языка, нарушается при этом одним из первых, он превращается в глухой плоскощелевой звук. В целом все смычные звуки (шумные и сонорные) приближаются по звучанию к соответствующим щелевым звукам, и, следовательно, фонематическое и артикуляторное противопоставление звуков по признаку смычный— щелевой в устной речи больных не реализуется. Сочетание трех факторов — оглушение звонких согласных, превращение смычных согласных в щелевые и упрощение круглой щели в плоскую — приводит к тому, что все разнообразие переднеязычных согласных как бы конвергирует к единому глу-:ому плоскощелевому звуку. Так же, как согласные конвергируют в сторону наименее дифференцированных в двигательном отношении глухих щелевых звуков, гласные конвергируют к звуку типа безударного русского А или Ы (э) со стиранием в устной речи больного противопоставленности гласных по ряду, подъему и огубленности (наибольшую индивидуальность обычно сохраняет гласный А). Кроме того, гласные искажаются щелевыми призвуками заднеязычного или фарингального типа. В связной устной речи отмеченные изменения звуков достигают максимальной степени. Лариной (1966), Barnard (1940), Isamu Hayashimoto (1960) и других, в ядре подъязычного нерва обнаруживаются клеточные скопления, имеющие отношение к разным группам мышц языка. Так, например, здесь особенно бывает выражена тенденция к превращению смычных согласных в щелевые; в стечениях согласных некоторые из них не только превращаются в щелевые, но просто полностью исчезают или сливаются с рядом стоящими в единый малоопределен-Описанная общая тенденция изменения артикуляции, естественно, может иметь различные варианты в зависимости от распределения паретических явлений в мышцах голосовых связок, мягкого нёба, языка и губ, а также в зависимости от физической сложности тех или иных звуков. В частности, все авторы единодушны в том, что подбо-родочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышцы, с одной стороны, и подъязычно-язычная мышца, с другой, иннервиру-ются различными клеточными скоплениями ядра XII. Так, при равномерном поражении всех мышц преимущественно нарушаются самые дифференцированные переднеязычные звуки. Комплексной нейрофонетической и анатомической разработки этого факта, насколько нам известно, сделано не было, хотя изучение такого вопроса, возможно, и было бы полезно для уточненной топической диагностики в области каудального отдела дна IV желудочка.42 лет (химик, правша), после тотального удаления невриномы правого слухового нерва клинически выявились вялые парезы VII, IX, X, XII нервов справа. Но при преобладании пареза в мышцах корня языка можно наблюдать преимущественное нарушение артикуляции заднеязычных звуков. Больной поперхивался при глотании, говорил тихим хриплым голосом, имелась легкая бульбарная дизартрия с нарушением артикуляции только губных звуков и гнусавым тембром речи. Так как артикуляция мягких звуков требует менее дифференцированной иннервации мышц языка, чем артикуляция твердых, то при бульварной дизартрии они обычно нарушаются меньше и позже твердых. Язычные звуки больной произносил более или менее правильно, но жаловался на то, что «язык устает говорить». Однако в случае поражения именно мышц спинки языка страдает в первую очередь артикуляция мягких звуков и среднеязычного J. При осмотре языка обнаружена легкая двусторонняя атрофия мышц лишь его передней части, несколько больше справа. На передней поверхности языка отмечались и фибриллярные подергивания. Язык лежал на дне полости рта, слегка уклоня-ясь от средней линии вправо. Такое положение языка сохранялось и при его активных движениях. При этом обращало на себя внимание, что движения кончика языка вверх, столь необходимые для артикуляции переднеязычных согласных, у больного сохранны. Более легкое движение загибания копчика языка к подбородку больной сделать не может (рис. Этот парез мышечных пучков, загибающих кончик языка книзу, являясь малозначимым для артикуляции, в речи практически не выявляется. Можно заключить, что чем более диффузны вялые параличи мышц речевого аппарата и чем глубже их степень, тем равномернее нарушается звуковая сторона речи. В тяжелых случаях бульбарной дизартрии произносительные возможности больного могут сократиться до нескольких самых простых в артикуля-торном отношении гнусавых звуков: неопределенного «усредненного» гласного с шумным призвуком и щелевых глухих согласных разного места образования. Можно считать, что такое изменение артикуляции и лежит в основе суммарного эффекта невнятной, нечеткой, «смазанной» речи у больных с бульбарной дизартрией. Упрощение в силу вялого паралича звукового многообразия здоровой речи до нескольких наименее дифференцированных, точных и интенсивных артикуляций представляет собой, с неврологической точки зрения, симптом выпадения. Таковы, на-Однако не все проявления бульбарной дизартрии можно оценить как непосредственный результат вялого паралича. Многие из них являются симптомами вторичной функциональной саморегуляторной перестройки речевой системы. Эти вторичные проявления дизартрии свидетельствуют не о том, что поражено и не функционирует, а, наоборот, о том, что осталось функционально сохранным и не пострадавшим в связи с очаговым поражением мозга. Для разборчивости речи больного проявления саморегуляторных перестроек могут иметь иногда положительное, а иногда отрицательное значение. В первом случае они должны быть поддержаны в логопедической работе, во втором — заторможены. Спонтанные функциональные перестройки периферического речевого аппарата бывают чрезвычайно разнообразны, часто достаточно сложны и многозвенны. Обращают на себя внимание хорошие движения кончика языка (загибает его кверху, кладет на верхнюю и нижнююгу-бу, цокает) и грубые нарушения движений корня и спинки языка. При этом губные звуки оглушены, а произношение звука Ф иногда осуществляется в губно-губном варианте. Наоборот, губные звуки сами выступают в качестве призвуков при произнесении язычных Согласных как следствие спонтанной функциональной перестройки. Стараясь напрячь мышцы голосовых связок, больная диффузно напрягает всю мускулатуру речевого аппарата. Поскольку степень поражения мышц мягкого нёба сравнительно меньше, чем мышц голосовых связок и задних отделов языка, то возникает закрытая гнусавость. В связи с выраженной атрофией мышц правой половины языка вся его масса перетянута вправо и артикуляция переднеязычных звуков осуществляется боковой поверхностью левой половины языка. Это обстоятельство ведет к тому, что взрывные переднеязычные и частично аффрикаты на фоне диффузного напряжения речевых мышц заменяются следующими нечистыми губными зву-Из материалов приведенного наблюдения видно, как тесно сочетаются в дефектах произношения звуков при бульбарной дизартрии, с одной стороны, артикуляторные симптомы выпадения, а с другой — артикуляторные симптомы спонтанных функциональных перестроек речевого аппарата в речевой деятельности. Атрофия мышц правой половины языка с перетянутостью всей его массы вправо делает неосуществимой нормальную артикуляцию переднеязычных звуков. Однако эти симптомы выпадения в речевой деятельности компенсируются45артикуляцией части переднеязычных звуков мышцами левой половины языка, а части — даже за счет слегка паретичных мышц губ. Такое искажение артикуляционных укладов переднеязычных звуков, естественно, резко искажает и их звучание, но ритмическая структура слов сохраняется. Далее, паретичные мышцы глотки и мягкого нёба тем не менее сокращаются при усилиях больной, направленных на активное сокращение полностью парализованных мышц голосовых связок. В связи с этим открытая гнусавость, следующая из факта пареза мышц нёбной занавески (неврологический симптом выпадения), в целостном акте устной речи трансформируется в свою противоположность — закрытую гнусавость (неврологический симптом компенсаторной функциональной перестройки). Подобные факты, наблюдаемые практически у каждого больного с бульбарной дизартрией, указывают на то, что в проявлениях невнятной речи имеет значение не просто распределение паретических явлений в разных группах мышц само по себе, но и функциональные возможности всего мышечного аппарата речи в целом при данном конкретном распределении пареза. Ранее было отмечено, насколько важны для четкой артикуляции звуков определенные аэродинамические условия в речевом тракте. При параличе отдельных мышечных групп эти условия иногда становятся неблагоприятными для артикуляции, хотя в ряде случаев остается возможной их спонтанная саморегуляция.верхними отделами ствола мозга. После операции развились вялые параличи мышц, иннервируемых тройничным, лицевым, языкоглоточным, блуждающим и подъязычным нервами справа. В интересующем нас плане существенно, что голос у больной был глухим и с выраженным гнусавым оттенком, при этом звонкие согласные (Б, Д, В, 3, Г), хотя и произносились с некоторым приглушением, все же четко отличались по звучанию от парных им глухих (П, Т, Ф, С, К). Но стоило больной зажать нос с целью ликвидации гнусавого оттенка голоса, как тотчас же звонкие согласные оглушались полностью; Д —тракте, нарушенных из-за паралича мышц гортани. Недостаточная смычка голосовых связок во время артикуляции звонких и сонорных согласных препятствовала созданию перепада над- и подсвя-зочного давления, необходимого для генерации звуковой волны. Это обстоятельство спонтанно компенсировалось относительным падением величины надсвязочного давления за счет прохода части выдыхаемого воздуха через нос. Зажимание носа делало такую саморегуляцию невозможной.30 лет (инженер, правша), после удаления невриномы слухового нерва справа наблюдались нарушения функций V, VII, V111, IX, X и XII черепномозговых нервов справа. Наиболее тяжело была расстроена функция лицевого нерва. У больного имелся полный периферический паралич мимической мускулатуры на правой половине лица с перетянутостью рта влево. Произношение губных звуков было субъективно затруднено, звуки — слабы и недостаточно внятны. Мягкое нёбо сокращалось вяло с перетягиванием влево, при этом наблюдалась резкая открытая гнусавость, исчезавшая почти полностью, если губы пассивно удерживались рукой врача в правильном положении. Это свидетельствовало об относительной функциональной недостаточности паретичной нёбной занавески: выдыхаемая во время речи воздушная струя свободно проходила через рот. Когда же на пути воздушной струи оказывалась преграда в виде губ перетянутого влево рта больного и, следовательно, повышалось давление выдыхаемого воздуха на паретичную нёбную занавеску, ее функциональная недостаточность становилась резко выраженной, воздух проходил в носовые ходы, и речь приобретала грубый гнусавый оттенок. Таким образом, проявление функциональной недостаточности нёбной занавески зависело от положения рта больного, или, иначе говоря, гнусавый тембр голоса был в значительной мере вторичным симптомом одностороннего пареза мышц губ. С течением времени спонтанные функциональные перестройки могут закрепляться в виде новых навыков артикуляции, гипертрофии мышц и прочих явлений. Не всегда эти перестройки бывают выгодны для разборчивости речи больного. К., 17 лет (учащаяся, правша), перенесла тяжелую травму с переломом основания черепа и грубым повреждением обоих тройничных нервов, вследствие чего развился полный двусторонний паралич мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Эти мышцы были атрофичны, а в процессе исследования электровозбудимости и хронаксии в них обнаруживалась реакция перерожде-Через два года после травмы восстановления проводимости тройничных нервов не наблюдалось, парализованные мышцы оставались резко атрофированными. Однако больная стала закрывать рот и удерживать его закрытым без помощи руки за счет гипертрофированных губ, особенно круговой мышцы рта. Невнятность артикуляции исчезла, но гипертрофия мышц губ сказалась в подчеркнутой огубленности гласных и согласных звуков как в изолированном произношении, так и в связной речи. Общая разборчивость речи больной от этой особенности ее артикуляции не страдала. Таким образом, первичными непосредственными симптомами различных клинических случаев бульбарной дизартрии, обусловленных вялым парезом мышц речевого аппарата, являются глухой слабый голос, нарушение артикуляции смычных звуков, упрощение формы щели у щелевых звуков, носовой гнусавый тембр голоса, нарушения акцентуации и мелодики речи. В процессе приспособительной речевой деятельности эти симптомы выпадения комбинируются с различными вторичными сегментными и суперсегментными симптомами са-морегуляторных функциональных перестроек целостной речевой системы. До недавнего времени считалось, что клетки центральных двигательных нейронов сосредоточены в коре передних центральных извилин (левой и правой), где они расположены в определенном соматотопическом порядке. Так, клетки, относящиеся к иннервации движений языка, губ, глотки и гортани, находятся в самом нижнем отделе передних центральных извилин. Вся масса волокон пирамидного пути, собираясь вместе, проходит между подкорковыми ядрами сквозь толщу белого вещества полушария в базальные отделы ствола мозга. На границе продолговатого и спинного мозга большая часть волокон Пирамидные пути не являются однородной проводящей системой мозга. Только 3—4% его волокон берут начало от пирамидных клеток передних центральных извилин, 40% начинаются от теменной доли, 31 % — от поля 4 и 29% — от поля 6 (Ron-dot, 1968). Соответственно и волокна пирамидного пути резко различаются своей толщиной и, следовательно, скоростью проведения нервных импульсов. На противоположную сторону переходит в среднем 75% волокон. Поражение центральных двигательных нейронов в любом участке пирамидного пути клинически вызывает центральный паралич, который по ряду своих признаков резко отличается от периферического. В отличие от атрофии, атонии, арефлексии, свойственных периферическому параличу, при центральном параличе наблюдается иная клиническая картина. Нет атрофии мышц с фибриллярными подергиваниями в них и реакцией перерождения. Наоборот, сегментарные аппараты спинного мозга растормаживаются, и возникает повышение тонуса мышц — их спастичность (центральный паралич — это спастический паралич). При этом в руке преобладает повышение тонуса мышц-сгибателей, в ноге — разгибателей. Наряду с гипертонией мышц развивается гиперрефлексия — сухожильные рефлексы повышаются, и появляются патологические рефлексы. Если при периферическом вялом параличе нарушаются все движения — произвольные и непроизвольные, то при центральном спастическом параличе страдают прежде всего произвольные движения, а непроизвольные могут сохраняться. Пирамидные пути образуют компактные пучки волокон, поэтому при их поражении обычно расстраиваются движения одной или даже чаще обеих конечностей половины тела, противоположной очагу. При этом особенно нарушаются самые тонкие и дифференцированные движения пальцев руки. Те волокна пирамидного пути, которые несут корковые импульсы к двигательным ядрам черепно-мозговых нервов, называются кортико-нуклеарными, или кортико-бульбарными. Паралич мышц, возникающий при их поражении, имеет все черты описанных типов центрального спастического паралича. В отличие от вялого бульбарного паралича этот паралич называют псевдобульбарным. Волокна кортико-нуклеарных путей при подходе их к ядрам черепно-мозговых нервов подвергаются перекресту (рис. При этом ядра тройничного, языко-гло-точного, блуждающего и часть ядра лицевого нерва получают импульсы от обоих полушарий мозга, так как подходящие к ним кортико-нукле-арные волокна перекрещиваются не полностью. Часть кортико-нуклеарных волокон, идущих к ядру лицевого нерва, и все волокна, направляющиеся к ядру подъязыч-продолговатом мозгу, непосредственно перед вступлением их в ядро. Поэтому при очаговом поражении мозга на уровне варолиева моста и выше спастический паралич мышц языка наблюдается наряду со спастическим параличом конечностей на стороне, противоположной очагу поражения. Двусторонняя корковая иннервация большинства ядер двигательных черепно-мозговых нервов клинически обнаруживается тем, что одностороннее очаговое поражение кортико-нуклеарных путей не вызывает серьезных функциональных нарушений жевания, глотания и голосообразования. Такие нарушения возникают обычно как следствие двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей. Исключение в этом отношении составляет центральный спастический паралич мышц нижней части лица и языка, так как эти мышцы иннервируются кортико-нук-леарными волокнами, идущими преимущественно из противоположного полушария мозга. Однако симптомы псевдобульбар-ной дизартрии, так же как расстройства жевания, глотания и голосообразования, обычно развиваются при наличии двустороннего центрального паралича лицевого и подъязычного нервов. Поэтому на вопрос, может ли односторонний очаг поражения мозга вызвать псевдобульбарную дизартрию, большинство авторов отвечают отрицательно. Второй очаг поражения друго-Псевдобульбарная дизартрия может быть компонентом весьма разнообразных очаговых поражений мозга, что следует из топографии кортико-бульбарных путей. Клинические проявления псевдобульбарного паралича можно проследить на примере исследования мышечного тонуса и активных движений языка. Если попросить больного открыть рот, то видно, что атрофии мышц языка нет. Язык обычно подтянут кзади, спинка его закруглена и закрывает собой вход в глотку. Обычно больные в состоянии высунуть язык из полости рта, но амплитуда этого движения бывает уменьшенной, и по мере выдвижения языка вперед закономерно происходит опускание его передней и средней части, язык ложится на нижнюю губу, загибаясь всей своей массой к подбородку. Чем больше больной старается продвинуть язык вперед, тем больше язык опускается. Движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу бывает нарушено в еще большей степени, чем движение языка вперед. Больной старается достичь требуемого эффекта пассивным подниманием переднего отдела языка нижней губой и нижней челюстью. Эта характерная синкинезия (содружественное движение) возникает в той или иной степени у всех больных. При этом язык бывает напряжен, кончик его не загибается вверх и к коже верхней губы не прилежит, быстро наступает истощение, и язык постепенно или толчкообразно «уходит» в полость рта. Движение высунутого языка вниз с загибанием его кончика к коже подбородка в сравнении с предшествующими движениями более доступно больным. Однако самый кончик языка не загибается вниз и не касается кожи подбородка. Во всех этих движениях языка по средней линии в случае двустороннего центрального пареза подъязычных нервов уклонение его в сторону может быть незначительным и неоднозначным при разных активных движениях. Боковые движения языка (особенно высунутого из полости рта) также характеризуются малой амплитудой, причем язык перемещается всей своей массой, тогда как напряженный кончик языка бокового движения не совершает. Волокна кортико-нуклеарных путей при подходе их к ядрам черепно-мозговых нервов подвергаются перекресту (рис. При этом ядра тройничного, языко-гло-точного, блуждающего и часть ядра лицевого нерва получают импульсы от обоих полушарий мозга, так как подходящие к ним кортико-нукле-арные волокна перекрещиваются не полностью. Часть кортико-нуклеарных волокон, идущих к ядру лицевого нерва, и все волокна, направляющиеся к ядру подъязычного нерва, перекрещиваются. Перекрест волокон, идущих к ядру подъязычного нерва, происходит в продолговатом мозгу, непосредственно перед вступлением их в ядро. Поэтому при очаговом поражении мозга на уровне варолиева моста и выше спастический пара-Двусторонняя корковая иннервация большинства ядер двигательных черепно-мозговых нервов клинически обнаруживается тем, что одностороннее очаговое поражение кортико-нуклеарных путей не вызывает серьезных функциональных нарушений жевания, глотания и голосообразования. Такие нарушения возникают обычно как следствие двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей. Исключение в этом отношении составляет центральный спастический паралич мышц нижней части лица и языка, так как эти мышцы иннервируются кортико-нук-леарными волокнами, идущими преимущественно из противоположного полушария мозга. Однако симптомы псевдобульбар-ной дизартрии, так же как расстройства жевания, глотания и голосообразования, обычно развиваются при наличии двустороннего центрального паралича лицевого и подъязычного нервов. Поэтому на вопрос, может ли односторонний очаг поражения мозга вызвать псевдобульбарную дизартрию, большинство авторов отвечают отрицательно. Второй очаг поражения друго-Псевдобульбарная дизартрия может быть компонентом весьма разнообразных очаговых поражений мозга, что следует из топографии кортико-бульбарных путей. Клинические проявления псевдобульбарного паралича можно проследить на примере исследования мышечного тонуса и активных движений языка. Если попросить больного открыть рот, то видно, что атрофии мышц языка нет. Язык обычно подтянут кзади, спинка его закруглена и закрывает собой вход в глотку. Обычно больные в состоянии высунуть язык из полости рта, но амплитуда этого движения бывает уменьшенной, и по мере выдвижения языка вперед закономерно происходит опускание его передней и средней части, язык ложится на нижнюю губу, загибаясь всей своей массой к подбородку. Чем больше больной старается продвинуть язык вперед, тем больше язык опускается. Движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу бывает нарушено в еще большей степени, чем движение языка вперед. Больной старается достичь требуемого эффекта пассивным подниманием переднего отдела языка нижней губой и нижней челюстью. Эта характерная синкинезия (содружественное движение) возникает в той или иной степени у всех больных. При этом язык бывает напряжен, кончик его не загибается вверх и к коже верхней губы не прилежит, быстро наступает истощение, и язык постепенно или толчкообразно «уходит» в полость рта. Движение высунутого языка вниз с загибанием его кончика к коже подбородка в сравнении с предшествующими движениями более доступно больным. Однако самый кончик языка не загибается вниз и не касается кожи подбородка. Во всех этих движениях языка по средней линии в случае двустороннего центрального пареза подъязычных нервов уклонение его в сторону может быть незначительным и неоднозначным при разных активных движениях. Боковые движения языка (особенно высунутого из полости рта) также характеризуются малой амплитудой, причем язык перемещается всей своей массой, тогда как напряженный кончик языка бокового движения не совершает. Язык при открывании рта напряжен, по мере наблюдения напряжение его нарастает, и язык все больше подтягивается кзади. Амплитуда движения высовывания языка из полости рта уменьшена, при этом чем больше больной старается высунуть язык, тем сильнее он опускается. Возникает отчетливое уклонение языка вправо за счет более энергичной работы мышц левой половины языка. Положить язык на верхнюю губу больной не может: язык ложится на нижнюю губу, ею подается вверх и прижимается к верхней губе. При этом движении язык тоже слегка уклоняется вправо, кончик его напряжен и направлен вперед; наблюдается напряжение мышц шеи, надплечий и рук. В то же время опустить язык на нижнюю губу больной может, хотя амплитуда этого движения неполная. Боковые движения языка затруднены в обе стороны, сопровождаются синкинетическим движением нижней челюсти в те же стороны. Язык перемещается в стороны всей своей массой, боковые движения кончиком языка невозможны. Удержание языка в правом боковом положении также невозможно (рис. Когда больная открывает рот, видно, что язык лежит смещенный несколько вправо и по мере раскрывания рта тонически «уходит» к задней стенке глотки. Амплитуда движения языка вперед из полости рта уменьшена, язык опускается на нижнюю губу, и попытка удержать его в горизонтальном положении реализуется за счет движения нижней губы вверх. Такое уменьшение объема и силы движений паретичных мышц языка, а также других мышечных органов речевого аппарата, естественно, проявляется в процессе речи. Движение языка вверх отсутствует, тогда как движение вниз совершается сравнительно хорошо. Голос больных бывает слабым, глухим и затухающим; смычные звуки часто артикулируются как щелевые, а щелевые звуки со сложной формой щели превращаются, как правило, в плоскощелевые. Боковые движения языка ограничены, особенно вправо. При этом всегда в первую очередь страдают звуки с наиболее тонки-Так, мы не наблюдали ни одного больного с двусторонним центральным парезом языка, у которого не была бы расстроена артикуляция звука Р. Этот звук утрачивал вибрирующий характер, а нередко и звонкость, и заменялся щелевым звуком с преимущественно переднеязычным местом образования. Твердый Л смягчается, так как исчезает активный прогиб спинки языка вниз, а когда исчезает приподнятость краев языка и смычка приподнятого кончика языка с твердым нёбом, то Л начинает звучать как плоскощелевой более или менее звонкий звук с довольно широким и мало определенным фокусом образования. Звуки Ш и Ж тоже смягчаются или артикулируются всей поверхностью спастического языка, что акустически мало отличается от того, что выходит у больного при попытках артикуляции звуков Р и Л. В артикуляции звука Ц обычно подчеркивается его щелевой компонент, а примерно в 20% случаев звук Ц просто заменяется его щелевым компонентом (цапля —* ц Мягкие звуки устойчивее в речи больных, чем их твердые пары. Это и понятно, так как артикуляционные уклады мягких звуков ближе к нейтральной позиции языка. Они не требуют произвольного прогиба стенки языка вниз. Такие твердые звуки, как М, Н, Р, Л, Б, Д, В, 3, произносятся некоторыми больными смягченно. Таким образом, артикуляторные симптомы паретического состояния мышц, другими словами, симптомы выпадения, очень сходны при бульбарной и псевдобульбарной дизартрии. Но имеются и отличия, обусловленные разным характером пареза. Периферические вялые парезы при бульбарной дизартрии, распределяющиеся неравномерно по отдельным мышечным группам артикуляторного аппарата, проявляются в избирательных расстройствах артикуляции. В одном случае щелевыми заменя-Спастический центральный характер пареза при псевдобуль-барной дизартрии проявляется тоже в избирательности артику-ляторных нарушений, но совсем другого типа. Во всех случаях псевдобульбарной дизартрии избирательно страдают наиболее сложные и дифференцированные по своим артикуляционным укладам звуки Р, Л, Ш, Ж, Ц, Ч. Эта характерная для псевдобульбарной дизартрии избирательность артикуляторных расстройств сочетается с не менее характерным избирательным нарушением произвольных движений, а не движений вообще (и произвольных, и непроизвольных), как при бульбарной дизартрии. Так, больной не может высунуть язык из полости рта по заданию, но может облизнуть губы во время еды. Больной не может произнести ни одного звонкого звука (ни гласного, ни согласного), но громко «с голосом» кашляет, чихает и плачет. В некоторых случаях псевдобульбарной дизартрии расстройства произвольных движений губ, щек, языка, нижней челюсти, мягкого нёба и глотки контрастируют с возможностью сложных эмоциональных выразительных движений. Радость, горе, удовольствие, переживаемые больным, реализуются в нормальных мимических движениях. Глотание в фарингеальной непроизвольной фазе нормально. Раздражение роговицы, слизистой глотки или гортани вызывают соответствующие рефлекторные движения смыкания век, рвоты и кашля. Интенсивное сокращение мышц мягкого нёба в структуре глоточного рефлекса контрастирует с его вялым сокращением в процессе фонации гласных звуков. Такую диссоциацию произвольных и непроизвольных движений, отмеченную Monrad-Krohn (1924)*, Rondot (1968) расценивает как выражение высокого расположения очаговых поражений кортико-бульбарных путей на уровне передних центральных извилин. При спастическом центральном параличе в мышцах нет трофических расстройств, нет качественных нарушений электровозбудимости. Но в связи с растормаживанием сегментарных отделов мозга (в данном случае стволовых) тонус парализованных мышц повышен, что неизбежно сопряжено с изменением акустических свойств речевого тракта. Резко меняются при центральном парезе или параличе язы-ко-глоточного, блуждающего и подъязычного нервов резонатор-ные свойства основных резонаторов человека — глотки и ротовой полости. Так, Kaplan (1960) обращает внимание на то, что при спастическом сокращении мышц гортани края голосовых связок слишком плотно соприкасаются и слишком напряжены, а в пространстве выше голосовой щели образуются дополнительные шумы трения. В норме во время фонации надгортанник поднимается кверху и таким образом гортань и глотка образуют единую полость, резонаторные свойства которой во время речи то и дело меняются в зависимости от колебаний переднезаднего и поперечного диаметров этой полости, ее относительных размеров в верхненижнем направлении и напряжения стенок. Спастическое состояние мышц шеи, гортани, глотки, мягкого нёба и языка делает невозможным такую динамичность резонаторных свойств глотки. Гортань стабилизируется в относительно верхнем положении, что уменьшает длину и объем общего гортанно-глоточного резонатора. Спастически напряженный язык отодвигается в задний отдел полости рта к задней стенке глотки, что ведет к ряду неблагоприятных последствий. Во-первых, перемещенный назад корень языка сдавливает надгортанник и закрывает вход в гортань, делая невозможным образование во время фонации единой гортанно-глоточной полости. Во-вторых, отодвигание кзади спинки языка и спастическое состояние констрикторов глотки уменьшают способность глотки собирать звуковые волны и отражать их в полость рта, и, следовательно, косвенно улучшаются условия для модулирования звуковых волн в носовом резонаторе. Значение спастичности мышц верхнего отдела глотки и соотносительное изменение величин глоточно-ротового и глоточ-но-носового отверстий в происхождении открытой гнусавости специально отмечаются Greene (1957). С точки зрения автора, эти факторы более важны, чем прямая утечка воздуха через нос. Носовой, гнусавый оттенок голоса, как они считают, может быть результатом чрезмерного напряжения глоточных констрикторов, глоточных дужек и мышцы, поднимающей мягкое нёбо, или других мышц, относящихся к верхнеглоточному отделу. Мягкое нёбо способствует появлению носового оттенка голоса не только тогда, когда оно из-за вялого пареза не перекрывает выдыхае-Статистическая обработка материалов магнитофонной записи речи у 7 из наших больных с псевдобульбарной дизартрией* показала, что гнусавый тембр характеризует произнесение — изолированное и в связной речи — следующих звуков (в убывающем порядке): гласных заднего ряда О и У; твердых сонорных согласных Р и Л; гласных среднего ряда А и Ы; гласных переднего ряда Э и И; твердых шумных согласных 3, Ш, Ж; твердой аффрикаты Ц. В очень незначительном проценте случаев носовой призвук отмечался у согласных Б и Д. При этом наличие гнусавого тембра у гласных преимущественно заднего ряда подчеркивает значение в его происхождении напряжения мышц корня языка с отодвинутостью массы языка кзади. А гнусавый тембр таких артикуляторн Ъ сложных согласных, как твердые Р, Л, 3, Ш, Ж и Ц, произнесение которых требует от больного наибольших усилий, подтверждает значение в механизме гнусавости при псевдобульбарной дизартрии диффузного напряжения мышц речевого аппарата. Больная жаловалась на расстройство жевания, глотания и артикуляции, а также на гнусавый тембр голоса. Неврологически определялись: снижение корнеальных рефлексов, больше слева, периферический паралич лицевого нерва слева, глухота на левое ухо,выпадение вестибулярной возбудимости слева, двусторонний спастический паралич мышц языка; гипотония и координаторные расстройства в левых конечностях при правосторонней гемигипесте-зии и двустороннем повышении сухожильных рефлексов. В первые дни логопедических занятий речь больной была невнятна и малопонятна. Все гласные и согласные произносились с гнусавым тембром, а иногда целые слоги, особенно концевые, заменялись каким-то неопределяемым гнусавым звуком. Еще через неделю жевание и глотание практически восстановились. Прекратилось слюнотечение, увеличилась подвижность языка. Нечетко произносятся лишь наиболее артикуляторно сложные звуки Р, Л, Ж, Ц, реже 3, С, Ш, Ч. Гнусавый тембр характеризует уже не все звуки, а лишь гласные, особенно О и У, и перечисленные выше артикуляторно сложные согласные. Существенные последствия для особенностей звучания гласных и согласных звуков имеет также относительное смещение спастичного языка в задний отдел полости рта. Изменяя свои форму и размеры, язык меняет резонаторные свойства полости рта. А ведь гласные звуки — это прежде всего эффект ротового и глоточного резонанса при различном положении языка. 13* схематически изображены полости глоточного и ротового резонаторов при артикуляции трех крайних по своим артикуляционным укладам гласных звуков У, И, А. При артикуляции У глоточный резонатор узок и отделяется от полости рта59напряженным и отодвинутым назад языком, в связи с чем образуется большая резонаторная полость в переднем отделе рта. Размеры этой полости увеличиваются также за счет выдвинутых вперед губ. При артикуляции И широкий глоточный резонатор составляет единую полость с задним отделом полости рта, тогда как в переднем отделе полости рта, занятом выдвинутым вперед языком, имеется узкая щель. При артикуляции А язык лежит на дне полости рта и оба (передний и задний) отделы ротовой полости представляют собой единый резонатор. Смещение спастичного языка кзади искажает при псевдо-бульбарной дизартрии звучание гласных, особенно гласных переднего ряда И и Э. Все гласные, в том числе и гласные заднего ряда У и О, производят на слушателя впечатление отодвинутое-особенно таких, как переднеязычные Р, Л, Р', Л' и заднеязычные К, Г, X, К', Г', X'. Наконец, диффузная спастическая гипертония мышц речевого аппарата, препятствующая постоянной «игре» величины над- и подсвязочного давления, может привести у больных псевдобульбарной дизартрией к озвончению глухих согласных. У некоторых больных такое озвончение глухих согласных может своеобразно сочетаться с оглушением звонких согласных и гласных в силу имеющегося пареза голосовых связок.36 лет (инженер, правша), получил множественные удары по голове тупым предметом. Развились слабость правой руки и нарушение речи (не мог говорить). При обследовании через 6 месяцев больной обращает внимание врача на то, что после травмы он стал окать и получил кличку «вологодец». Больной вспоминает, что одними из первых произнесенных им слов были слова «мама» и «папа». Слово «мама» он произносил правильно, а вместо «папа» говорил «попо». Теперь он может сказать правильно, но все же до сих пор все слова с гласной О ему произносить легче, чем с гласной А.дел полости рта; объем его активных движений (в том числе боковых движений вправо и влево) органичен; при высовывании языка из полости рта он уклоняется вправо и наблюдается содружественная синкинезия нижней губы и нижней челюсти. Артикуляция изменена по псевдобульбарному типу, нечеткая, смазанная и гнусавая в процессе связной речи. При изолированном произнесении звуков Р заменяется щелевым звуком, Ш и Ж звучат нечисто, гнусавости нет, артикуляция всех гласных и большинства согласных отодвинута назад. При пневмоэнцефалографии выявлены слипчивые явления в мозговых оболочках с рубцово сморщивающим процессом в левом полушарии, расширением левого бокового желудочка и подтягиванием его верхней стенки к месту травмы. В этом своеобразном случае акустический эффект отодви-нутости кзади гласных и согласных звуков был самым ярким симптомом псевдобульбарной дизартрии. Произнесение слова «папа» в первые дни после операции как «попо», видимо, объясняется влиянием предшествующего ртового согласного П, артикуляционный уклад которого связан с напряженной полной смычкой губ и перекрытием тока воздуха в нос. Артикуляция звука М не требует ни полной смычки (воздух свободно проходит через нос), ни сокращения нёбной занавески, поэтому артикуляция этого звука не провоцирует усиления тонической позы языка и не ведет к замене А на О после согласного М. Таким образом, спастическая гипертония накладывает свой отпечаток на клинические проявления центрального паралича в акте артикуляции. Поэтому артикуляторные нарушения при бульбарной и псевдобульбарной дизартрии имеют не только сходные черты, обусловленные фактом пареза, но и отличительные черты, обусловленные разным (вялым и спастическим) характером пареза. Кроме того, следует отметить, что при псевдобульбарной дизартрии спастическая гипертония мышц сочетается с их гиперрефлексией. У больных обнаруживается повышение глоточного, нёбного и нижнечелюстного рефлексов. Часты симптомы орального автоматизма (симптом Маринеску—Радовичи, сосательный рефлекс и пр.) и сложные автоматизмы типа насильственного смеха и плача. В процессе речи у больных с псевдобульбарной дизартрией (так же, как и с бульбарной) имели место саморегуляторные функциональные перестройки. Затрудняясь в воспроизведении тех или иных сложных артикуляционных укладов, больные подсознательно замещали их более простыми движениями. Заместителями ряда характерных для русской речи звукова. В самых тяжелых случаях дизартрии согласный или глас-•шй звук, а то и целый слог заменялись каким-то мало опреде-генным щелевым гнусавым звуком. В связной речи трудности фтикуляции приводили нередко к предельному упрощению ;очетаний согласных, редукции безударных гласных и ослабле-шю концов слов. Неврологически не отмечается никакой атрофии мышц, пол-юстыо сохранены все тонкие движения пальцев (свободно, «как }сегда», пишет). Практических явлений в конеч-юстях, нарушений чувствительности нет. В течение последнего года стал замечать нарастающие затруднения в речи, которые усилились после гриппа 5 месяцев тому на-! Сухожильные рефлексы зживлены с обеих сторон, несколько снижен симптом Майера. Нет отологических знаков и симптомов орального автоматизма, но насильственный смех наблюдается.следовательно, не может положить кончик языка на верхнюю ми нижнюю губу. При попытке произвести такие движения язык -шпрягается и наблюдаются выраженные синкипезии в виде содружественных движений глаз, всей головы, век, мышц лба. Мягкое нёбо при фонации малоподвижно, но при его механическом раздражении, так же как я задней стенки глотки, возникает энергичное сокращение мышц гипа рвотного движения. Внутри юлости рта поднимает всю массу языка к верхним зубам и слегка :го опускает. Резкое повышение глоточного рефлекса мешает осмотру гортани, но все же удается установить, что голосо-зые связки выглядят нормально. При глотании гортань напряжена и почти не смещается под кожей шеи. Голос сиплый, напряженный и резко гнусавый.63—* ha"). Связная речь больного совершенно непонятна, состоит из очень задних гнусавых хриплых звуков. Иногда можно уловить слоговую структуру слова, или по падению и подъему интонации удается судить о начале и конце фразы. Из приведенного видно, что артикуляция больного предельно искажена. При этом не только конечные слоги, но целые слова или их части воспроизведены мало определенным, но безусловно заднего происхождения, гнусавым хриплым звуком в виде некоей слоговой структуры. Произнесение больным отдельных звуков и слов было записано на кимографе с использованием ротового, носового и ларин-гального датчиков**. Мягкое нёбо малоподвижно в процессе речевого акта, оно всегда в какой-то мере напряжено и находится как бы в среднем положении при произнесении и носовых, и ртовых звуков, в связи с чем и в том, и в другом случае выдыхаемый воздух частично про-Гласные звуки тоже назализованы, особенно в конце слогов после заднеязычного согласного Г. Глухие согласные все в некоторой мере озвончены, а это означает отсутствие постоянных, свойственных здоровой речи, колебаний в соотношении над- и подсвя-зочного давления (относительная величина надсвязочного давления все время меньше той, которая необходима для образования глухого согласного). Больной занимался с логопедом, и было достигнуто некоторое уменьшение расстройства глотания, голосообразования и артикуляции. Однако после простудного заболевания состояние больного начало быстро ухудшаться, появился вялый паралич мышц рук, усугубились расстройства жевания, глотания, артикуляции, дыхания. Через год больной скончался при выраженной клинической картине бокового амиотрофического склероза. Таким образом, в этом случае системного поражения центральных и периферических двигательных нейронов больной наблюдался в тот период, когда процесс еще ограничивался расстройством функций центральных кортико-бульбарных нейронов, что клинически проявилось тяжелым псевдобульбарным синдромом. Следует думать, что некоторая дисфункция периферических двигательных нейронов бульбарного уровня имелась и раньше, однако клинически она не обнаруживалась; псевдобульбарные же расстройства были типичны и резко выражены, что и дало основание квалифицировать имевшуюся у больного дизартрию как псевдобульбарную. Частота диагноза «псевдобульбарная дизартрия» в детской речевой патологии заставляет остановиться на этой клинической форме. Детская, или инфантильная, форма псевдобуль-барного паралича, впервые выделенная и описанная Оппенгей-мом (1895), встречается очень часто при диплегической форме церебрального паралича, то есть как остаточный синдром раннего поражения мозга (внутриутробные вредности, родовые травмы, энцефалит в грудном возрасте). Считается, что детская псевдобульбарная дизартрия больше, чем у взрослых, связана с очагами поражения коры головного мозга, а именно нижней трети передних центральных извилин. Во многих случаях одновременно имеются очаги пора-65жения лобных долей, подкорковых ядер и кортико-бульбарных путей различного уровня. Поэтому наименование дизартрии псевдобульбарной недостаточно корректно в патогенетическом и топическом отношениях. Выделяемые варианты такой «псевдобульбарной» дизартрии — паралитический, спастический, гиперкинетический, рудиментарный — имеют всего лишь описательный характер. Кстати, при динамическом наблюдении у детей обнаружена изменчивость преимущественных клинических признаков синдрома. Для выявления легких форм детской «псевдобульбарной» дизартрии имеет значение хорошо собранный ранний анамнез. Выявление «псевдобульбарной» дизартрии у детей, страдающих детским церебральным параличом, имеет практическую значимость даже при ее незначительной выраженности. У детей, бывших под нашим наблюдением, предвестниками будущей дизартрии были расстройства сосания: дети поздно, на 7—20-й день брали грудь, сосали слабо, поперхивались. Монотонность речи, нарушение ее плавности и невнятное произнесение звуков могут мешать в ряде случаев развитию навыков письма и чтения и задержанному формированию интеллектуальных функций (Эйдинова МБ., Правдина-Винарская Е. Они мало и слабо кричали, голос у некоторых уже в крике имел носовой тембр. С возрастом выявлялись расстройство жевания и слюнотечение. Такого рода анамнестические сведения подкреплялись данными неврологического обследования, вскрывавшего характерные черты спастического паралича в речевой мускулатуре: нарушение произвольных, в том числе речевых, движений при сохранности двигательных автоматизмов более низких функци -ональных уровней (например, плача, кашля, облизывания испачканных губ и т.п.); трудности произвольного расслабления мышц и произвольного дыхания с изменениями по речевой инструкции длительности вдоха и выдоха, направления воздушной струи то через рот, то через нос. Пирамидный спастический паралич при «псевдобульбарной» дизартрии у большинства детей сочетается с разнообразными гиперкинезами, обостряющимися в процессе речи. Физическое развитие ребенка соответствует 6—7 годам. В связи с тяжелым спастическим параличом и атетоидно-хореоформ-ным гиперкинезом мальчик до сих пор не ходит, не стоит и может сидеть лишь в специальном кресле. Может произвести ряд произвольных движений конечностями, но сам не ест. Речевое и интеллектуальное развитие нарушены тяжело, ноне-равномерно. Из-за гиперкине-зов с трудом глотает, жевать не может. Понимая бытовую ситуационно обусловленную речь окружающих, сам не говорит, лишь издает на выдохе (иногда на вдохе) невнятные звуки, которые умеет интерпретировать в конкретной ситуации мать ребенка. В попытках речи жестикулирует, но мимика бедна; стереотипно улыбается. Считает до 100 и производит арифметические действия в пределах 20. Эмоционален, контактен и доброжелателен, но критика к себе и к окружающему снижена. Тянется к занятиям с логопедом, интересуется книжками с картинками. Пытается читать и повторять за логопедом отдельные слова и короткие фразы. При этом в издаваемых им звуках можно уловить элементы ритмической организации соответствующих слов. Очевидно, в очаговое поражение вовлечены не только корти-ко-бульбарные и кортико-спинальные отделы пирамидных трактов с обеих сторон, но и достаточно обширные участки подкорковых и корковых мозговых структур. Поэтому патогенез этой тяжелой дизартрии нельзя квалифицировать только в связи с псевдобульбарной недостаточностью. Носикова.67кровоизлияние при родах разрушило нервные связи между подкорковыми ядрами мозга и его корой, пощадив, однако, нервные клетки самих подкорковых ядер с их эфферентными путями. Чрезвычайный интерес представляет тот факт, что в эмоционально насыщенных ситуациях (когда мальчика ласкает взрослый, когда он играет с игрушками или рассматривает красочные картинки), ребенок начинает лепетать, а порой гулить. Паченко на базе Московской областной больницы для детей с двигательными нарушениями. Поэтому-то в эмоциональных ситуациях ребенок может гулить и лепетать, — врожденные паллидарные и стриарные синергии у него не тормозятся с более высоких кортикальных уровней управления. Прослушивая на магнитофоне свое собственное гуление, он обнаруживает элементы младенческого комплекса оживления — двигательно активируется и улыбается. Наше обследование проводилось при участии лингвистов Н. В то же время эти синергии не могут выполнять функции двигательных фонов по отношению к речевым навыкам кортикального уровня, — ребенок не говорит. Другими словами, очаговое поражение не только кортико-бульбариых путей пирамидного тракта, но и корти-ко-экстрапирамидных путей лишает мальчика возможности перейти от воспроизведения врожденных голосовых реакций к их подражательному нормированию и преобразованию в национально-специфические знаки эмоциональной выразительности — естественную предпосылку дальнейшего языкового развития. Формирующиеся на основе зрения и слуха ребенка речевые произносительные образы и представления не используются и вне подражательной практики остаются несовершенными. В силу этого двигательная недостаточность речи дополняется ее вторично обусловленной сенсорной недостаточностью. Последнее, в свою очередь, задерживает и нарушает интеллектуальное развитие. Такие далеко идущие системные последствия дизартрии в детском возрасте имеют место в большей или меньшей степени у всех детей. И в этом принципиальное отличие детской дизартрии от дизартрии у взрослых. Думается, что обилие при детской дизартрии вторично обусловленных симптомов недоразвития речи и функциональные особенности детского мозга в целом делают особенно эффективными различные приемы «растормаживающей» лечебно-педагогической работы. Речь мало разборчивая, резко замедленная и неплавная. Было предложено проводить логопедические занятия на фоне инъекций антихолинэстеразного препарата галантамина, который облегчает в соответствующих дозах проведение импульсов в синапсах центральной нервной системы и усиливает процессы возбуждения. Для иллюстрации этого положения воспользуемся следующим нашим наблюдением.10 лет. После первой инъекции галантамина увеличился объем движений языка и возросла плавность речи. После третьей инъекции движения языка стащи объемнее и увереннее. Появилась возможность приподнимать^ кончик языка и произносить звук Л. Девочка смогла не только высунуть язык, но и, удерживая его в таком положении, направить нщ него воздушную струю; логопеду удалось поставить ей звук С. ' Тут же впервые были получены правильно артикулируемые звуки ]Ц1 и Ж. После четвертой инъекции она-научилась ставщть язык в положение «желобка», была отмечена большая активность нижней губы, исчезли резкая напряженность и неестественная громкость голоса. Используя подъем языка (как при звуке Л) и заставляя произносить Т—С, удалось получить легкую вибрацию кончика языка, необходимую для постановки звука Р. После девятнадцатой инъекции улучшилась арэтикуляция губных и язычно-губных звуков. Уменьшилась асинхронность дыхания, голосообразования и арти куляции, девочка научилась произносить изолированные протяжные звуки. До лечения девочка не могла произнести несколько слов (раз, два, три, четыре, пять) на одном выдохе, для каждого слова требовалось отдельное толчкообразное дыхательное движение (рис. После курса лечения те же слова произносит плавшее, непринужденнее, на одном-двух выдохах.69До лечения был недоступен плавный, замедленный выдох (даже в течение 5—7 с), необходимый для произнесения протяжного звука А. После курса лечения девочка, произнося протяжный звук А, производит такой выдох на протяжении 19—23 с. Эта форма дизартрии, наряду с псевдобульбарной, относится к числу наиболее частых. Она обусловливается очаговыми поражениями таких ядер, как хвостатое, чечевичное (скорлупа и бледный шар), таламус, субталамические, красное, черная субстанция, а также нарушением их связи с другими структурами мозга. Как известно, при поражениях экстрапирамидной системы возникают расстройства локомоции, мышечного тонуса и тонической позной активности, врожденных автоматизмов, в том числе различных мышечных синергии; появляются гипо- и гиперкинезы (хореоатетозы, тремор, мио-клонии). Экстрапирамидные гиперкинезы подчас имеют тенденцию к исчезновению в процессе выполнения произвольных движений. От перечисленных расстройств зависит патогенез экстрапирамидной дизартрии и ее отдельных клинических вариантов. У больных наблюдаются расстройства темпа речи, то его ускорение, то замедление, нередко неравномерное во времени; внезапные и постепенно развивающиеся остановки речевой продукции; разнообразные стереотипии и персеверации (отдельных звуков, слогов в слове). Изменяется голос: он может быть слабым, глухим, неопределенного тембра, с колеблющейся звонкостью. Артикуляция звуков может быть невнятной, как бы оборванной, в других случаях она достаточно разборчива при резких нарушениях речевой просодии.к вароливу мосту, а с другой стороны — к чечевичному ядру. Эфференты чечевичного ядра сливаются с экстрапирамидными волокнами, опускающимися к мосту. Здесь экстрапирамидные импульсы передаются контралатерально к мозжечку, откуда они уже с мозжечковыми поправками достигают красных ядер и затем по руброспинальному тракту — клеток периферических двигательных нейронов в стволе и спинном мозге. Очевидно, что расстройства речи, развивающиеся при прохождении экстрапирамидных импульсов по указанным функциональным маршрутам, неоднородны. Однако, если иметь в виду современные научные представления (фонетические, экспериментально-фонетические и т.п.), то о соответствующих звуковых синдромах дизартрии известно весьма немного. Также немного известно и о патогенезе наблюдаемых в клинике вариантах экстрапирамидной дизартрии. Начатые во второй половине XX столетия нейрофонетические, в том числе инструментальные, исследования оказались продуктивными для обоих отмеченных аспектов проблемы экстрапирамидной дизартрии. Наибольшее число описаний специфики звукового синдрома было выполнено на материале дизартрических расстройств речи у больных паркинсонизмом, что получило наименование гипокинетической дизартрии (Darley et al., 1975; Logemann et al., 1978; Darby, 1981, Berry, 1983, и др.). Монотонность обусловлена сужением ее звуковысотного диапазона как вверх, так и вниз, в направлении к средним частотам. Была нарушена также паузально-тембральная и акцентная структура синтагм, она была нечеткой, а то и просто неверной. Кроме того, у больных с тяжелыми формами паркинсонизма становилась невнятной, смазанной и сегментная фонематическая организация речи, когда отдельные фонемы, слоги и даже слова становились для слушателя неразличимыми. Работа была выполнена методами кино- и рентгенографии, осциллографии и ларингостробоскопии. По сравнению с описанием специфики звуковых синдромов патогенез экстрапирамидной дизартрии реже становился предметом изучения. Неврологически у всех больных имел место треморно-атаксический синдром в виде крупно-размашистого постурального и кинетического тремора, исчезающего полностью в покое, подчас в виде гипотонии и расстройств произвольных движений рук и речи. с адиадохокинезией и гиперметрией делала речь больных замедленной, напряженной, послоговой и монотонной, то есть была нарушена просодия речи. Такие просодические расстройства речи (согласно автору, ар-тикуляторные) сочетались с атаксией движений речевого дыхания. Респираторный тремор наблюдался при всех видах произвольного дыхания, служащего целям голосообразования, артикуляции звуков речи и свиста. Он обусловливал эксплозивный толчкообразный характер речи. При спонтанном дыхании, обслуживающем функции газообмена, тремор отсутствовал. Таким образом, дыхательная атаксия (тремор) детерминировалась, по мнению автора, уровневым расстройством управляющих нервных импульсов. Респираторная атаксия обнаруживалась методом осциллографии даже у тех больных, у которых клинически она не улавливалась. Рентгено-киноскопия позволила установить связь респираторной атаксии с неравномерным толчкообразным сокращением мышц диафрагмы, что возникало одновременно с расстройствами постурального тонуса в мышцах преимущественно проксимальных отделов конечностей. Неравномерное толчкообразное воспроизведение протяжных гласных служит наиболее простым способом выявления респираторной атаксии у постели больного. Сочетание диспросодии и респираторной атаксии делало речь больных невнятной, дизартричной. У некоторых больных «артикуляция» была расстроена больше речевого дыхания, у других — наоборот. При этом метод ларингостробоскопии позволил исключить какие-либо расстройства в механизме голо-сообразования. По мнению автора, у обследованной им группы больных с экстрапирамидной дизартрией патология касалась преимущественно массивной проксимальной мускулатуры тела, которая иннервируется в первую очередь экстрапирамидно и служит позной активности. Дистальная мускулатура с почти исключительно пирамидной иннервацией, в том числе мышцы голосовых связок, не была поражена. Значение в патогенезе экстрапирамидной дизартрии диспросодии и диспневмии, которые лишь вторично нарушают сегментную структуру речи (то есть разборчивость гласных и согласных звуков), делает принципиально интересными материалы одного из наших наблюдений. За последние пять лет неоднократно госпитализировалась и лечилась по поводу гепатолентикулярной дегенерации. Речь за время наблюдения существенно не изменилась. Медикаментозное лечение сочеталось с логопедическими занятиями (Т. В неврологическом статусе следует отметить изменения мышечного тонуса по типу ригидности и насильственные движения атетоидного типа, что в сочетании с сохранностью высших психических функций (гнозиса предметов — зрительного, пространственного, слухового, тактильно-кинестического, в том числе гнозиса букв; ручного и артикуляторного праксиса, смысловой стороны речи, способности читать и писать, а также интеллекта, личностных установок, интересов и ориентации) свидетельствовало об очаговом поражении экстрапидамидных структур мозга при сохранности коры головного мозга. характеризовалась прежде всего диспросо-дией в виде напряженности, замедленности и неплавности, а также резко подчеркнутого произнесения ряда согласных. Чем сознательнее она контролировала качество своего произнесения, тем оно становилось хуже. Этот факт заставил заподозрить недостаточность подкорковых двигательных автоматизмов в акте речи. Временами речевые возможности больной сводились к шепоту, то есть к такому артикулированию, когда врожденные подкорковые автоматизмы, обеспечивающие акт голосообразования, совершенно не использовались. Этот пример показывает, что связное плавное произнесение согласных и гласных слога нарушено. Речевые шумы, характерные для согласных, не переходят плавно в формантные структуры, характерные для гласных, а продолжаются до тех пор, пока не иссякнет речевой выдох. Тогда вслед за паузой и совершенно независимо от предшествующего согласного произносится на новом речевом выдохе гласный. В результате синкретичное единство слога распадается на два отдельных компонента: согласный и гласный. 31), что такие суперсегментные, просодические единицы речи, как слоги и фонетические слова, формируются на основе эмоционально выразительных сегментов восходящей звучности и их последовательностей — псевдослов. Синкретизм же сегментов восходящей звучности является особенностью их врожденных подкорковых предпосылок — сегментов лепета. Слоги, различающиеся национально-специфическими признаками слогового контраста, а также согласные и гласные фонемы с набором соответствующих национально-специфических дифференциальных признаков реализуются в потоке речи посредством преобразования их в синкретичные подкорковые фоны, что и придает слогам и фонетическим словам слитную плавность. Характерно, что функциональное единство слога регулярно распадалось у больной лишь в случаях максимального акустико-артикуляторного внутрислогового контраста, когда согласный и гласный сохраняли относительную самостоятельность. Ударные слоги с теми же согласными, но с другими — более закрытыми — гласными, а также ударные слоги с твердыми глухими щелевыми (Ф, С, X) распадались не всегда. Как правило, не распадались и менее контрастные слоги, содержащие аффрикаты Ц и Ч', мягкие глухие согласные, звонкие — смычные и щелевые, сонанты. Безударные слоги обычно сохраняли функциональное единство, но больная произносила их как ударные, что свидетельствовало о значительном ослаблении внутрислоговой коартикуляции: Проявление расстройства в слогах с максимально выраженными слоговыми контрастами, то есть в слогах, единство которых с приобретенной фонологически обусловленной точки зрения минимально, тоже указывает на недостаточность подкорковых уровней управления речью: восприятие и опознание отдельных согласных и гласных фонем и их целенаправленное порождение в процессе собственной речи — безусловная прерогатива коры головного мозга. Под воздействием управляющих импульсов с уровня коры головного мозга плавно произносятся малоконтрастные слоги (безударные, ударные с сонорными согласными). Слоги с ярко выраженными признаками слогового контраста предполагают обязательное преобразование их во врожденные синкретичные плавно развивающиеся синергии, то есть обязательное взаимодействие пирамидных и экстрапирамидных управляющих импульсов. Патологическая недостаточность фона таких экстрапирамидных синергии ведет к тому, что больная воспроизводит по системе пирамидных эффекторов коры характеристики отдельных фонем. Эти характеристики воспроизводятся к тому же утрированно, гиперметрично, что нередко искажает их качество. Так, наряду с усилением напряженности артикуляции время произнесения согласных резко удлиняется, выходя за критические пределы. При этом разрушается свойственная данным согласным динамика мышечных сокращений и соответственно временная организация спектра, которая, как известно, является основным фактором в определении согласных, отличающим их от гласных*. Именно на различиях во временной организации спектра основано противопоставление согласных по способу75образования. Разрушение временной организации спектра в первую очередь затрагивает так называемые прерывные согласные — взрывные, аффрикаты и дрожащий Р. При этом взрывные приобретают аффрицированный характер. Особенно резко аффрицируется заднеязычный К, несколько меньше — Т и еще меньше — П, что находит объяснение в особенностях их нормативного произнесения*. Аффриката Ц произносится как сочетание смычного Т и долгого С-образного щелевого. Согласный Р или приобретает Ж-образный призвук, или полностью спирантизуется, превращаясь в щелевой согласный Ж. Как видим, все названные согласные изменяются в направлении к щелевым. Щелевые призвуки прерывных различаются по качеству в зависимости от собственных характеристик согласного слога и неоднородны на своем протяжении. Но безотносительно к локальной принадлежности согласного шумовой призвук обычно заканчивается недифференцированным по месту образования дорсальным щелевым, при произнесении которого речевые органы занимают положение, в целом приближающееся к так называемому нейтральному. Можно заключить, что отсутствие взаимодействия дискретных кортикальных единиц речи и более синкретичных экстрапирамидных препятствует торможению первых, и они персеве-раторно продолжаются до тех пор, пока не иссякнет выдыхаемый воздух. Однако сами расстройства ар-тикуляции возникают вторично, как это подметил Wode у больных паркинсонизмом. Такой персевераторно усиленный кортикальный импульс делает соответствующие мышечные сокращения ги^ перметричными и более генерализованными, в результате чего национально-специфические черты данного звука маскируются и смазываются вплоть до появления некоего неопределенного недифференцированного щелевого звука t. показывает, что вторичные расстройства артикуляции обусловлены распадом такого необходимого для порождения речи подкоркового фона, как врожденные экстрапирамидные лепетные синергии — двигательные корреляты плавно артикулируемых слоговых единиц сформированной речи взрослых. Следовательно, диспросодические черты речи — ее напряженность, замедленность, нарушение плавности — действительно взаимосвязаны с особенностями артикуляции звуков (см. Нарушение временной организации слога, естественно, ведет к недостаточности более протяженных просодических единиц — ритмической структуры слов, мелодики синтагм и динамической организации целостных логически завершенных высказываний. Качество входящих в отрезок речи согласных определяет в конечном итоге возможности реализации словесного ударения, чередуемости ударных и безударных слогов в ритмической структуре слов, движения основного тона, а также логического ударения в лексико-синтаксических последовательностях синтагм и фраз. Когда больной было предложено произнести фразу с подобным же составом согласных, изменяя место логического ударения («Купай Катю; купай Катю»), то это оказалось невозможным, и при обоих произнесениях изменений в движении тона и динамике громкости не наблюдалось. Известно несколько фоновых стволово-подкорковых уровней управления движениями (Бернштейн Н. А., 1947), где кортикальные импульсы, задающие смысловые параметры движения (в том числе обусловленные языковыми факторами), уточняются и конкретизируются в отношении агонистически и антагонистически работающих мышечных групп, состава используемых врожденных синергии, необходимых показателей мышечного тонуса и пр. Все операции этих фоновых уровней управления не осознаются говорящим и являются в высшей степени автоматизированными. Автоматизируются в процессе раннего речевого развития и так называемые процессы внутри-и межслоговой коартикуляции или слияния согласных и гласных фонем фонетических единиц речи. Плавный переход согласной фонемы слога в гласную изначально не задан, фонемы противопоставлены в системе фонологических обобщений как дискретные языковые сущности. Однако их комбинации, диктуемые фонологической структурой русских морфем и лексем, реализуются слитными слогами и их слитными ритмическими последовательностями за счет использования фоновых лепет-ных синергии, воспроизводимых по экстрапирамидным генетическим программам. (Напомним, что появление в обиходе ребенка лепета связывают с созреванием полосатых ядер — п. внутри- и межслоговой коартикуляции строятся на основе этих программ в процессе становления в развитии речи ее иерархической структуры. При этом изменяется характер ведущей афферентации речевого акта; управление по приобретенным посредством слуха языковым эталонам сменяется тактильно-кинестетическим управлением. можно объяснить как результат распада врожденных подкорковых синергии, посредством которых фонемные программы речи реализуются в плавно разворачивающихся высказываниях. Лишь те слоги, которые, согласно речевым эталонам родного языка,не обладают обособленностью составляющих их фонем, звучат относительно слитно. Вторично нарушается плавная слитность и более крупных суперсегментных единиц, что делает речь диспросодичной: замедленной, напряженной и ненормативной в акцентном и мелодическом отношениях. В свете сказанного толчкообразное воспроизведение протяжных гласных больными Л. Мавлова может быть интерпретировано тоже как несовершенство кортикального управления экстрапирамидными синергиями, когда произвольно заданные формантная структура, высота и громкость звука не могут стабильно удерживаться. Необходимо продолжить нейрофонетическое изучение различных форм экстрапирамидной дизартрии, чтобы окончательно разобраться в ее патогенезе, овладеть дифференциально-диагностической семиотикой и составить более полное представление о роли подкорковых фонов в речевом акте здоровых людей. Характерным симптомом очаговых поражений мозжечка и его проводящих систем считается нарушение плавности речи — ее так называемая скандированность. Другими словами, это диспросодия, в первую очередь с ненормативной ритмикой речи. Кроме того, страдает и внятность речи, то есть суперсегментные расстройства сочетаются с сегментными. Какова специфика этих сегментных расстройств, как они взаимосвязаны с суперсегментными? Без ответа на эти вопросы нейрофонети-ческая диагностика мозжечковой дизартрии и дифференциальная диагностика форм дизартрии вообще не может быть решена. Иргера (1959), дизартрия с наличием скандированной речи развивается при обширных поражениях мозжечка: его правого полушария, правого полушария и червя мозжечка, обоих полушарий. Нейрофонетическое изучение мозжечковой дизартрии актуально и в более широком клиническом аспекте. Кроль (1933) считал возможным рассматривать скандированность речи, а также ее монотонность, саккадированность, взрывчатость, замедленность как следствие проявлений мозжечковой атаксии, адиадохокинезии и асинергии в мышцах речи. По его мнению, мозжечковая атаксия в речи проявляется затруднением, замедлением и толчкообразностью, эксплозивным характером голоса, отсутствием его правильной модуляции, равномерной, но независимой от смысла акцентуацией потока речи, что и делает ее похожей на скандирование латинских стихов. Расстройств речи при избирательных поражениях левого полушария мозжечка автор не наблюдал. Иргер установил недостаточную внятность речи, которую он расценивал как симптом бульварной дизартрии, возникающий при воздействии очага мозжечкового поражения на ствол мозга. Расположение мозжечка в задней черепной ямке в непосредственной близости от продолговатого мозга делает его очаговые поражения опасными для жизни больного. Синегубко, 1936), нарушения речи возникают при преимущественных поражениях червя мозжечка. С атаксией связывал скандированную речь мозжечковых больных и Л. Малотравматичные рассечения червя мозжечка их также не вызывают. Lecours, Lhermitte (1979), рассматривая мозжечковую дизартрию, обращают внимание на десинхронизацию элементов мышечных синергии, используемых в речи (особенно гортанных), уменьшение речевой продукции в единицу времени, нарушение плавности речи и замедление ее темпа вследствие увеличения времени произнесения фонетических единиц и появления пауз между ними, фонетически немотивированные колебания громкости, звучности и структуры согласных и гласных. Однако ра Иняя диагностика поражений мозжечка осложняется тем, что его обширные связи с другими мозговыми структурами и соседство с главными лик-ворными путями могут обусловить сходную симптоматику при поражениях мозга внемозжечковой локализации. С середины XX века началось инструментально-фонетическое изучение дизартричной речи. Поэтому расширение мозжечковой семиотики за счет нейрофонетических симптомов целесообразно для топической диагностики в целом.79Больк (1902, 1906) считал, что к функциям фонации и артикуляции имеет отношение передняя доля мозжечка. В основном обследовались больные с поражением мозжечка. Физиологи связывали разные отделы червя мозжечка с функцией голосо-образования. Aronson (1981) отмечал, что голос у них в норме или отличается резкими вариациями громкости и грубым тремором. Типичны нерегулярные расстройства артикуляторной точности в процессе контекстной речи и по-вторения согласных и гласных. Некоторые больные делают резкие или равные ударения на все слоги слов. Ссылаясь на свою более раннюю работу, написанную совместно с Darley и Brown (1969), автор приводит ранжированную шкалу черт атаксиче-ской дизартрии, для которой характерны в порядке убывающей значимости симптомы: неточная артикуляция согласных, чрезмерная или равная выделенность слогов, нерегулярная смазан-ность речи, искажение гласных, резкий голос, увеличенная длительность звуков и пауз, монотонная высота голоса, его однообразная громкость, замедленный темп. Таким образом, невнятная речь не менее характерна для мозжечковой дизартрии, чем расстройство ее плавности. Проведенное нами комплексное клиническое и нейрофо-нетическое исследование направлено на дальнейшую разработку патогенетических и топических представлений о мозжечковой дизартрии. Были обследованы пять больных с рассеянным склерозом, шесть — с очаговыми нейрохирургическими заболеваниями мозжечка и шесть — с его дегенеративными заболеваниями. Всего были изучены 8039 речевых реакций этих больных. Наши наблюдения подтверждают данные литературы о том, что-в основе мозжечковой дизартрии лежат те же явления адиадохокинезии, дисметрии, асинергии и интенционного тремора, которые наблюдаются в движениях конечностей больных. Дискоордннация речевых движений относится к числу самых чувствительных симптомов очаговой мозжечковой недостаточности. С помощью нейрофонетических приемов мы обнаруживали мозжечковую недостаточность у больных, перенесших нейрохирургические вмешательства на мозжечке, у которых в резидуальном периоде заболевания не отмечалось не только двигательной дискоординации, но и неврологической симптоматики. При рассеянном склерозе мы установили мозжечковую дизартрию у больных с так называемой спинальной формой заболевания. У них не наблюдалось ни жалоб на нарушения речи, ни соответствующей клинической симптоматики. Поэтому на выходе коры мозжечка в качестве действующего начала выступает не механизм запуска последующего нейрона в рефлекторной цепи, а механизм сдерживания его активности, механизм торможения. Любая дизрегуля-ция в тонко сбалансированной антагонистической активности этих нейронов ведет к мышечной дискоординации. Тормозящему влиянию клеток Пуркинье противопоставляется возбуждающее воздействие нейронов ядер мозжечка (Фанарджан В. Такая дис-координация мышц, обеспечивающих речевой акт, проявляется в симптомах дизартрии. Среди симптомов дизартрии прежде всего нужно отметить напряженность речи, которая констатируется на слух и проявляется в поведении больных. Нередко они сидят в напряженной позе, говорят с усилием, что сопровождается вазомоторными реакциями и потливостью. Больные устают от речи и начинают от нее воздерживаться. По-видимому, напряженность речевых движений — прямое следствие дискоординации работы отдельных мышц, когда одновременно иннервируются агонисты и антагонисты и, наоборот, функциональные синергисты вступают в действие не одновременно. Характерным примером дискоординации, ведущей к напряженности речи, может служить нередкое удлинение времени произнесения слогов при неизменной или даже возросшей степени их редукции. Такая дискоординация речевых движений с замедлением времени переключения с иннервации тех или иных мышечных групп на иннервацию антагонистических мышечных групп (адиадохокинез), естественно, ведет к замедлению темпа речи. Другими словами, увеличение длительности слога сочетается не с возрастанием контраста между антагонистически работающими мышцами в начале слога (согласный! Это легко фиксируется на слух и подтверждается данными экспериментально-фонетического эксперимента. Как видно на осциллограммах и интонограммах, время произнесения слога и других фонетических единиц, а также пауз между ними увеличивается, появляются дополнительные паузы, не обусловленные смыслом высказывания. 16Iпредставлены осциллограммы (с разметками времени произнесения в мс слогов «ма-ма-ма» и отдельных согласных и гласных) одного из здоровых обследованных (I) и больного Ч. Время произнесения слогов и их компонентов у последнего увеличено. По мере выполнения задания адиадохо-кинезия речевых движений усугубляется и время произнесения фонетических единиц увеличивается. Амплитуда осцил-лографической кривой уменьшена, следовательно, голос больного звучит тише, а слоговой контраст по интенсивности менее резок. Закономерны монотония речи (все ее сегменты произносятся в усредненном регистре голоса), незначительность громкостных колебаний голоса (произношение или равномерно громкое, или равномерно тихое), усреднение тембра гласных с уменьшением противопоставленности в ударных позициях слов качества гласных (А, И, У), более или менее полное исчезновение и, наоборот, подчеркивание редукции безударных слогов речи и отсутствие в ней темповых перепадов. 17 представлены осциллографические проявления адиадохокинезии и гиперметрии при воспроизведении слоговых ритмических структур с ударением на втором слоге (па па па). Если здоровый обследованный произносил несколько ритмических структур слитно, то больная Я. Время произнесения (в мс) этих структур увеличено примерно в три раза; увеличено и время произнесения отдельных слогов, а переходные участки между слогами затянуты. Интонограммы показывают, что у здорового обследуемого мелодика на уровне ударного слога ритмической структуры начинает падать; у больной же имеется отчетливая тенденция к повышению высоты голоса на растянутом гласном, особенно ударного слога. Рисунок позволяет понять, почему больные так часто делают дополнительные вдохи во время речи, нарушая ими нормативную слитность синтагм, а то и ритмических структур. При гиперметричных параметрах длительности и интенсивности эти фонетические единицы и нельзя произнести на одном выдохе. На осциллографических и интонографических записях рис. 18 зафиксировано воспроизведение здоровым и больным повествовательного высказывания «Мама мыла Маню» с логическим выделением третьего слова. Видно значительное увеличениевремени произнесения больным как отдельных слов (и их слогов), так и высказывания в целом (880 мс и 1300 мс). Обращает на себя внимание и то, что логическое выделение последнего слова воспроизведено не только громкостью голоса, что нормативно для русской речи, но и его высотой. Это объясняется тем, что просодическая, суперсегментная организация речи здоровых людей не только взаимосвязана с сегментной организацией, но и помогает выявить последнюю. Согласные и гласные звуки ударных слогов ритмических структур и слогов, выделенных синтагматическим и логическим ударением, произносятся наиболее отчетливо и определенно. Диспросодическая невнятность речи наиболее ярко выражена у больных с рассеянным склерозом и системными дегенеративными заболеваниями мозжечка. scando — размеренно читаю),— чтение метрических стихов вслух или про себя с подчеркиванием их ритмической структуры. Она проявляется отчетливее то в спонтанной речи, то в чтении текстов, а чаще -в нейрофонетических пробах. Более подробно термин трактуется в «Поэтическом словаре» А. Скандирование является необходимым приемом при чтении античных стихов (гекзаметры Гомера), русских так называемых силлабических стихов, некоторых народных былин, частушек и других народных стихотворений, построенных на Сходство речи мозжечковых больных с чтением стихов весьма относительное. Имея в виду результаты наших исследований, можно усомниться в том, что невнятная и ди-зартричная речь при очаговых поражениях мозжечка обязательно указывает на вовлечение в поражение структур мозгового ствола. Речь больных является метрически организованной, а гиперметричное выделение элементов не имеет мерного характера и осуществляется вразнобой и разнообразным набором средств (длительностью, громкостью, высотой тона, качеством тембра, комбинацией нескольких средств). Характерным симптомом мозжечковой дизартрии является нарушение плавности речи, что в литературе обозначается термином «скандированность». 710); «считать стопы, произносить с ударением на стопы» («Толковый словарь живого великорусского языка», В. Поэтому определение речи таких больных как «скандирование» нетерминологично и должно быть отнесено к числу профессиональных неврологических метафор. Значение этого термина раскрывается следующим образом: «отчетливо выделять в произнесении составные части стиха (стопы, слоги) ударениями, интонацией» («Словарь русского языка», С. Приведем примеры того, как были, прочитаны первые строки текста «Настоящий ученый»: «Профессор Иванов всегда был погружен в научные размышления. Однажды, углубившись в вычисления траекторий небесных тел, он возвращался домой из университета». (Условные обозначения: паузы между словами (...), послоговое произнесение слов (комната — ко-мна-та); невнятность (—---------), удлинение отдельных слогов (—); увеличение громкости (—); направление мелодического движения (А), особенно ярко выраженное У всех трех больных отмечается тенденция к ненормативному разбиению предложений на односложные синтагмы. В роли синтагм оказываются глагольная связка и отдельно от нее глагольная форма (был... При этом синтагмы выделяются иногда средствами мелодики и паузации, а иногда лишь однимжен.../») или «углубившись.../ в вычисления/траектории/небесных тел.../»). /погружен...) или составные элементы деепричастного оборота (углубившись/ в вычисления... Иногда выраженные и семантически бессмысленные паузы возникали даже внутри синтагм («Нет, еще не... возвращался»), что грубо противоречит нормам русской речи. Причем участки ги-перметрично громкого голоса не обусловлены смыслом, а поскольку в норме динамикой громкости голоса передается логическая структура текста, то логика этого текста нарушена и даже нелепа (выделение предударных частей слов). Слог, на который падает синтагматическое ударение, может Гиперметрично могут воспроизводиться все просодические параметры, а иногда только некоторые. Явления адиадохокинеза и дизметрии, сочетаясь друг с другом, приводят к тому, что в одном и том же участке текста обнаруживаются напряженно и невнятно произносимые сегменты и послоговые сегменты с повышенной определенностью В ряде случаев гиперметричное повышение высоты голоса изменяло коммуникативный тип синтагмы: вопросительные синтагмы начинали звучать, как восклицательные, а повествовательные — как вопросительные. Произвольное управление высотой голоса плохо удавалось больным. Почти все с трудом произносили по инструкции восклицательный тип синтагмы («Маня ела малину! Приведенные примеры показывают, что фонетическая ненормативность может обусловливаться, во-первых, несоответствующими коммуникативной ситуации количественными характеристиками просодических параметров речи, увеличением длительности ударных и безударных слогов ритмических структур речи, увеличением времени произнесения согласных и гласных слога, возрастанием степени качественной редукции слогов, снижением громкости и мелодической выразительности речи и т.п. Эти просодические расстройства, особенно возникающие дискоординированно по отношению друг к другу (например, когда длительность слога возрастает при одновременном увеличении его качественной редукции), делают речь не только напряженной и недостаточно внятной, но и звучащей ненормативно для данной речевой ситуации или для данного речевого контекста.91но и целевой направленности речевого акта. Стараясь воспроизвести в максимально быстром темпе цепочку равноударенных слогов «па-па-па-па...», больной организует их в ритмические структуры: «папа-папа-папа»; воспроизводя повествовательную синтагму, больной превращает ее, употребляя неверную мелодическую конструкцию, в вопросительную; используя вместо динамических средств смыслового выделения мелодические, больной искажает и делает непонятной логическую структуру высказывания и пр. Имея в виду все описанные диспросодические расстройства, можно сказать, что в нашем материале наметились три варианта мозжечковой дизартрии. Ведущее значение в первом из них имели напряженность и невнятность речи, которым сопутствовали дрожание голоса при воспроизведении протяжных гласных и снижение громкости речи. Степень дизартрии отчетливо усугублялась в условиях ортоклиностатической пробы: результаты выполнения всех заданий ухудшались в положении сидя и тем более стоя. Поскольку напряженность и невнятность речи, проявлявшиеся прежде всего в увеличении времени произнесения слогов и слоговых цепей, расцениваемые нами как речевая адиадо-хокинезия, коррелирует с выраженностью статической атаксии, необходимо вновь обратиться к трактовке клинических проб на диадохокинез. В пробе на попеременную супинацию и пронацию кистей рук и в пробе на произнесение чередующихся согласных и гласных или слогов разной структуры требуется на фоне статического напряжения мышц проксимальных отделов рук или мышц, фиксирующих корень языка, многократное создание определенных поз с последующим изменением их на принципиально противоположные. Иначе говоря, при выполнении этих заданий мы проверяем не только динамическую, но и статическую координацию мышц. По-видимому, именно из-за этого речевая адиадохокинезия и обусловливаемые ею напряженность и невнятность речи оказались в коррелятивной связи с неврологическими симптомами статической атаксии. Первый вариант мозжечковой дизартрии представлен в наиболее отчетливой форме у больной с преимущественным поражением только червя мозжечка (группа дегенеративных заболеваний мозжечка и его проводящих систем). Возможно, патогенез синдрома связан с недостаточностью корригирующего воздействия медиальной зоны мозжечка (коры червя и ядра шатра на активность ретикулярной формации моста, срединного центра Второй вариант мозжечковой дизартрии наблюдался у боль-шинства^больных с дегенеративными заболеваниями мозжечка и с рассеянным склерозом. На первом плане стояли нарушения плавности речи в виде ее послоговости и скандированности, которые сочетались с замедленностью, нередким повышением громкости голоса и неточным воспроизведением просодических нормативов русской речи. Повторение нейрофонетических заданий давалось больным хуже, с большим числом ошибок, чем воспроизведение их по речевой инструкции. Дизартрический синдром усугублялся под воздействием ортоклиностатической пробы. По-видимому, синдром связан с двусторонней недостаточностью корригирующего воздействия промежуточной и латеральной зон мозжечка (и, следовательно, промежуточного и зубчатого ядер) на контралатеральную кору головного мозга, осуществляемого через верхние ножки мозжечка и далее через релейные ядра зрительного бугра. Третий вариант мозжечковой дизартрии отмечался у больных нейрохирургической группы с односторонними поражениями правого полушария мозжечка, функционально связанного с доминантным левым полушарием головного мозга. Поскольку больные этой группы находились в резидуальной стадии заболевания, синдром мозжечковой дизартрии был выражен легко. Он слагался из замедленной, напряженной, невнятной, посло-говой и монотонной речи. Интенции при произнесении протяжных гласных не наблюдалось. Для речи было характерно неадекватное употребление просодических средств. Повторение нейрофонетических заданий давалось больным легче, чем воспроизведение их по речевой инструкции. Это резко отличало их от больных с первым и вторым вариантами синдрома. Ортоклиностатическая проба давала отрицательный результат. Возможно, этот вариант мозжечковой дизартрии обусловлен недостаточностью корригирующего воздействия латеральной зоны правого полушария мозжечка, осуществляемого через правое зубчатое ядро, верхнюю ножку мозжечка и релейные ядра левого зрительного бугра на кору доминантного левого полушария головного мозга. Оказывая влияние на двигательные программы вторичной ассоциативной или праксической коры, обобщения которых формируются под влиянием языковых фо-93нетических норм, такие патологические мозжечковые воздействия ведут к особенно тяжелым для речевой коммуникации нарушениям просодической нормативности речи. Тяжесть этих нарушений уменьшается, когда больной, игнорируя искаженные патологическими мозжечковыми воздействиями программы речевого праксиса, строит высказывание с опорой на текущую слуховую афферентацию проекционной коры, то есть по образцам речи экспериментатора. Выявлению дизартрических расстройств речи у больных способствовала возрастающая произвольность заданий. В автоматизированных высказываниях типа порядкового счета до 20, перечислений дней недели и т.п. атаксия речевых движений наблюдалась только у трех больных. При чтении стихотворных текстов с их упорядоченной просодической структурой — метроритмической, мелодической, тембровой и динамической (громко-стной) — она отмечалась уже чаще (у девяти человек), хотя и в легкой форме. При чтении и пересказе прозаических текстов, где упорядоченность просодической структуры значительно меньше, атаксия речевых движений становилась резкой, а при выполнении нейрофонетических заданий — наиболее тяжелой и наблюдалась у 15 из 17 человек. Результаты наших наблюдений дают основание для того, чтобы рекомендовать задания разной степени произвольности и абстрактности в качестве функциональных проб при определении тяжести очаговых поражений мозжечка и его проводящих систем. Чем грубее очаговое поражение мозжечка, тем больше дизартричная речь должна характеризовать самые автоматизированные речевые задания. Наиболее произвольные и абстрактные задания выполняются при менее грубом поражении. Следует отметить, что использованные нейрофонетические приемы и экспериментально-фонетические исследования расширяют существующие представления о структуре и функциях мозжечка человека. Праксические обобщения просодических характеристик речевых движений, складывающиеся под воздействием языковых фонетических нормативов, являются чисто человечс-скими моделями такого программирования или перспективного планирования. Нам кажется, что результаты наших нейрофонетических исследований согласуются с представлениями физиологов, сформировавшимися в экспериментах на лабораторных животных, относительно «программирования или перспективного планирования движений» латеральным мозжечком, что основано на обучении и предыдущем опыте (Фанарджан В. Такие опосредованные социальными факторами просодические программы формируются в ранние годы жизни (главным образом до двух лет) и затем реализуются на правах бессознательных автоматизмов в составе сложных движений устной речи.. Григоряну, планирование дополняет перспективное планирование речевого акта. Просодические программы праксической коры доминантного полушария головного мозга корректируются взаимодействующими с ними структурами латеральн'ого мозжечка. В целом нейрофонетические методики, дополненные методами экспериментальной фонетики (осциллографией и интонографией), позволяют проводить не менее строгие объективные исследования функций мозжечка человека, чем экспериментально-физиологические методы исследования у лабораторных животных. На определенном этапе организации речевых движений в корректировку включаются и более элементарные структуры мозжечка. В литературе встречается термин «корковая дизартрия». Существование подобной формы речевой патологии признается не всеми авторами. Получая обширную афферентацию о текущем состоянии и о прогнозируемых изменениях двигательной периферии, эти структуры сопрягают реализацию просодических программ с двигательной ситуацией. Нередко этим термином обозначаются весьма различные расстройства. Часто корковую дизартрию приравнивают к проявлениям моторной афазии. Для того чтобы разобраться в этих противоречиях, необходимо обратиться к истории вопроса. Во второй половине XIX века афазия резко отделялась от дизартрии. Дифференциация этих расстройств у больных с недостаточной артикуляцией проводилась по наличию или отсутствию нарушений письма, а также паралича артикуляторных мышц и расстройств глотания. Считалось, что при дизартрии в отличие от афазии нет нарушений письма, но зато имеются параличи языка, губ, мягкого нёба и дисфагия. Анартрия, по мнению Marie, никак не является дизартрией, — это принципиально разные расстройства. Тем не менее с этого времени афатические (анартрические) и дизартрические расстройства артикуляции стали смешиваться. Вопрос стал еще более запутанным, когда Licpmann (I990) предложил моторную афазию рассматривать как частный случай апраксии. Ложность этого последнего представления была ясна уже самому Liepmann, который в своих более зрелых рабо; тах подчеркивал необходимость различения моторной афазии, анартрии и язычно-губно-глоточной апраксии (1913). было положено начало экспериментальному ней-ролингвистическому, а именно нейрофонетическому изучению расстройств речи. Alajouanine, Ombredane совместно с фонетистом Durand исследовали анартрические компоненты речи при моторной афазии, назвав их в связи с полученными данными фонетической дезинтеграцией. Различные замены, пропуски, перестановки, ассимиляцию и диссимиляцию звуков в составе клинического синдрома моторной афазии эти авторы связывали с явлениями паралича и дистонии в мышцах артикуляторно-го аппарата, а также с апраксией речевых движений. Артикуляция звуков изменяется или искажается, по мнению Ombredane (1951), в связи с обилием синкинезий в речевых движениях, трудностями напряжения и расслабления органов артикуляции, трудностями удержания органа в достигнутом положении, трудностями переключения со слога на слог и пр. Alajouanine и Lhermitte (1960) обращают внимание на то, что «фонетическая дезинтеграция» при моторной афазии объясняется не столько парезами, сколько апраксией в силу того, что дефект касается приобретенной моторной функции, находящейся на очень высоком уровне дифференциации и развивающейся параллельно развитию речи. Представления о «фонетической дезинтеграции» находят принципиальную и экспериментальную поддержку в работах Bay (1949, 1957). Только автор объясняет звуковые нарушения у больных с моторной афазией не апраксией, а спастическим парезом артикуляционной мускулатуры вследствие очаговой не-Внедрение в клиническую практику инструментально-фонетических методик сделало возможным проведение соответствующих исследований речевой апраксии. В первых работах такого рода (Kent, Rosenbek, Keatley, Gelfer, цит. по Berry, 1983) было подчеркнуто наличие у больных диспросодических расстройств: замедление темпа речи за счет увеличения времени как артикуляции слогов, так и пауз между ними, сужение диапазона частот и недостаточный для мелодической организации высказывания подъем основной частоты голоса и особенно заметные нарушения ритма речи. Nathan (1947), Critchley (1952), Wepman, Jones (1966) и другие авторы также придают большое значение факторам апраксии в генезе расстройств артикуляции. Nathan рассматривает вопрос об апраксической дизартрии. Большинство авторов четко противопоставляют синдромы речевой апраксии и афазии как расстройств разного функционального уровня. Однако некоторые связывают патогенез моторной афазии с апраксическими расстройствами, смешивая тем самым понятия апраксии и афазии, следовательно, лишая содержания представление о корковой апраксической дизартрии. Нам кажется, что спорный вопрос о корковой дизартрии вообще и о корковой апраксической дизартрии в частности в значительной мере осложняется терминологической неопределенностью. Винарская (1965, 1971), Critchley (1952) Grewell (1957), Ajuriaguerra, Нёсаеп (1960), Alajouanine, Lhermite (1960), Schuell, Jenkins (1965), Tissot (1966) Wepmann, Jones (1966), Bay (1967) и др. Необходимо уточнить и обоснованно дифференцировать понятия афазии, моторной афазии, апраксии и дизартрии. Очаговые поражения коры головного мозга клинически проявляются расстройствами внешней речи не только афатического, но и относительно более элементарного моторного типа. Jackson (1866, 1878, 1878-1880) и Head (1926) положили начало толкованию афазии как своеобразного расстройства наиболее сложных содержательных языковых уровней речевой функциональной системы, принципиально отличного от каких-либо сенсорно-моторных, в том числе гностико-праксических, нарушений речи. Эти Исходя из того, что в коре головного мозга различают моторные зоны разного функционального значения — проекционные и вторичные праксические, можно думать, что понятие корковой дизартрии является собирательным. Следовательно, афазия по существу не может быть ни сенсорной, ни моторной. Очень вероятно, что существуют формы корковой дизартрии, обусловленные спастическим парезом артикуляторных мышц (Bay, 1967) и обусловленные апраксией (Nathan, 1947). Известно, что односторонние центральные парезы лицевого и подъязычного нервов, иннервирующих мышцы губ и языка, расстройствами артикуляции обычно не сопровождаются. Достоверные двусторонние очаговые поражения только нижних центральных извилин чрезвычайно редки. Проявляются ли наблюдающиеся при этом двусторонние спастические нарушения в речевых мышцах клинической картиной псевдобульбар-ной дизартрии, или в каких-то деталях они от нее отличаются, сказать трудно. Насколько нам известно, соответствующих сравнительных нейрофонетических исследований не проводилось. Как уже упоминалось выше, об апраксической корковой дизартрии существует довольно большая литература. Однако авторы вкладывают в это понятие разное содержание. Для того чтобы подойти к изложению собственного материала об апраксической дизартрии, остановимся на толковании исходного термина «апраксия» в различных научных школах. Основоположник учения об апраксии Liepmann (1900, 1910, 1913) исходил в своей концепции из господствовавших в его время представлений об отдельных центрах мозга, хранящих различные образы. Эта концепция в дальнейшем была разрабо-Это соображение подкрепляется данными Пенфильда и Робертса (1964). Удаление нижней части передней центральной извилины одного из полушарий вызывает дизартрию и хриплость голоса, которые постепенно проходят.тана Dejerin (1914). Действие, которое нужно выполнить, вначале синтетически замышляется в «сенсориуме» (уме). Затем создается целенаправленный план действия, который и передается в «моториум» для реализации в форме соответствующих моторных образов. Моторные образы реализуются в двигательные возбуждения к мышцам. Плохое функционирование «сенсориума» обнаруживается идеаторной апраксией. связанной с недостаточностью процессов внимания, памяти, ассоциирования идей, размышления. При нарушении связей «сенсориума», представленном в коре обоих полушарий, и «моториума» — центра моторных образов для данной конечности в том или ином противоположном полушарии мозга — развивается идеомоторная апраксия. Наконец, при поражении самого «моториума» возникает дис-координация идеомоторных образов с соответствующими моторными возбуждениями, что клинически проявляется в виде моторной апраксии. Из этого изложения видно, что с самого начала понятие об апраксии и ее отдельных клинических формах связывалось с представлениями о разных уровнях в организации двигательного акта. Принципиально эта точка зрения остается ведущей и сегодня. Апраксия — это такое уровневое нарушение психофизиологической двигательной деятельности человека, при котором сохранны и механизмы, исполняющие действия, и сознание того, какое действие надо выполнить (Ajuriaguerra, Нйсаеп, 1960). Alajouanine, Lhermitte (1960) описывают несколько форм апраксии, расстраивающие речевой акт. Нарушение таких произвольных действий, как оскаливание, вытягивание и округление губ, надувание щек, загибание языка вверх и других при односторонних очаговых поражениях мозга, патогенез которых не связан с явлениями паралича, называется щечно-язычно-лице-вой апраксией. Очень часто эта апраксия сочетается с наличием у больного анартрии, но авторы не считают щечно-язычно-ли-цевую апраксию необходимым условием появления анартрии. Оба расстройства нарушают лишь непосредственно двигательную сторону собственной речи больного, что резко отличает их от расстройства более высокого функционального уровня — афазии. За десять лет Alajouanine и Lhermitte удалось собрать 47 случаев чистой анартрии без каких-либо проявлений афазии. Расстройства произношения у этих больных — симптомы «фонетической дезинтеграции» — определялись факторами паре-Приводим одно из наблюдений авторов сложного речевого расстройства сосудистого происхождения со щечно-язычно-лицевой апраксией. Лурия описывает кинестетическую апраксию или апраксию «позы» при пораже-Кинестетическая и кинетическая формы апраксии могут проявляться в движениях рук, движения языка, губ и щек. Через некоторое время символический компонент расстройства (афазия) ликвидировался, хотя избирательная щечно-язычно-лицевая апраксия осталась в настолько выраженной форме, что больная практически не могла говорить. В последнем случае апраксия носит название оральной: кинестетическая оральная апраксия и кинетическая оральная апраксия. Ее устная речь отличалась бедностью словаря, различными па-рафазиями и искажением слов. Кинестетическая оральная апраксия клинически проявляется в постоянных «поисках» нужных положений языка, губ и пр. Больная полностью понимала речь в устной и письменной форме, легко писала с редкими синтаксическими и орфографическими ошибками. В процессе речи предметом таких апраксических поисков становятся отдельные «артикулемы». Из-за' щечно-язычно-лицевой апраксии она не могла повторить продиктованных ей слов, но свободно их записывала, не могла называть предметы устно, но без особого труда делала это письменно. Лурии (1962, 1969), который в основу ее понимания кладет учение И. По ходу поисков артику-лем больной прибегает к помощи зрительного образа артикулируемых звуков, он ощупывает свой язык, губы и гортань. По мнению авторов, такие диссоциации показывают, что нарушение касается только двигательной стороны речи, не связанной с символической формулировкой; страдают лишь те движения, которые, по данным Piaget, развиваются у ребенка путем сенсорно-моторного подражания еще до возникновения соответствующих понятий. Близкие гоморганные (то есть одного места образования) артикулемы (например Н, Л, Д, Т) в речи больных смешиваются и заменяются друг другом. Пожалуй, еще интереснее самой этой попытки то новое, что внес НА. В более тяжелых случаях смешиваются и далекие по артикуляции звуки. Бернштейн в патофизиологическое понимание механизмов апраксии. Он понимает под праксисом такой функциональный уровень в организации прозвольных действий, где их координация афферентируется предметом. Кинетическая оральная апраксия проявляется в процессе речи, как только больные пытаются перейти к произнесению серии звуков, иными словами — к целой кинетической системе плавно меняющихся артикуляций. Лурия полагает, что обе указанные разновидности артикуляторной апраксии служат патогенетической основой двух разных форм моторной афазии — афферентной и эфферентной. При этом предмет не понимается как нечто с определенными массой и размерами. Построение действия этого уровня определяется по отношению к пространству не размерными метрическими признаками предмета, а обобщенными топологическими признаками, которые характеризуют смысл объекта вне зависимости от его величины, формы, кривизны и пр. Здесь обнаруживается распад сложных двигательных навыков, трудности денервации предыдущей артикуляции и плавного переключения на иннервацию последующей, появляются персеверации. Следовательно, клиническая самостоятельность корковой ап-раксической дизартрии (или видов корковой апраксической дизартрии) этим автором отрицается. Так, например, чашка независимо от ее размеров и деталей формы всегда остается чашкой и соответствующим образом используется. Признаки, по которым опознается эта качественная специфика самых различных чашек, и называются топологическими. Взять чашку, застегнуть пальто, запечатать письмо и т.д. — вот те двигательные задачи, которые формируют деятельность праксического уровня построения произвольных движений. Временные характеристики произвольных движений организуются на этом уровне тоже не метрически, а топологически, как смысловая последовательность (прежде, потом) его элементов. Все виды координации топологического функционального уровня построения движений отличаются очень большой вариабельностью и взаимозаменяемостью отдельных звеньев. Бернштейн полагает, что при постцентральных теменных очаговых поражениях мозга распад сложнейших топологических обобщений уровня предметных действий (sensorium по Liepmann) клинически проявляется в виде символической или собственной апраксии (идеаторная апраксия Liepmann). Всегда остается неизменной лишь результативная, смысловая суть действия. Нарушения в системе связей, по которым теменная кора регулирует нижележащие уровни построения движений, проявляются в более избирательных формах апраксии. Так, нарушение связи с уровнем пространственного поля вызывает апраксию пространства. Клинические проявления такой премоторной апраксии тоже могут быть неоднородными в зависимости от заинтересованности в поражении разных связей премоторной коры с другими низовыми уровнями. Очаговые поражения премоторной области мозга приводят к нарушениям в топологической временной структуре действий, что обнаруживается в виде премоторной формы ап-раксии А. При любой клинической форме апраксии у больного нарушается огромное количество двигательных актов. Но при этом понимание сути и смысла возникшей двигательной задачи и критика безуспешности ее решения у больного сохраняются. Бернштейн обращает внимание на то, что нарушения предметного уровня организации движений должны особенно тяжело расстраивать такой класс движений, как артикуляция. Не страдают и такие характеристики движений, как их сила, амплитуда, скорость, точность и т.п. К сожалению, конкретной разработки этого положения автору не довелось осуществить. Однако, используя выдвинутые им принципиальные положения, можно считать топологическими схемами в артикуляции кинестетические ощущения от мышц речевого аппарата, топологически обобщенные по акустическим типам речевых звуков в произвольные навыки артикуляции. Такие топологические схемы артикуляционных укладов, комбинируясь и обобщаясь в топологические последовательности артикуляторных действий, могут реализовываться в речевом потоке в бесконечном числе вариантов в зависимости от темпа речи, строения периферического речевого аппарата и его состояния в момент речи, переживаемой говорящим эмоции и пр. Отсюда вытекают три логических умозаключения относительно интересующего нас вопроса о корковой дизартрии. Во-первых, артикуляторная апраксия представляет собой избирательное расстройство топологического уровня организации речевых движений. Как таковое оно не имеет никакого отношения к формированию содержательной стороны речи и, следовательно, к патогенезу афазии. В качестве моторного расстройства речи артикуляторную апраксию можно определить как апрак-сическую дизартрию. Во-вторых, при артикуляторной апраксии распадаются специфические классы навыковых движений, приобретенных под влиянием социальной речевой среды. Отсюда следует, что артикуляторная апраксия является синдромом очаговых поражений доминантного полушария мозга (в большинстве случаев левого). Клинически она может наблюдаться независимо от состоя-103ния движений другого функционального класса, исполняемых теми же мышечными группами (так, могут сохраниться произвольные движения языка, губ, движения жевания или глотания). Этому не противоречит точка зрения Isserlin (1936) и От-bredane(1951). В-третьих, можно предполагать наличие по крайней мере двух клинических форм апраксической дизартрии: при одной из них распадаются кинестетические топологические схемы артикуляции, при другой — нарушается топологическая последовательность артикуляторных движений. Первую из этих форм, очевидно, следует искать у больных с кинестетической апрак-сией, а вторую — у больных с кинетической апраксией (и, следовательно, если пользоваться критериями и методикой исследования А. Лурии — у больных с афферентной и эфферентной моторной афазией). Поскольку параллельных нейролингвистических и морфологических (цитоархитектонических) исследований больных с указанными двумя клиническими формами корковой дизартрии пока еще не существует, то вряд ли стоит пытаться называть какие-то определенные структуры мозга, поражение которых обусловливает появление в клинике апраксической дизартрии. Нам кажется рациональным ограничиться выделением и противопоставлением постцентральных и прецентральных (точнее, премоторных) очаговых поражений доминантного полушария мозга. У больных с этой формой корковой дизартрии при неврологическом обследовании часто, но необязательно, наблюдаются правосторонний спастический гемипарез (нередко брахи-офациального типа), расстройства кожной и мышечно-сустав-ной чувствительности на той же половине тела, апраксия в движениях руки и оральная апраксия с характерными «поисками» требуемого движения, расстройства пространственной ориентировки и различные проявления афазии. Подчеркнем, что в редко встречающихся «чистых» случаях постцентральной апраксической дизартрии у больных может не быть никаких афатических расстройств. Они свободно понимают устную и письменную речь, не испытывают никаких затруднений в процессах письма и так называемой внутренней речи. Нарушена у них лишь исполнительная двигательная сторона У больного А., 45 лет (инженер, правша), год тому назад появились приступы онемения и слабость в правой руке, а также приступы клонических подергиваний мышц правой руки с последующей потерей сознания. В межп-риступный период работал, с работой справлялся. Субъективно испытывал затруднения в речи, когда приходилось много и долго говорить или когда торопился что-нибудь сказать. Окружающие, однако, этих трудностей, по словам больного, не замечали. При обследовании в стационаре были обнаружены: легкий правосторонний пирамидный гемисиндром с повышением сухожильных рефлексов, болевая гемигиперестезия справа, легкая апраксия движений рук и оральных движений «кинестетического» типа, нечеткость дисков зрительных нервов на глазном дне, очаг электрической патологической активности в теменно-центральных отделах левого полушария, рентгенологически — истончение левой теменной кости, смещение шишковидной железы вправо и признаки ги-пертензии. Каротидная ангиография слева показала смещение передней мозговой артерии вправо, а средней мозговой — базально; отдельные ветви средней мозговой артерии огибают объемное образование; глубокие вены мозга смещены вправо. На операции удалена коивекситальная менингиома левой теменной доли. Нижняя граница опухоли достигала сильвиевой борозды, передняя — передней центральной извилины. Опухоль удалена без существенных повреждений коры головного мозга и корковых вен. После операции у больного обнаруживался правосторонний гемипарез брахиофациального типа при нормальном мышечном тонусе, гемигипестезия справа кожной и сложных видов чувствительности, снижение мышечно-суставной чувствительности в правой руке, легкие пространственные расстройства при выполнении заданий конструктивного праксиса и такие же легкие затруднения в понимании пространственных понятий (справа, слева, между, над столом, под столом и пр.). Апраксин в движениях рук, как и в оральных движениях, не обнаруживалось. Больной свободно понимал обращенную к нему речь, читал про себя, писал самостоятельно и под диктовку. При письме больной не испытывал затруднений ни в подборе слов, ни в грамматическом оформлении фразы. Тем не менее устная речь больного была очень затруднена. В течение первой недели после операции он объяснялся преимущественно знаками. Затем стал говорить, но речь его отличалась неплавностью, замедленностью, невнятным произнесением звуков, их заменами и «поисками». Описанные расстройства только произносительной стороны речи больного были квалифицированы как умеренно выраженная постцентральная апраксическая дизартрия. В течение полутора месяцев больной занимался с логопедом. Нарушения его речи были практически компенсированы. В самых легких случаях постцентральной апраксической дизартрии нарушения плавности речи, за которыми скрываются «апраксические поиски», становятся ведущими в клинической картине. Поэтому начальные или, наоборот, остаточные формы постцентральной апраксической дизартрии иногда могут быть приняты за заикание. Смазанная и невнятная артикуляция звуков подчеркивается, наоборот, в более тяжелых случаях постцентральной апраксической дизартрии. При этой форме корковой дизартрии нарушения артикуляции отличаются от имеющих место при бульварной, псевдо-бульбарной, а также и корковой премоторной формах дизартрии. Прежде всего, трудности произнесения согласных резко преобладают над трудностями произнесения гласных. В этом факте находит выражение приобретаемый на втором году жизни навык артикулирования слогов русской речи со специфичными для них признаками слогового контраста. Число признаков слогового контраста в слогах «ма, на, ла, ва» одно и то же, да и набор их почти один и тот же, в связи с чем начальные согласные этих слогов так легко смешиваются. Поскольку они определяются прежде всего особенностями начального консонантного максимума в составе слога, недостаточность соответствующих навыков клинически проявляется смешением согласных компонентов слога («Маша» — да, наша, нет я хател сказать лаша, наша, футы... Такой клинический симптом постцентральной артикуля-торной апраксии, как поиски артикуляции, является поиском комплекса команд, необходимых для артикуляции слога с определенным количественным и качественным составом признаков слогового контраста. Эти комплексы артикуляторных команд и выступают в роли искомых артикулом. Трудности воспроизведения в составе слова конкретных слогов русской речи проявляются в виде литеральных парафазии, которые не всегда бывают полными. У всех больных имеют место и частичные замены согласных в составе слога. Внешне это выражается в произнесении нужного звука либо косноязычно, искаженно, либо с предшествующим или последующим призвуком. Были выявлены длительные Переходные участки между слогами предударно-ударной части ритмической структуры, особенно перед ударным слогом,, и неоднородные участки на протяжении произнесения отдельных трудных для больного согласных. При тяжелой постцентральной артикуляторной апраксии на фоне увеличения длительности всех звуков пауза перед трудным согласным часто сочетается с удлинением гласного предшествующего слога и увеличением времени произнесения самого согласного, а иногда и его полным или частичным искажением. При легкой остаточной артикуляторной апраксии о наличии артикуляционного поиска можно было судить лишь по удлинению предшествующего гласного звука, тогда как сам согласный произносился не только правильно, но и с длительностью, близкой к норме. Чистович (1965) писали, что текущая имитация согласного начинается с создания в значительной мере случайного состояния. То есть затруднения в воспроизведении согласного обнаруживались только увеличением латентного периода реакции. По мере поступления звуковой информации (от формирующихся гностических образов — это состояние изменяется, так что в конце концов начинает соответствовать предложенному для имитации согласному. Изучая механизм имитации услышанных звуков речи, В. Следовательно, авторы наблюдали, как постепенно уточнялось место образования согласного или способ его образования. Можно думать, что тот же процесс постепенного уточнения слоговых артикуляционных команд в составе ритмической структуры афферентируется при построении собственного высказывания не единицами речевого слухового гнозиса, как при имитации, а имеющейся в распоряжении говорящего информацией о фонематическом составе морфем и слов. Его задача за-Поскольку при постцентральной артикуляторной апраксии навыки артикуляции русских слогов более или менее распадаются, указанный процесс поиска расстраивается, в силу чего к нему бессознательно подключаются различные компенсирующие факторы. Больной внимательно себя слушает и сличает звучание своей речи с образцами, хранящимися у него в памяти. Вероятно, на этапе развития звуковой речи кинестетические ощущения от своих артикуляционных органов действительно имеют значение для формирующегося артикуляторного праксиса. Затем артикуляторные навыки по мере их выработки и автоматизации все меньше начинают нуждаться в текущей кинестетической коррекции. Уточняющая информация постоянно требуется для слогов предударно-ударных частей слов. Именно здесь возможна максимальная неопределенность артикуляторных параметров. Чем более редким является слово в русском языке и чем оно менее вероятно в данном контексте, чем сложнее ритмическая структура слова и менее привычны ее артикуляторные характеристики, чем из большего числа ритмических структур данного типа производится выбор, тем нужнее дополнительная информация, тем чаще можно ожидать возникновения пауз в поисковой деятельности. Непрерывная изменчивость этих факторов в процессе речи обусловливает непостоянство и лабильность расстройств произношения у больного с постцентральной артикуляторной апраксией. Один и тот же шумовой артикуляционный признак воспроизводится неверно далеко не всеми даже самыми тяжелыми больными. В связи с этим воспроизведение целостных артикуляционных комплексов бывает чрезвычайно полиморф-Степень всех этих нарушений артикуляции тоже непостоянна и выражается то в полных, то в частичных литеральных парафазиях согласных звуков. Наконец, один и тот же согласный звук может быть и заменяемым, и заменяющим. Превращение сегментов восходящей звучности в слоги русской речи, обладающие акустико-артикуляторными признаками слогового контраста, и есть, иначе говоря, процесс формирования речевого слухового гнозиса и постцентрального артикуляторно-го праксиса. Этот факт свидетельствует о том, что трудности больных состоят именно в дифференциации артикуляционных укладов согласных, в их выборе. Пространственная топология артикуляторных команд определяется русской спецификой соответствующих акустических слоговых контрастов. Описанные особенности произношения при постцснтраль-ной корковой апраксической дизартрии резко отличаются от нарушений произношения при бульварной и псевдобульбарной дизартрии, при которых нарушения сравнительно единообразны и стабильны. Координация произвольных движений во времени является координацией более высокого уровня, чем координация их в пространстве (Garcin, 1968). Таким образом, принятый нейрофонетический подход к проблеме дизартрии позволяет думать, что в случае постцентральной апраксии у больных распадаются те артикуляторные навыки, становление которых было описано И. Премоторную апраксическую дизартрию можно рассматривать как распад такой временной топологической координации артикуляторных движений.корой центральных извилин, других отделов лобных долей мозга и подкорковыми ядрами. Проекционные волокна премотор-ной коры составляют существенную часть экстрапирамидных корковых путей, которые достигают двигательных ядер ствола и спинного мозга через ряд переключений в подкорковых ядрах, зрительном бугре и ядрах мозжечка. От этих промежуточных образований премоторная кора получает мощную обратную аф-ферентацию, что и позволяет ей координировать сложные произвольные действия (Поляков Г. При очаговых поражениях премоторного отдела доминантного полушария топологически организованные во времени двигательные навыки теряют свое единство и автоматизирован-ность. Они распадаются на отдельные составляющие их движения, которые приобретают персевераторный характер. Возникающая кинетическая апраксия может быть охарактеризована, по НА. Движения больного неловки, замедленны, лишены непринужденной непосредственности. Он как бы скандирует их, читает свои движения по слогам. Психологически пассивные элементы, чередующиеся во всяком движении с активными (опускание руки после активного поднятия, отпускание кнопки после нажима и т.п.), у него одинаково активны, требуют особого акта внимания и особого изъявления воли. Обобщенная схема движения заменяется суммой дезавтоматизированных единичных актов. Больной с премоторной апраксией теряет возможность использования тех фоновых автоматизмов низших функциональных уровней, на которые были раньше переключены отдельные компоненты движения. У больных с очаговыми поражениями премоторной области доминантного (обычно левого) полушая головного мозга часто, хотя и необязательно, обнаруживается ряд неврологических гнездных симптомов, кроме уже описанной кинетической апраксии движений рук, оральных и артикуляторных движений. Так, нередко наблюдаются спастический правосторонний ге-мипарез с патологическими рефлексами сгибательного типа, хватательные рефлексы и распространенные «денерваторные» нарушения мышечного тонуса — больные затрудняются в произвольном расслаблении своих мышц (Шмидт Е. При этом расстройства речи возникают часто и в большинстве случаев бывают комплексного характера: премоторная апраксическая дизартрия сочетается с явлениями моторной афазии. К ним относятся замедленность и напряженность речи,111бедность активного словаря, аграмматичное построение речи вплоть до так называемого «телеграфного стиля», характерные нарушения чтения и письма. При массивных заднелобных очаговых поражениях доминантного полушария обнаруживаются также симптомы двигательной экстрапирамидной и психической лобной недостаточности. Однако подчеркнем, что в редких случаях премоторных очаговых поражений могут наблюдаться «чистые» формы пре-моторной апраксической дизартрии, без каких-либо сопутствующих афатических расстройств. Больные свободно понимают устную и письменную речь, хорошо пишут, пользуются богатым активным словарем, грамматически правильно строят собственное высказывание. Неврологически отмечался правосторонний пирамидный ге-мисиндром с очень незначительным снижением силы мышц кисти и стопы, «денерваторными» нарушениями мышечного тонуса не только в мышцах правых, но и левых конечностей, затормаживанием сухожильных рефлексов, особенно справа. У больного С., 52 лет (инженер, правша), три года назад была обнаружена доброкачественная опухоль мозговых оболочек, располагающаяся в нижнем отделе левой премоторной области соответственно полю 44. Патологических рефлексов, расстройств чувствительности не отмечалось. В движениях рук наблюдалась легкая кинетическая апраксия. Определялась также некоторая напряженность и дезавтоматизированность движений губ, языка, щек и нижней челюсти, особенно если предлагалось воспроизвести такие движения в виде единой последовательной серии (например, высунуть язык, надуть щеки и оскалить зубы). Речь больного была замедленна, напряжена, несколько монотонна и всегда чрезмерно громка. Используемый словарь и грамматический строй речи были вполне удовлетворительны, внятность же звуковой стороны речи была недостаточной (такие же расстройства артикуляции наблюдались в процессе повторной речи и чтения вслух). Не было никаких нарушений понимания речи окружающих. Не было также никаких трудностей в осмыслении сюжетных картинок, понимании смысла рассказов, метафор и пословиц. Из приведенных протоколов видно, что у больного действительно расстроена произносительная сторона речи, тогда как ее словарный состав и грамматический строй не обнаруживают отчетливых нарушений. Следовательно, речевое расстройство больного относится к дизартрии. Обусловленность этой дизартрии очаговым поражением премоторной корковой зоны доминантного полушария головного мозга позволяет определить ее как премоторную корковую дизартрию. Для здорового человека задача быстрого повторения звуков речи вслед за экспериментатором проста и занимает 150—200 мс. Время реакции не изменяется при увеличении разнообразия предъявляемых звуков (Saslow, 1958). Для больных сложность этой задачи возрастает, по-видимому, по мере повышения требований к механизму денервации только что бывшего артикуляторного движения. Так, многократное повторение единичных звуков речи у них сравнительно сохранно (150—180—200 мс). Но время реакции повторения аф-фрикат Ц и Ч', в которых можно выделять смычную и щелевую часть одного и того же места образования, уже увеличено (210— 260 мс), а сами аффрикаты нередко распадаются на свои составные части, причем одна из этих частей обычно опускается (Ц -» Т С; Ц - Т ИГ; Ч' -» ИГ; Ч' — Т'). Время реакции повторения вразбивку двух звуков речи, даже если они артикуляторно резко отличаются друг от друга (например, А и П или А и Т), уже всегда увеличено (220—300—900 мс). Просматривая протоколы, можно видеть, что увеличение времени реакции возникает преимущественно в моменты, требующие смены иннервации. Этот факт может быть наглядно представлен графически по материалам обследования двух больных (рис. Соотношение времени реакции имитации в последовательных парах предъявляемых звуков. На оси абсцисс — время реакции имитации на первый сигнал (мс); на оси ординат — время реакции имитации на второй сигнал (мс). Объяснения в тексте.115По оси абсцисс отложено время реакции быстрого повторения первого звука из каждой последовательной пары предъявленных звуков; по оси ординат — время быстрого повторения второго звука из этой пары. При этом в график А отнесены те последовательные пары звуков, которые требовали переключения с одной иннервации на другую (А—Т, Т—А). В последовательных парах звуков графика Б такого переключения не требовалось (А—А; Т—Т). Каждому больному звук «А» и звук «Т» были предъявлены по 60 раз. Если координатный угол разделить пополам, то можно видеть, что в графиках Б время быстрого повторения второго сигнала из пары меньше времени повторения первого (распределение точек смещено к оси абсцисс). Наоборот, в графиках А время быстрого повторения второго сигнала из пары больше времени повторения первого (распределение точек смещено к оси ординат). Если соотнести последовательные пары реакций с нарастающим временем реакции (точки выше биссектрисы) и с уменьшающимся временем реакции (точки ниже биссектрисы), то получатся следующие противоположные отношения: Если больным предлагались для повторения два звука, противопоставленные лишь по одному признаку, то иногда можно было видеть, как, затрудняясь в переключении с одной артикуляции на другую, больные произносили каждый раз нечто среднее между этими двумя звуками (вместо Т и С —»• 0; вместо Т и Д -* полузвонкий звук; вместо Т и Т' —» полумягкий звук и пр.). Можно считать, что такая «усредненная» артикуляция является выражением тех же трудностей денервации. Таким образом, уже в таких элементарных заданиях, как быстрое повторение звуков речи, можно было наблюдать у больных нарушения артикуляторных движений, характерные для расстройств произвольных движений при очаговых поражениях премоторной зоны вообще. В более сложном речевом материале (собственная речь, повторение и чтение) разнообразие и количество артикуляторных фонетических расстройств значительно возрастало, хотя существо их оставалось принципиально тем же. Собственная речь больных обычно была замедленной, монотонной, неплавной, с обилием пауз внутри слов, особенно в слогах со стечениями согласных. Если в норме средняя длительность одного звука в процессе речи колеблется от 72 до 120 мс (Зиндер Л. Р., 1964), то у наших больных она составляла 300— 400 мс. Звучание гласных в потоке речи обычно было недостаточно четким, приближенным к некоему среднему звуку э единого «переднего тембра» или даже к еще более закрытому гласному. Такая качественная редукция гласных в связи с «усредненно-стью» их артикуляции отмечалась уже в ударных слогах. Эти факты свидетельствуют о том, что форма и объем ротового резонатора у больных маловариабельны — больные недостаточно открывают рот и округляют губы, у них уменьшена амплитуда движения языка в верхненижнем и переднезаднем направлениях. Гласные ударных слогов нередко удлиняются (путь — пууть; сарай — сараай). Представление о том, что смягчение конечных согласных зависит от увеличения артикуляционной зоны диффузно напряженного языка, хорошо подтверждается тем фактом, что губные конечные согласные при сколь угодно напряженной артикуляции никогда не подвергались палатализации. Различные оттенки звуков, которые существуют в нормальной речи в виде переходных фаз артикуляции и которые ухом слушателя не воспринимаются в силу их кратковременности, приобретали у наших больных из-за трудностей переключения и денервации самостоятельное звучание в виде различных призвуков и вставок звуков. Распад артикуляторных навыков с трудностями переключения с одного движения на другое реализуется при кинетической апраксии не только во вставках звуков, но и в их пропусках. Это два внешних выражения одного и того же явления. Пропуски звуков обычно появляются в стечениях согласных, больные как бы упрощают стоящую перед ними артикуляторную задачу. Таким образом, при очаговых поражениях премоторной области левого полушария у больных может наблюдаться кинетическая апраксия с расстройствами временной топологии двигательного навыка не только в движениях языка, губ и щек, но и в специализированных артикуляторных движениях этих последних мышечных органов. Артикуляторные движения становятся напряженными, замедленными, инертными, целостные артикуляторные навыки распадаются на составляющие их элементы, переключение с одного из этих элементов на другой затрудняется, появляются персеверации. Выше обращалось внимание на то, как вторично страдают навыки артикуляции при расстройствах более элементарных непроизвольных компонентов речевого акта. При кинетической арти-куляторной апраксии можно видеть обратное, а именно, как вторично изменяются и нарушаются процессы речевого дыхания и голосообразования при расстройствах артикуляции произвольного коркового компонента сложного речевого движения. Мы уже отмечали, что произвольная координация движений во времени — одна из самых высокоорганизованных двигательных координации. При дисфункции этого уровня в сложном двигательном навыке разлаживается координация автоматизмов более элементарных функциональных уровней. По-видимому, это общее положение применимо и к речевому акту. Известно, что больные с премоторной корковой дизартрией разговаривают громче обычного. Однако замечание по поводу того, что повышенная громкость не сделает речь больного более внятной, обычно пользы не приносит, больной непроизвольно повышает громкость голоса в попытках четкой артикуляции. Можно предполагать, что напряженная артикуляция усиливает мощность голоса рефлекторно.«При напряженной артикуляции мускулы активных частей речевого аппарата сокращаются... Одновременно напрягаются мускулы всей надставной трубы... При всех напряженных звуках уже резонансовая полость, более обширна артикуляцион-119нал зона, крепче смычка и в связи с этим сильнее давление воздуха, энергичнее выдыхательные движения, выводящие воздух» (Скалозуб Л. А как известно, возрастание подсвязоч-ного давления увеличивает амплитуду колебаний голосовых связок, то есть силу голоса. Следовательно, устранить его чрезмерную громкость у больных с премоторной корковой дизартрией, по-видимому, можно, только ликвидировав исходную кинетическую апраксию. Распад навыков плавной артикуляции целостных слов и их сочетаний делает речь больных с премоторной корковой дизартрией неплавной. При этом у конечных согласных, а также между двумя согласными часто появляются гласные призвуки: Кажется, что эта особенность артикуляции больных тоже представляет собой результат дискоординации произвольного артикуляторного компонента речевого акта с фоновым непроизвольным компонентом голосообразования. Оглушение звонких согласных наблюдалось у всех больных, хотя и не в 100% случаев произнесения. Оно касалось звуков Б, Д, Г, 3, иногда и Ж в сильных позициях. Реже подвергались оглушению мягкие варианты указанных звуков. Существенно то, что оглушение звонких согласных не сочеталось с озвончением глухих. Этот процесс имел отчетливую одностороннюю направленность. Показательно в этом отношении артикулирование больными глаголов с приставками. В рус-Наши больные первую группу глаголов всегда артикулировали согласно русской произносительной норме с оглушением звонких согласных приставки, не отличаясь, таким образом, от здоровых. При повторении второй группы глаголов произнесение не совпадало с произносительной нормой. Происходило уподобление звонких согласных глагола глухим согласным приставки, а не наоборот: Избирательность оглушения только звонких смычных согласных при звонком произношении гласных свидетельствует о том, что причиной этого оглушения не является парез мышц голосовых связок. Можно предположить, что дело заключается в отсутствии в момент произнесения звонких смычных согласных аэродинамических условий в гортани, адекватных для возбуждения колебаний голосовых связок. Кинетическая артику-ляторная апраксия, увеличивая напряженность и длительность смычки согласных, способствует тем самым чрезмерному повышению внутриротового (и, следовательно, надсвязочного) давления; величина надсвязочного давления приближается к величине подсвязочного; звонкие смычные согласные частично или полностью оглушаются.56 лет (бухгалтер, правша), в 1942 г. имел осколочное ранение левой лобно-теменно-височной области головы. Через год был оперирован по поводу свища этой же области. В связи с развитием адвер-сивных припадков с поворотом головы и глаз вправо был оперирован повторно в 1958 г.: в левой оперкулярной области разъединены оболочечно-мозговые сращения и вскрыта киста. у больного определялся правосторонний пирамидный гемисиндром с незначительным нарушением активных движений в пальцах руки, болевой гиперпатией на правой кисти и снижением мышечно-суставной чувствительности в пальцах этой руки. Была отмечена атрофия подлежащего мозгового вещества. При обследовании высших психических функций определялись незначительные пространственные расстройства, кинетическая апраксия в движениях рук (рис. 24), премоторная корковая дизартрия, умеренная «моторная» афазия с незначительными элементами «сенсорной». При осмотре оказалось, что у больного в нижнем зубном ряду слева не хватает переднего малого коренного зуба. В отверстие в зубном ряду была вставлена трубочка диаметром ки), число случаев оглушения звонких согласных у него отчетливо уменьшилось во всех видах внешней речи. Так, например, без трубочки больной оглушал при повторении фраз 51% звонких согласных, при чтении текста — 43,3%; при наличии трубочки — соответственно 33,3% и 23,3% (фразы для повторения и текст для чтения были те же). Уменьшение степени оглушения звонких согласных при некотором отведении воздуха из полости рта влияло на произнесение отдельных звуков в разной мере. Ошибки оглушения были подсчитаны отдельно для каждого из звонких согласных. Оглушению подвергались в основном смычные согласные: Б — в 49,3% случаев, Д — в 64,8%, Г — в 82% при отсутствии отводящей трубочки во рту, при ее наличии — соответственно в 25%, 40,7% и 69%. Из щелевых согласных, которые в целом артикулируются при относительно меньшем внутриротовом давлении, оглушался лишь переднеязычный согласный 3, да и то в меньшем проценте случаев — 35,7% (без трубочки) и 14,3% (с трубочкой). Так как выравнивание под- и надсвязочного давления происходит при прочих равных условиях тем быстрее, чем меньше объем полости между связками и местом смычки, то, по-видимому, именно этим можно объяснить, что из смычных согласных оглушался в наибольшей степени заднеязычный звук Г (в 82% случаев), а в наименьшей — губно-губной звук Б (в 49,3%). Эта же градация сохраняется для звонких согласных разного места образования и в условиях относительного снижения внутриротового давления. Относительное отведение воздуха из полости рта больше всего сказывается на артикуляции Б и меньше всего — на артикуляции Г. Если принять все оглушенные в той или иной степени звонкие согласные в повторной речи больного Г. за 100%, то полные замены звонких согласных на глухие пары составят 79,9%. Остальные 20,1% замен являются заменами частичными, где звонкий согласный произносится глуховато с предшествующим или последующим глухим призвуком (16,5%) или заменяется на свою глухую пару, но с предшествующим или последующим звонким призвуком (3,6%). Интересно отметить, что в условиях относительного снижения внутриротового давления (вставлена отводная трубочка) уменьшение процента оглушения звонких согласных происходит прежде всего за счет полных замен звонких звуков глухими, тогда как число частичных замен даже увеличивается.123Таким образом, эксперименты с отводной трубочкой подтвердили мнение о том, что оглушение звонких смычных согласных у больных с премоторной корковой дизартрией является вторичным симптомом. Поэтому больной стал всегда носить трубочку при себе и вставлять ее в рот во время собственной речи, чтения вслух и повторения. Он служит выражением дискоордина-ции целостной работы двигательного речевого аппарата ствие артикуляторной кинетической апраксии. Попытка устранить оглушение звонких смычных согласных у другого больного с премоторной корковой дизартрией была менее успешной. Трубочку пришлось проводить в полость рта за зубами мудрости. Для больного это было неудобно и неприятно, трубочка плохо держалась, иногда забивалась слюной, а в речи наряду со снижением процента оглушенных звонких смычных согласных появились ошибки обратного рода в виде озвончения глухих смычных согласных. Соотношение этих двух видов ошибок артикуляции колебалось при изменении диаметра отводной трубочки. Отсюда можно заключить, что работа голосовых связок во время речи очень тонко регулируется уровнем внутриротового давления, величина которого определяется в первую очередь особенностями работы артикуляторного аппарата, а также тоническим напряжением стенок резонаторных полостей. То, что дело заключается не только в удлинении времени смычки согласного с последующим чрезмерным повышением внутриротового давления, но в расстройстве самого механизма координации дыхания, голосообразования и артикуляции в целостном речевом акте, ясно хотя бы из тех случаев частичного оглушения звонких согласных (облако — о Таким образом, распад навыковой временной топологии слоговых ритмических структур у больных с премоторной артикуляторной апраксией ведет к вторичным дефектам речевой просодии (замедленность, напряженность, неплавная послого-вость речи). Нередко это связано с изменением характеристик составляющих их сегментных единиц, в первую очередь согласных. Структуры лимбико-ретикулярного комплекса (ретикулярная формация ствола, в том числе среднего мозга, ряд гипота-ламических и таламических ядер, гиппокампальные и поясные извилины коры больших полушарий и пр.) нередко называют неспецифическим энергетическим блоком мозга, обеспечивающим необходимый уровень возбудимости или активности специфических — чувствительных и двигательных его отделов (рис. Понимаемая таким образом неспецифичность лимби-125ко-ретикулярных структур клинически проявляется в своеобразных формах дизартрии, обозначаемых нами по наиболее частой локализации очага поражения как мезэнцефально-диэн-цефальная дизартрия. Весьма часто мезэнцефально-диэнце-фальная дизартрия наблюдается одновременно с другими расстройствами речевой, а также двигательной и интеллектуальной активности. В состоянии бодрствования возбудимость речевых зон «специфических» отделов мозга и в первую очередь его коры у здорового человека нестабильна. В связи с этим артикуля-торная четкость, звучность, мелодичность, громкость речи, а также богатство ее словарного состава и грамматическая сложность подвержены высокой степени вариативности. Так, хорошо известны звучность, артикуляторная и лексическая выразительность речи эмоционально заинтересованных людей, людей что-либо доказывающих, кого-то агитирующих. Не менее известна и невнятная, тихая, мелодически невыразительная речь, построенная из лексико-синтаксических штампов, у людей незаинтересованных в предмете разговора, равнодушных, утомленных. Любые виды речи, воспроизводимые «с чувством, с толком, с расстановкой», обязательно предполагают определенные колебания уровня активации специфических речевых структур мозга. Поэтому при очаговых поражениях неспецифических активирующих структур травматической, инфекционной, токсической, опухолевой этиологии возбудимость коры головного мозга становится недостаточной, что клинически проявляется равномерно выраженными или относительно избирательными признаками снижения двигательной, речевой и интеллектуальной активности. В литературе нашла отражение прежде всего крайняя степень нарушений речевой активности — мутизм (по-латыни mutus — немой). При мутизме речевая активность снижается вплоть до полного молчания. Описаны шизофренический и истерический мутизм, а также и постконтузионный сурдому-тизм, при котором мутизм сочетается с остро наступающей глухотой. В описаниях истерического мутизма встречается мысль об обусловленности его очаговой дисфункцией подкорковых мозговых структур. описали акинетический мутизм при сосудистых поражениях мезэнцефальных отделов ствола, патогенез которого они связали с поражением стволовых активирующих компонентов лимбико-ретикулярной системы.1977; Винарская Е. и др., 1978) сделали вывод о том, что синдром представляет крайнюю степень сниженной речевой активности. На связь постконтузионного сурдомутизма с недостаточностью подкорковых отделов мозга указывают мно-гие авторы. Он возникает при дисфункции неспецифических активирующих структур преимущественно мезэнцефального и диэнцефального уровня центральной нервной системы, независимо от этиологии очага поражения (опухоль, травмы, нарушения кровообращения, отравление барбитуратами и препаратами фенотиазинового ряда, соматогенные интоксикации). Возможность обусловленности мутизма очаговым поражением мозга установлена Cairns и соавт. В первой из опубликованных авторами работ описана больная с эпидермо-идной кистой дна III желудочка мозга, которая спала больше, чем в норме, но легко пробуждалась. Избирательное снижение речевой активности было впервые отмечено К. Она не произносила звуков, лежала неподвижно, но следила глазами за попадающими в поле зрения перемещающимися объектами. Зенкова, более 50 клинических наблюдений очагово обусловленного акинетического мутизма, патологию до сих пор трактуют либо как афазию, либо как истерию. Клейстом (1934) и названо «antriebsmangel der sprache» (недостаточность побуждения к речи). Спонтанной речи не было, но на вопросы больная иногда отвечала односложно и шепотом. В наших наблюдениях сниженная речевая активность, в том числе произносительная, наблюдалась на фоне более или менее выраженной двигательной и общей психической инактивности. Повторные инструкции для выполнения того или иного движения она выполняла иногда, но в замедленном темпе и нередко не до конца. Речь больных на этой стадии напоминает речь утомленного человека. Спонтанные двигательные, в том числе эмоциональные, реакции у нее отсутствовали. В основном они жалуются на усталость от речевых усилий, особенно в процессе монологов. Обездвижен-ность и безречие послужили поводом для наименования наблюдавшегося Симптомокомплекса акинетическим мутизмом. На слух слушателя такая речь монотонна, недостаточно звучна, внятна и выразительна, то есть дизарт-рична. Во второй работе Cairns подчеркнул полиэтиологичность синдрома акинетического мутизма, который может наблюдаться не только при поражении межуточного мозга опухолевым или сосудистым процессом, но и как осложнение после вентрикулог-рафии и при гидроцефалии из-за структуры сильвиева водопровода. Кроме этих дизартриеподобных симптомов наблюдаются отдельные замены и персеверации фонем и целых слов, упрощенность грамматического строя речи и тенденция к использованию привычных речевых оборотов и автоматизмов. После Cairns очагово обусловленный синдром акинетического мутизма был описан неоднократно. Даже кратковременный отдых улучшает качество речи, поэтому больные говорят замедленно, с затянутыми паузами. Если речевая нагрузка невелика и эпизодична, то ни субъективных, ни объективных нарушений речи на этой стадии развития мезэнце-фально-диэнцефальных очаговых поражений мозга не отмечается. При психологическом обследовании у больных обнаруживается увеличение времени ассоциирования в процессе ассоциативного эксперимента. Возникают затруднения при назывании любых слов (существительных) в течение определенного отрезка времени. Все нарушения речи, в том числе и ее дизартричность, становятся более или менее стабильными. Нередко слов «не хватает» даже на две минуты эксперимента, и больной начинает персеверировать одно и то же слово, вначале с некоторыми модификациями («...человек, молодой человек, военный человек, плохой человек... С одной стороны, они усугубляются при утомлении, а с другой — становятся менее выраженными или даже исчезают при эмоциональной заинтересованности больного в теме беседы. Испытывая постоянные трудности в процессе речевого общения, больные начинают его избегать. Появляются и некоторые трудности в восприятии речи, особенно при одновременном разговоре нескольких людей. Если больной концентрирует внимание на одном собеседнике, то все, что говорят другие, от него ускользает. При речевом утомлении все чаще констатируются персеверации, эхолалии и вегетативные признаки общего утомления в виде потливости, сосудистых реакций и т.п. Больные все больше времени проводят в постели, перестают слушать радио и смотреть телепередачи и даже постепенно теряют интерес к газетам и книгам. Психологическое обследование вскрывает возросшую степень интеллектуальной и речевой инактивности. Нарастает бедность словесных ассоциаций при ассоциативном эксперименте. Появляются большие латентные периоды при назывании предметных картинок, предметы называются по их отдельным признакам. Пересказ прослушанного текста или составление рассказа по серии последовательных картинок отличается лаконичностью и упрощенным синтаксисом предложений. Спонтанно в речевой контакт больные вступают редко, хотя им вполне доступна диалогическая речь на личностно значимые темы. Голос у них тихий, речь отличается замедленностью, монотонней и нечеткой акцентуацией. Дизартричность речи нарастает при затягивании беседы, возникают паузы, персеверации, эхолалии, учащаются замены фонем и слов, временами речь становится шепотной или, оставаясь достаточно звучной, оказывается полностью неразборчивой. Составляя рассказ на основе сюжетной картинки, больные обычно ограничиваются перечислением изображенных на ней предметов, а пересказывая текст, — кратким сообщением его смысла. Если же удается создать у больных эмоциональную заинтересованность в выполнении заданий, то качество рассказов и пересказов значительно улучшается: больные хотя и лаконично, но связно передают содержание картинки и сообщают о деталях прослушанного текста. На вопросы они отвечают, но тихо, монотонно и почти неразборчиво. Высказывания фрагментируются не соответствующими смыслу паузами, которые по мере продолжения беседы затягиваются, речь становится неразборчивой и переходит в беззвучное артикулирование. Целенаправленно и повторно побуждая больного, всегда можно добиться громкого и внятного произнесения им любого звука и любого слова. В ситуациях повышенной эмоциональности или при необходимости удовлетворения насущных физиологических потребностей констатируются и спонтанные высказывания достаточной внятности. Один из наших больных, часами безмолвно лежавший в постели, однажды в жаркий день довольно громко попросил пить. При этом была зафиксирована возможность правильной артикуляции сложных звуков и звукосочетаний, правильного использования суперсегментных просодических средств речи, а также словарных единиц и грамматики. На этой же стадии заболевания единичные больные могли пользоваться и монологической речью, что, однако, стоило им большого труда и приводило к последующему усугублению степени акинеза и мутизма. Один больной, экономист по профессии, проконсультировал свою дочь, готовившуюся к сдаче экзамена. Консультация была содержательна, выполнена в хорошей языковой форме, хотя и посредством дизартричной речи. После ее окончания больной впал в состояние полного истощения сил. Кроме трудностей порождения высказывания и реализации его во внешней речи, наблюдаются и некоторые трудности понимания больными речи окружающих, особенно если она ведется в быстром темпе и характеризуется лексико-грамматиче-Содержательный пересказ прослушанного текста или составление рассказа по сюжетной картинке при психологическом обследовании уже недоступны, хотя, судя по односложным от там больных, видно, что смысл текста или картинки они поняли. Так, на просьбу составить рассказ по картинке, изображающей осенний лес и улетающую стаю журавлей в сером небе, больной сказал одно слово: «Осень! » На вопрос, почему он так думает, больной правильно, хотя и не слишком внятно уточнил: «Листья желтые». Можно отметить, что усложнение задания компенсировало некоторым больным их затруднения. Иногда такими компенсирующими средствами становились письменные виды речи при невозможности устного общения. Они, правда, тоже были дефектны: лаконичны, замедленны, встречались замены и повторы букв, недописанные слова и пр. Пищу принимают неохотно и лишь в том случае, когда ее вкладывают им в рот. Никаких просьб они не выражают, на появление близких отвечают легкой эмоциональной мимической реакцией, на вопросы реагируют легкими жестами, опусканием век, покачиванием головы. Другими словами, для больных возможны лишь паралингвистические способы коммуникации. Описанная динамика развития синдрома сниженной активности речи кульминацией которого становится акинетический мутизм, варьируется в зависимости от этиолологии очагового поражения структур лимбико-ретикулярного комплекса. Более или менее постепенное прогрессирование синдрома, в том числе и дизартричной речи, мы наблюдали у больных с опухолями этих структур или с нарастающей сосудисто-мозговой недостаточностью в бассейне вертебробазилярной системы, а также у больных с прогрессирующей эндогенной интоксикацией при хронической почечной недостаточности. При травмах мозга, инсультах, острых отравлениях развитие синдрома наступает очень быстро. В ряде случаев удается наблюдать его регресс и прослеживать описанные стадии в обратном Независимо от тяжести акинетических компонентов синдрома проявления речевой инактивности, в том числе дизартри-ческого типа, сочетаются с характерной для глубинно расположенных очаговых поражений мозга неврологической симптоматикой, а именно слабостью конвергенции глазных яблок, анизокорией, ограничением движений взора вверх, вертикальным и горизонтальным нистагмом, лабильным мышечным тонусом, гипомимией и гипокинезией, тремором рук и головы, миоклониями в круговой мышце рта, в мышцах языка и глотки (иногда пароксизмального характера), симптомами орального автоматизма, двусторонней пирамидной недостаточностью. У многих больных был нарушен сон: он был прерывистым, поверхностным, сопровождался яркими, подчас устрашающими сновидениями, или, напротив, больные жаловались на бессонницу и ночные страхи. Еще чаще у больных имели место эмоциональные и вегетативные расстройства, сочетавшиеся иногда с гормональной недостаточностью. У некоторых имелись и психосенсорные расстройства с эпизодами спутанного сознания, дезориентации и бредового отношения к близким людям. Таким образом, дизартрия, обусловленная очаговой дисфункцией неспецифичееких активирующих структур мозга, условно названная нами по наиболее частой локализации очага мезэцефально-диэнцефальной, в большинстве случаев является одним из компонентов более сложного синдрома. Однако она может доминировать в клинической картине заболевания, что зависит, по-видимому, от особенностей локализации патологического очага. Наиболее часто сниженная речевая активность выражается наряду с дизартрией афазиеподобными симптомами и обычно сочетается с более или менее выраженным акинезом. Весьма нередки, и это следует подчеркнуть, синдромы, в которых неспецифически обусловленные симптомы дизартрии и афазии сочетаются с различными специфическими формами дизартрии (бульварной, псевдобульбарной, экстрапирамидной и пр.). Уточнение характера нарушений речи в таких случаях сопряжено с особыми трудностями, но оно необходимо для уточнения топики, размеров, а подчас и характера патологического очага в мозге и правильного решения вопросов медицинской тактики. Для дифференциальной диагностики можно использовать патогенетическую связь описываемой формы дизартрии со сниженной неспецифической активацией различных мозговых структур. Повышая эмоциональный тонус больного, заинтересовывая его в теме беседы или в ее целях, мы интенсифицируем мотивацию его речевой деятельности. Усиленная мотивация влечет большую активацию пострадавших клеток лимбико-ре-тикулярной системы и таким путем очаговая дисфункция преодолевается. Дизартрия, как и другие симптомы развивающегося акинетического мутизма, временно исчезает. Возможность временного в связи с эмоциональной стимуляцией исчезновения дизартрических симптомов свидетельствует о патогенетической связи этой формы дизатрии с очаговыми поражениями лимбико-ретикулярной системы. Другие формы дизартрии — бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную, мозжечковую и кортикальную апраксическую — преодолеть эмоциональной стимуляцией нельзя. Нередко даже наоборот: чем больше больной старается чисто произнести звуки, слова или словосочетания, тем хуже у него это получается, и ди-зартрическая невнятность речи нарастает. Таким образом, и это тоже надо подчеркнуть, специфика фонетического синдрома при мезэнцефалыю-диэнцефальной дизартрии состоит не в характере самих звуковых нарушений, как при других дизартрических формах, ибо эти звуковые нарушения могут напоминать в зависимости от преимущественно пострадавших отделов лимбико-ретикулярной системы любую из них, а в их патогенетической связи с уровнем эмоционального возбуждения субъекта. После установления патогенетической зависимости речевого синдрома от снижения речевой активности можно попытаться определить уровень поражения лимбико-ретикулярной системы в каудально-ростральном направлении. Для решения этой задачи целесообразно учитывать, что каудально неспецифические структуры расположены относительно компактно. В ростральном направлении связи неспецифических структур с корой головного мозга в лучистом венце имеют веерообразный характер. Чем каудальнее поражение неспецифических структур мозга, тем чаще снижение речевой активности сочетается со снижением двигательной и интеллектуальной активности по типу синдрома акинетического мутизма, только на начальной стадии заболевания удается наблюдать иногда относительно избира-133тельное снижение именно речевой активности. Напротив, при поражении ростральных отделов неспецифической активирующей системы (уровень диэнцефально-корковых связей) становятся нередкими избирательные расстройства только речевой активности. При каудальных (на мезэнцефальном и диэнцефальном уровнях), даже тяжелых, поражениях лимбико-ретикулярной системы обычно нетрудно убедиться с помощью приемов эмоциональной стимуляции в отсутствии первичных вербально-мнестических, грамматических и мыслительных расстройств. Напротив, такие первичные расстройства в той или иной степени выраженности имеются у больных с ростральными очаговыми поражениями лимбико-ретикулярной системы. Понятно, что первичные дизартрические расстройства буль-барного, псевдобульбарного, мозжечкового и экстрапирамидного типов могут наблюдаться у больных с каудальными поражениями лимбико-ретикулярной системы. Больной очень неохотно вступал в контакт, однако в условиях лич-ностно значимых для него коммуникативных ситуаций нарушений устной речи, чтения и письма не обнаруживалось, за исключением лишь некоторых затруднений при назывании предметов и повторении ряда слов. Была диагностирована глубинная опухоль левой доли На операции (нейрохирург Е. Лобкова) опухоль обнаружена в медиобаза Льных отделах левой височной области. На поверхность она выходила только на небольшом участке верхней височной извилины в глубине сильвиевой ямы. После частичного удаления опухоли, осуществленного через разрез коры в средней части средней височной извилины, речевые расстройства не нарастали. К моменту выписки из стационара имевшиеся ранее дефекты речи и памяти исчезли. Эти афатические расстройства были стойкими, и выраженность их не уменьшалась в личностно значимых для больного коммуникативных ситуациях. Такая динамика клинической картины позволила говорить о том, что если до операции в речевом статусе доминировали признаки снижения речевой активности, то позже на первый план выступили афатические нарушения. Это обстоятельство давало возможность диагностировать продолженный рост опухоли по направлению к конвекситальным отделам левой височной доли, что полностью подтвердилось при повторной операции. Таким образом, симптомы дизартрии далеко не всегда указывают на очаговую недостаточность стволово-подкорковых и корковых двигательных систем. Их исчезновение при эмоциональной стимуляции свидетельствует об очаговой недостаточности лимбико-ретикулярной системы, чаще всего мезэнце-фально-диэнцефального уровня. Согласно принятому нами рабочему определению термина «дизартрия», предметом настоящего исследования были семь разных клинических групп больных, у которых очаговые поражения центральной и периферической нервной системы выражались в расстройствах устной речи в виде ее невнятности, сма-занности и неразборчивости. Посмотрим, в какой мере результаты нейрофонетического исследования подтверждают родовую общность бульбарной, псевдобульбарной, экстрапирамидной, мозжечковой, корковых и мезэнцефально-диэнцефальной форм дизартрии. Напомним, что очаговые поражения мозга у обследованных больных были весьма различны по этиологии (опухоли, травмы, воспалительные и сосудистые заболевания) и локализации (периферические нервы и спинной мозг, разные отделы ствола мозга, коры, ядер и белого вещества полушарий головного мозга ). Несмотря на столь большое разнообразие очаговых поражений мозга, все они проявлялись в конечном итоге расстройствами речевых движений. При неврологическом обследовании имели место вялые или спастические параличи мышц речевого аппарата (бульварная и псевдобульбарная дизартрия); явления атаксии (мозжечковая дизартрия) или апраксии (корковая дизартрия) и нарушения мышечного тонуса по типу ги-по-, гипер- и дистонии (экстрапирамидная и мезэнцефаль-но-диэнцефальная дизартрия). Таким образом, родовая общность разных форм дизартрии сводится, во-первых, к тому, что это — расстройства различных Так как у больных с разными клиническими формами дизартрии нарушается лишь двигательная реализация полноценных языковых средств речи (слов и словосочетаний, фонем и их последовательностей, морфем), то, во-вторых, родовая общность форм дизартрии обнаруживается в дефектности прежде всего (конечно, имеются в виду, во-первых, больные с «чистыми» формами дизартрии, не осложненными афатическими компонентами, и, во-вторых, больные, у которых очаговые поражения мозга возникли в том возрасте, когда формирование речевой функциональной системы в основном уже закончилось). Возможности нейрофонетического изучения дизартрии используются еще очень мало. Так, например, нужно изучить этим методом клинические варианты экстрапирамидной дизартрии; все формы дизартрических расстройств следует объективировать результатами инструментально-фонетических исследований, при этом необходимо привлечь к исследова-Избирательные вялые (право-, лево- или двусторонние) параличи мышц языка, губ, мягкого нёба, гортани, глотки, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных. Атрофия и атония этих мышц (язык вялый, дряблый), снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых (непроизвольных и произвольных) движений в соответствующих группах мышц. Гипертония мышц (язык напряжен, отодвинут кзади), глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Паралич всегда двусторонний, хотя возможно его значительное преобладание с одной стороны, страдают, во-первых, произвольные движения и, во-вторых, самые тонкие движения кончиком языка. Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости (б —» м, д -* н, р—р и др.). Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Артикуляция гласных приближена к нейтральному звуку з. Артикуляция согласных упрощена; смычные и р заменяются щелевы-у щелевых; в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых параличей. Речь замедленна, неплавна, монотонна, резко утомляет больного. Тембр речи изменен по типу закрытой гнусавости, особенно гнусавы гласные заднего ряда (у, о) и твердые согласные со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ц). Смычные согласные и р заменяются на щелевые (п -»формой щели превращаются в плоскощелевые. В первую очередь страдает артикуляция согласных со сложными укладами, в артикуляции которых принимают участие мышцы кончика и краев языка (р, л, ш, ж, с, з, ц, ч). Артикуляция твердых согласных страдает больше, чем мягких. Больной старается преодолеть описанные расстройства под контролем слуха, однако его усилия обычно ведут к нарастанию гипертонии мышц и, следовательно, к усилению хриплости голоса, гнусавости, дефектов артикуляции, а также к упрощению стечений согласных, недоговариванию концов слов, замедлению темпа речи, нарушениям ее плавности и модулированности. Расстройства речевой просодии: темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акцентуации и мелодики. Диспросодические суперсегментные расстройства взаимосвязаны с расстройствами сегментными: звуковая сторона речи нарушена. Могут быть выделены несколько еще мало изученных клинических синдромов. Статическая и динамическая атаксия речевых движений обнаруживается в фонетической структуре речи явлениями интенции, адиадохокинезии, гипо-и гиперметрии, асинергии, что делает речь недостаточно внятной и искажает ее нормативные просодические характеристики. Расстройство выбора слогов со смешением прежде всего шумовых признаков слоговых согласных: способа образования, места образования, глухости — звонкости, твердости — мягкости. Эти расстройства непостоянны (мост, пост, пост, ноет, п'1'ост, тост и пр.) и зависят от контекста. Даже в тяжелых случаях тот или иной признак воспроизводится неверно далеко не в 100% случаев. Под контролем слуха, зрения и тактильно-кинестетических ощущений больной активно «ищет» слоговые артикуляционные обобщения, что приводит к нарушению плавности речи и ее замедлению. Распад ритмических слоговых структур слов с превращением их в цепи открытых ударных слогов (бабушка по-б"у-шка; встреча фэ-сэ-тэ-ре-ча и пр.). При этом возрастает напряженность речи и степень ее вокализации; темп речи замедляется, появляются персеверации и замены щелевых согласных в составе слога на смычные, звонких на глухие, мягких на твердые; стечения согласных нередко упрощаются, а аффрикаты ч' и ц расщепляются (ч' -* т' ш, ц -* т с). Снижение речевой активности имеет 5 условно выделяемых степеней, наиболее тяжелая из них — акинетический мутизм с полной анартрией. Эмоциональная стимуляция нормализует речевые возможности больных.нию метод спектрографии. Трудоемкое инструментальное исследование «дизарт-ричной речи» вообще, с нашей точки зрения, не заслуживает внимания.

Next

Глава III Дифференцированный логопедический массаж при.

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Стертая дизартрия – речевая патология, проявляющаяся в. наблюдаются отклонения во внутриутробном развитии токсикоз, гипертония, нефропатия и др.;. При обследовании моторной функции артикуляционного аппарата у. При спастическом парезе артикуляционных мышц рекомендуется другой. Она часто сочетается с другими речевыми расстройствами (заиканием, общим недоразвитием речи и др.). Правильная речь – один из показателей готовности ребенка к обучению в школе, залог успешного освоения грамоты и чтения: письменная речь формируется на основе устной, и дети, страдающие недоразвитием фонематического слуха, являются потенциальными дисграфиками и дислексиками (детьми с нарушениями письма и чтения). Дизартрия – сложное звукопроизносительное расстройство, при котором страдает просодическая сторона (организация) речи. Дизартрия – нарушение звукопроизносительной речи, обусловленное органической недостаточностью иннервации речевого аппарата. Основные проявления дизартрии состоят в расстройстве артикуляции звуков, нарушениях голосообразования, а также в изменениях темпа речи, ритма и интонации. При дизартрии, в отличие от дислалии, может нарушаться звукопроизношение как согласных, так и гласных звуков. Нарушение гласных классифицируется по рядам и подъемам, нарушения согласных – по их четырем основным признакам: наличию и отсутствию вибрации голосовых связок, способу и месту артикуляции, наличию или отсутствию дополнительного подъема спинки языка к твердому небу. Для всех форм дизартрии характерны нарушения артикуляционной моторики, которые сочетаясь между собой, составляют первый важный синдром артикуляционных расстройств. Од­ним из разделов общей культуры речи, характеризующейся степенью соответствия речи говорящего нормам литературно­го языка, является звуковая культура речи, или ее произноси­тельная сторона. В понятие «произносительная сторона речи», или «произношение», включено фонетическое оформление речи и одновременно комплекс речедвигательных навыков: навыки речевого дыхания, голосообразования, воспроизведения звуков и их сочетаний, словесного ударения и фразовой интонации со всеми ее средствами, соблюдения норм орфоэпии. Основные компоненты звуковой культуры речи – это: Языковое явление, в основе которого лежит интенсивность, сила звука. Для интонирования речи значимы словесное ударение (силовая и тональная вершина слова) и ударения смысловые: синтагматическое, фразовое, логическое. Скорость произношения речи, относительное ускорение или замедление отдельных ее отрезков (звуков, слогов, слов, предложений и т.д.). Зависит от стиля произношения, смысла речи, эмоционального состояния говорящего, эмоционального содержания высказывания. В любом языке существует определенное количество звуков, которые создают звуковой облик слов. Звук вне речи не имеет значения, он приобретает его лишь в структуре слова, помогая отличать одно слово от другого (сом, дом, лом, том, ком). Все звуки речи различаются на основе артикуляторных (разница в образовании) и акустических (разница в звучании) признаков. Звуки речи являются результатом сложной мускульной работы различных частей речевого аппарата. В их образовании принимают участие три отдела речевого аппарата: энергетический (дыхательный) - легкие, бронхи, диафрагма, трахея, гортань; генераторный (голосообразующий) - гортань с голосовыми складками и мышцами; резонаторный (звукообразующий) - полость рта и носа. Взаимосвязанная и координированная работа трех частей речевого аппарата возможна лишь благодаря центральному управлению процессами рече- и голосообразования, т.е. процессы дыхания, голосообразования и артикуляции регулируются деятельностью центральной нервной системы. Овладение речью - это сложный, многосторонний психический процесс; ее проявление и дальнейшее развитие зависят от многих факторов. Речь начинает формироваться лишь тогда, когда головной мозг, слух, артикуляционный аппарат ребенка достигнут определенного уровня развития. Но, имея даже достаточно развитый речевой аппарат, сформированный мозг, хороший физический слух, ребенок без речевого окружения никогда не заговорит. Чтобы у него появилась, а в дальнейшем и правильно развивалась речь, нужна речевая среда. Так же важно, чтобы у ребенка появилась потребность пользоваться речью как основным способом общения со сверстниками, близкими. В первые месяцы младенец произносит звуки непроизвольно. Звуки, произносимые в этот период ребенком нечетки, порой они даже отсутствуют в его родном языке, а некоторые из них невозможно воспроизвести. Начиная со второго полугодия, в лепете ребенка появляются четкие звуки. Среди них чаще всего встречается гласный звук а, из согласных в основном звуки [п, б, м, к, т] и некоторые другие. Однако эти звуки еще недостаточно устойчивы и произносятся лишь в небольших звукосочетаниях. На ранних этапах речевого развития ребенок, играя со звуками, упражняет свой речевой аппарат и слух, подготавливая их таким образом к правильному усвоению звуков в дальнейшем. К концу года ребенок произносит в основном простые в артикуляционном отношении звуки: гласные а, у, и, некоторые согласные: м, [п, б, н, т, д, к, г], причем одни дети произносят большее число звуков и более отчетливо, другие - меньше и менее четко. Качество произношения зависит от состояния и подвижности органов артикуляционного аппарата, который еще только начинает активно функционировать, поэтому роль лепета имеет большое значение для его дельнейшего развития. На втором году жизни дети довольно четко начинают произносить такие гласные звуки, как [а, у, и, о], но звуки [ы, э] заменяют звуками и, е большинство согласных малыши еще или совсем не произносят, или произносят неверно, заменяя их более простыми в артикуляционном отношении звуками. В основном это относится к переднеязычным звукам [т, д, з, с]. Отсутствуют также шипящие звуки, звуки [л, р', р], что указывает на еще недостаточно окрепший артикуляционный аппарат ребенка. К трем годам ребенок уже в значительной мере овладевает речью, но она еще недостаточно ясна и чиста по звучанию. Наиболее характерна для многих детей трех лет общая смягченность речи: «лёзецька» (ложечка), «бутылёцька» (бутылочка) и т.п. Большинство трехлетних детей не произносит шипящих звуков [ш, ж, ч, щ], заменяя их свистящими: «лосадка» (лошадка), «нозик» (ножик). Не произносят трехлетние дети звук [р] , выпуская его совсем или заменяя другими звуками - [л, л', в, й]: «каова», «кайова» (корова), «лёза» (роза). Нередко искажается звук [л], большей частью смягчается или заменяется на звук [й]. Отмечается замена заднеязычных звуков переднеязычными: [к, г] произносят как [т, д] ; а также звонкие звуки заменяются глухими. Маленькие дети один и тот же звук в одном сочетании произносят, а в другом искажают, выпускают (роза, рука и «тлюба», «клюжочек»). Наиболее частым искажением речи ребенка является сокращение слов за счет выпуска трудно произносимых звуков или целых слогов в длинных или незнакомых словах: «тамвай», «туба», атабиль», «тефон». Очень часто дети делают в слове перестановки звуков и целых слогов: «клювка» (клюква), «аплесин» (апельсин), «чедоман» (чемодан) и т.п. У большинства детей появляются шипящие звуки; сначала они произносятся нечисто, но постепенно дети ими вполне овладевают. Для этого возраста характерна неустойчивость произношения («сейчас» и через минуту это же слово звучит как «сейцас», «петушок - золотой гребесок»). Ребенок непомерно часто начинает пользоваться этими звуками в нужных и ненужных случаях: «горубой» (голубой), «шобака» (собака) и т.п. Ребенок, как правило, заменяет новым звуком те звуки, которые сами раньше являлись заменителями недостававшего у ребенка звука. Если вместо [р] он произносил [л], то теперь он делает обратную замену. Не сразу ориентируясь, где она нужна, а где неуместна («горубой», «рошадь»). Словопроизношение детей 4-5 лет становится чище, яснее, в меньшей степени встречаются перестановки и уподобления звуков, слогов и почти исчезают сокращения слов. Большинство детей старшего возраста, от 6 до 7 лет, говорит правильно, но все же у некоторого количества речи не чистая. Большей частью дети этого возраста заменяют один звук другим. Легкая картавость, шепелявость приобретают характер речевой привычки. Более резкие отклонения: заикание, дизартрия, дислалия - составляют достаточно большой процент среди всех случаев речевых недостатков. Все же у многих детей 6-7 лет отмечается не совсем правильная расстановка ударений, проглатывание окончаний слов. Некоторые дети небрежны в словопроизношении, например говорят «яблуко», «мине» и т.п. Таким образом, в онтогенезе за 5 лет жизни у ребенка формируется система фонем родного языка. Звуки со сложным артикуляционным укладом в раннем возрасте заменяются звуками-предшественниками, близкими по артикуляционному укладу. Появление звуков связано с подготовленностью артикуляционной базы. У детей в процессе становления речи наблюдается сокращение слогов в словах, перестановки звуков. Эти нарушения носят временный характер и при нормальном речевом развитии к пяти годам полностью исчезают. Развитие звукопроизношения у детей имеет общие закономерности, но у каждого ребенка оно протекает с индивидуальными отличиями. Следует отметить, что нарушения звукопроизношения могут быть обусловлены анатомическими отклонениями в строении артикуляционного аппарата (губ, зубов, челюстей, неба, языка). При неправильном строении губ (расщепление верхней губы, укороченная верхняя губа) не происходит достаточно полное их смыкание, отчего страдает произношение губных и щелевых звуков. При нарушении зубного ряда (редкие, мелкие, излишне крупные, сверхкомплектность, вне челюстной дуги, недоразвитые), отсутствии зубов искажаются многие переднеязычные звуки. Нарушения в строении челюстей (прогения, прогнатия), а, следовательно, и прикусов (открытый передний, открытый боковой) также служат причиной неправильного звукопроизношения. При дефектах неба (врожденное несращение твердого и мягкого неба, мягкого неба и язычка, укороченное мягкое небо, высокий небный свод) нарушается небно-глоточный затвор, отделяющий носоглоточную и носовую полости от глоточной и ротовой, при произнесении всех звуков речи, кроме носовых. При этом изменяется тембр звуков, особенно гласных: речь приобретает выраженный назальный оттенок. Таким образом, некоторые индивидуальные особенности звукопроизношения, орфоэпические искажения, неправильные ударения, нечеткая дикция могут развиваться у ребенка под влиянием диалектных или иноязычных форм, малокультурной речевой среды или вследствие постоянного контакта с близкими, имеющими недостатки произношения. В на­стоящее время се значение для детской практики резко возрос­ло в силу того, что недостаточность двигательного отдела цент­ральной нервной системы в раннем детском возрасте становится все более обычным явлением. В частности, дизартрия является одним из симптомов детского церебрального паралича. Патогенез (механизм) дизартрических расстройств речи обуславливается различными очаговыми поражениями мозга: стволовыми, вызывающими вялый и спастический паралич (бульбарная и псевдобульбарная дизартрия); пирамидными со спастическим параличом (псевдобульбарная дизартрия); стволово- подкорковыми с нарушениями мышечного тонуса и гиперкинезами (различные подкорковые формы дизартрии); подкорково-мозжечковыми с расстройствами речевой просодии (подкорковые и мозжечковые формы дизартрии); корковыми с артикуляторной апраксией («кинестетическая» и «кинетиче­ская» артикуляторная апраксия). Нередко наблюдаются слож­ные полипато генетические формы дизартрии. Блок: Симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу. Код: R47.1 Название: Дизартрия и анартрия Характерной особенностью дизартрии является нарушение голоса и мелодико-интонационные расстройства. Нарушения голоса связаны с парезами мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, нарушениями их мышечного тонуса и ограничением их подвижности. Спастическое сокращение мышц голосового аппарата может полностью исключить возможность вибрации голосовых складок, что будет резко нарушать процесс образования звонких согласных. Вибрация голосовых складок нарушается также при слабости и паретичности мышц голосового аппарата, сила голоса в этих условиях становится минимальной. При дизартрии нарушения голоса крайне разнообразны, специфичны для разных ее форм. Наиболее часто они характеризуются недостаточной силой голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), нарушениями тембра голоса (глухой, назализованный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гортанным, форсированным, напряженным, прерывистым и т. д.), слабой выраженностью или отсутствием голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Таким образом, основные симптомы дизартрии — нарушения звукопроизношения и просодической стороны речи — определяются характером и степенью выраженности проявлений артикуляционных, дыхательных и голосовых расстройств. При дизартрии нарушается низший фонологический уровень языка. Общими проявлениями расстройств при дизартрии являются: В основу классификации дизартрии положены принцип локализации, синдромологический подход, степень понятности речи для окружающих. Различают следующие формы дизартрии: Избирательные вялые (право-, лево-, или двусторонние) параличи мышц языка, губ, мягкого нёба, гортани, глотки, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных. Наиболее распространенная классификация в отечественной логопедии создана с учетом неврологического подхода на основе уровня локализации поражения двигательного аппарата речи (О. Атрофии и атония этих мышц (язык вялый, дряблый), снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых (не произвольных и произвольных) движений в соответствующих группах мышц.; Б П; Д Т и др.) Тембр речи изменён по типу открытой гнусавости (БМ, Д Н, Р [р] и др.) Артикуляция гласных приближена к нейтральному звуку э. Артикуляция согласных упрощена; смычные и Р заменяются щелевыми (ПФ, ТС, Р[р] ). Упрощается характер щели у щелевых; в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых параличей. Речь замедленна, неплавная, монотонна, резко утомляет больного. Гипертония мышц (язык напряжён, отодвинут кзади), глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Параличи всегда двусторонние, хотя возможно их значительное преобладание с одной стороны, во-первых, произвольные движения и, во-вторых, самые тонкие движения кончиком языка. Тембр речи изменён по типу закрытой гнусавости, особенно гнусавы гласные заднего ряда (У, О) и твёрдые согласные со сложным артикуляторным укладом (Р, Л, Ш, Ж, Ц). Смычные согласные и Р заменяются на щелевые (ПФ, ТС, Р[р] ). Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые. В первую очередь страдает артикуляция согласных со сложными укладами, в артикуляции которых принимают участие мышцы кончика и краёв языка (Р, Л, Ш, Ж, С, З, Ц, Ч). Артикуляция твёрдых согласных страдает больше, чем мягких. Ребёнок старается преодолеть описанные расстройства под контролем слуха, однако его усилия обычно ведут к нарастанию гипертонии мышц и, следовательно, к усилению хриплости голоса, гнусавости, дефектов артикуляции, а также к упрощению стечений согласных, недоговариванию концов слов, замедлению темпа речи, нарушениям её плавности и модулированности. Расстройства речевой просодии: темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акцентуации и мелодики. Диспросодические суперсегментные расстройства взаимосвязаны с расстройствами сегментными: звуковая сторона речи нарушена. Могут быть выделены несколько ещё мало изученных клинических синдромов. Статическая и динамическая атаксия речевых движений обнаруживается в фонетической структуре речи явлениями интенции, адиадохокинезии, гипо- и гиперметрии, асинергии, что делает речь недостаточно внятной и искажает её нормативные характеристики. Расстройства выбора слогов, реализующих в речи языковые фонематические обобщения, со смешениями, прежде всего шумовых признаков слоговых согласных: способа образования, места образования, глухости-звонкости, твёрдости-мягкости. Эти расстройства не постоянны (мост, пост, пост, ност, пфост, тост..) и зависят от контекста. Даже в тяжёлых случаях тот или иной признак воспроизводятся неверно далеко не в 100% случаев. Под контролем слуха, зрения и тактильно-кинестетических ощущений ребёнок активно «ищет» слоговые артикуляционные обобщения, что приводит к нарушениям плавности речи и её замедлению.-у-шка; встреча фэ-сэ-тэ-рэ-ча и пр. При этом возрастает напряженность речи и степень её вокализации; темп речи замедляется, появляются персеверации и замены щелевых согласных в составе слога на смычные, звонких на глухие,мягких на твёрдые; стечения согласных нередко упрощаются, а аффрикаты ч Снижение речевой активности имеет 5 условно выделяемых степеней, наиболее тяжёлая из них – акинетический мутизм с полной анартрией. Эмоциональная стимуляция нормализует речевые возможности детей. Так же стоит выделить стёртую форму дизартрии: нарушение произношения свистящих и шипящих звуков по типу бокового сигматизма, впервые выделена чешским врачом М. Зееманом; часто бывает единственным симптомом, свидетельствующим о наличии у ребенка недиагностированной дизартрия. Имеются парезы отдельных мышечных групп, сопровождающиеся нечетким звукопроизношением, смазанностью, назализацией, дисфонией, просодическими расстройствами, коротким и поверхностным дыханием. При стертой форме дизартрии прослеживаются не только фонетические, но и просодические, и дыхательные нарушения. По своим проявлениям стертая дизартрия близка к сложной функциональной дислалии. Таким образом, дизартрия — симптом органического поражения ЦНС головного мозга, тех его отделов, которые составляют речедвигательную зону. Это тяжелое расстройство всей речевой деятельности. Прежде всего страдает речевая моторика, все составляющие речедвигательного акта. При дизартрии нарушается не только звукопроизношение (практически всех групп звуков), но страдает и вся просодическая организация речевого акта, так называемая речевая просодика, включающая голос, интонацию, темп, ритм, также интонационно-ритмическая сторона и эмоциональная окраска речи. Винарской, патогенез произносительной стороны речи при дизартрии обуславливается различными очаговыми поражениями мозга: В зависимости от локализации поражения головного мозга выделяются различные формы дизартрии, при которых по-разному страдает не только звукопроизношение, но и просодическая сторона речи. Дизартрия – это нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Различают следующие формы дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидная (или подкорковую), мозжечковую, корковую. Для большинства форм дизартрии характерны изменения мышечного тонуса речевой мускулатуры, которые имеют сложный патогенез, связанный и с локализацией поражения, и со сложной дезинтеграцией всего рефлекторного, двигательного и речевого развития. Поэтому в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Выделяют следующие формы нарушения тонуса мышц в артикуляционной моторике: 1. Спастичночть артикуляционных мышц (постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка, губ, в лицевой и шейной мускулатуре). При выраженном повышении мышечного тонуса язык напряжен, оттянут кзади, спинка его изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен. Напряженная спинка языка, приподнятая к верхнему нёбу, способствует смягчению согласных звуков. Поэтому особенностью артикуляции при спастичности мышц языка является палатализация, что может способствовать фонематическому недоразвитию. Ребенок, произнося слова пыл и пыль, мол и моль может затрудняться в дифференцировке их значений. Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта. Невозможность или ограничение объема движения языка вперед может быть связано со спастичностью подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц, а так же мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости. Повышение мышечного тонуса в лицевых и шейных мышцах еще более ограничивает произвольные движения в артикуляционном аппарате. Гипотония артикуляционных мышц (снижение тонуса в артикуляционной мускулатуре). При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их полного смыкания. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация. Особенностью артикуляции при гипотонии является назализация, когда гипотония мышц мягкого нёба препятствует достаточному движению небной занавески вверх и прижатию ее к задней стенке зева. При этом струя воздуха выходит через нос, а струя воздуха. Нарушается произношение губно-губных смычных шумных согласных [п, п', б, б']. Затруднена палатализация, в связи с чем произношение глухих смычных согласных нарушено, кроме того, при образовании глухих смычных необходима более энергичная работа губ, которая также отсутствует при гипотонии. Легче произносятся губно-губные смычные [м, м'], а также губно-зубные щелевые шумные согласные, артикуляция которых требует неплотного смыкания нижней губы с верхними зубами и образования плоской щели – [ф, ф', в, в']. Нарушается произношение и переднеязычных смычных шумных согласных [т, т', д, д'], искажается артикуляция переднеязычных щелевых согласных ж, ш. При дистонии в покое отмечается низкий тонус артикуляционных мышц, при попытках речи он резко нарастает. Нередко наблюдаются различные виды сигматизма, особенно часто межзубный и боковой. Характерной особенностью этих нарушений является их динамичность, непостоянство искажений, замен и пропусков звуков. Нарушение артикуляционной моторики при стертой дизартрии является результатом ограничения подвижности артикуляционных мышц, которое усиливается нарушениями мышечного тонуса, наличием непроизвольных движений (тремора, гиперкинезов) и дискоординированными расстройствами. Ограничение подвижности артикуляционных мышц зависит от измененного мышечного тонуса, параличей и парезов артикуляционной мускулатуры, а также от оральной апраксии. В результате недостаточной подвижности речевых мышц грубо расстраивается звукопроизношение. Особенно ограниченной становится подвижность языка: отмечается недостаточность подъема кончика языка вверх в полости рта. В этих случаях страдает произношение большинства звуков. Если наблюдаются ограничения движения языка вниз, то это может нарушать произношение шипящих и свистящих звуков, а также гласных переднего ряда [и, э] и некоторых других звуков. Ограничение движения языка назад нарушает артикуляцию заднеязычных звуков и некоторых гласных, особенно среднего и нижнего подъема [э, о, а]. Наряду с ограниченной подвижностью языка обычно отмечается малая подвижность губ, становится невозможным или ограниченным вытягивание губ трубочкой, растягивание углов рта, а также другие движения, которые меняют размер и форму преддверия рта, оказывая влияние на резонирование всей ротовой полости. При поражении мышц губ страдает произношение как гласных, так и согласных звуков. Особенно нарушается произношение лабиализованных звуков [о, у], при их произнесении требуются активные движения губ (вытягивание, округление). Нарушается произношение губно-губных смычных звуков [п, п', б, б', м, м']. Ребенок затрудняется вытянуть губы вперед, округлить их, растянуть углы рта в стороны, поднять вверх верхнюю губу и опустить нижнюю и выполнить целый ряд других движений. Нарушения звукопроизношения утяжеляются ограниченной подвижностью мышц мягкого неба. При парезах этих мышц подъем небной занавески в момент речи затруднен, происходит утечка воздуха через нос, голос приобретает носовой оттенок, искажается тембр речи, недостаточно выражены шумовые признаки звуков. Парезы мышц лицевой мускулатуры также влияют на звукопроизношение. Нарушения артикуляционной моторики характеризуются следующими признаками: 1. Они проявляются в нарушении точности и соразмерности артикуляционных движений, в том числе в выполнении тонких дифференцированных движений. При отсутствии выраженных парезов в артикуляционной мускулатуре произвольные движения выполняются неточно и несоразмерно, часто с гиперметрией. При дискоординационных расстройствах звукопроизношение расстраивается больше не на уровне произношения изолированных звуков, а при произнесении автоматизированных звуков в слогах, словах и предложениях. Они искажают звукопроизношение, делают ее малопонятной. Отмечаются подергивания языка, губ, иногда в сочетании с гримасами лица, мелкое дрожание языка. Это связано с запаздыванием включения некоторых артикуляционных движений, необходимых для произнесения отдельных звуков и слогов, поэтому речь становится замедленной и скандированной. Насильственные движения наблюдаются и в покое, и в статических артикуляционных позах (удержание языка по средней линии), усиливаясь при произвольных движениях или попытках к ним. Этим они отличаются от синкинезий – непроизвольных сопутствующих движений, которые возникают только при произвольных движениях. Синкинезии могут наблюдаться не только в речевой мускулатуре, но и в скелетной, особенно в тех ее отделах, которые анатомически и функционально наиболее тесно связаны с речевой функцией. При движении языка у детей со стертой дизартрией нередко наблюдаются сопутствующие движения пальцев правой руки (особенно большого пальца). Недостаточность артикуляционного праксиса (диспраксия). Выделяют два типа диспраксических расстройств: кинестетический и кинетический. При кинестетическом расстройстве отмечаются трудности и недостаточность в развитии обобщений артикуляционных укладов, преимущественно согласных звуков. Такие нарушения непостоянны, замены звуков неоднозначны. При кинетическом типе отмечается недостаточность временной организации артикуляционных укладов. При этом нарушается произношение, как гласных, так и согласных звуков.

Next

Индивидуализация работы по коррекции нарушений шипящих.

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Наряду с гипертонией мышц развивается гиперрефлексия, где. или спастические параличи мышц речевого аппарата бульбарная и. Введение Нарушения речи многообразны, они могут проявляться в нарушении произношения, грамматического строя речи, бедности словарного запаса, а также в нарушении темпа и плавности речи. По степени тяжести речевые нарушения можно разделить на те, которые не являются препятствием к обучению в массовой школе, и тяжелые нарушения, требующие специального обучения. Дизартрия может наблюдаться как в тяжелой, так и в легкой форме. Тяжелая форма чаще всего рассматривается в рамках детского церебрального паралича и является его компонентом. Нарушение речи при самых тяжелых поражениях ЦНС, когда речь становится практически невозможной из-за полного паралича речедвигательных мышц, называется анартрией. В детских садах и школах общего типа могут находиться дети с легкими степенями дизартрии (другие названия: стертая форма, дизартрический компонент). Эти формы проявляются в более легкой степени нарушения движений органов артикуляционного аппарата, общей и мелкой моторики, а также в нарушениях произносительной стороны речи - она понятна для окружающих, но нечеткая. Виды дизартрии Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточной работой нервов, обеспечивающих связь речевого аппарата с центральной нервной системой, то есть недостаточной иннервацией. Основным отличительным признаком дизартрии от других нарушений произношения является то, что в этом случае страдает не произношение отдельных звуков, а вся произносительная сторона речи. У детей- дизартриков отмечается ограниченная подвижность речевой и мимической мускулатуры. Речь такого ребенка характеризуется нечетким, смазанным звукопроизношением. Голос у него тихий, слабый, а иногда, наоборот, резкий. Речь теряет свою плавность, темп речи может быть ускоренным или замедленным. Выделяют бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую, корковую, мозжечковую и так называемые “стертые” формы дизартрии [ 4 ]. относящаяся к продолговатому мозгу) — форма дизартрии, при которой речедвигательные расстройства развиваются вследствие поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов или их ядер. При бульбарной дизартрии наблюдается периферический парез (т.е уменьшение силы или амплитуды движения, неполный паралич) или паралич лицевой мускулатуры. Развиваются вялые параличи мышц губ, одной щеки, что приводит к нарушению и нечеткости артикуляции губных звуков. При двусторонних поражениях нарушения звукопроизношения наиболее выражены. Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу приближения их к единому глухому щелевому губному звуку. Эти нарушения произношения сопровождаются назализацией. По внешним клиническим проявлениям бульбарная дизартрия похожа на псевдобульбарную, но бульбарная дизартрия — это поражение самих ядер или корешков черепно- мозговых нервов (7- я, 9- я, 10- я, 12- я пара). Такое поражение даёт парез речевой мускулатуры, которое носит достаточно избирательный характер. Например, может наблюдаться поражение только лицевого нерва, только губной мускулатуры или вялость мягкого нёба. При бульбарной дизартрии нарушается как произвольные речевые движения, так и непроизвольные. При псевдобульбарной же преимущественно страдает произвольное движение. При бульбарной дизартрии в речи может страдать одно движение. При бульбарной дизартрии страдают гласные, все звуки приглушены. А при псевдобульбарной присутствует достаточная звучность и звонкость. (от греческого pseudes – ложный) — форма дизартрии, возникающая при двустороннем поражении двигательных корково- ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола. При подкорковой дизартрии часто наблюдаются нарушения орального праксиса – кинестетическая диспраксия. Влечёт центральный паралич мышц, иннервируемых языкоглоточным, блуждающим и подъязычным нервами. Подкорковая дизартрия может сочетаться с нарушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости. Различают три формы псевдобульбарной дизартрии: (от латинских extra – внешне и pyramidalis – пирамидный) — форма дизартрии, которая возникает при поражении подкорковых узлов и их нервных связей. Трудность подчинения ритма дыхания произвольной регуляции приводит к тому, что звукопроизношение непостоянно. — формы дизартрии, при которых моторные расстройства речи возникают в связи с очаговым поражением коры головного мозга. Иногда подкорковая дизартрия также называется экстрапирамидной или гиперкинетической. При подкорковой дизартрии наблюдается дискоординация движений дыхательных и артикуляционных мышц. Корковая дизартрия может наблюдаться при двусторонних или односторонних поражениях нижнего отдела передней центральной извилины, при односторонних поражениях коры доминантного полушария мозга. Она определяется по наличию гиперкинезов в лицевой, дыхательной мускулатуре, языке. Общая разборчивость речи зависит от управления речевым дыханием и голосом, и зависит от силы голоса. Выделяют кинетический и кинестетический варианты корковой дизартрии. При хорошем звучании голоса речь может быть достаточно понятной. — форма дизартрии, при которой имеет место поражение мозжечка или его проводящих путей. Речь замедленная, толчкообразная, скандированная, с нарушением модуляции ударений. При мозжечковой дизартрии отмечается пониженный тонус мышц языка и губ. Язык тонкий, распластанный, его подвижность ограничена, темп движений замедлен. Движения языка неточные, может наблюдаться тремор языка. Большинство звуков при мозжечковой дизартрии назализованы. – это речевая патология, проявляющаяся в расстройствах фонетического и просодического компонентов речевой функциональной системы и возникающая вследствие невыраженного микроорганического поражения головного мозга. Такая форма дизартрии встречается очень часто в логопедической практике. Основные жалобы при стертой дизартрии: невнятная невыразительная речь, плохая дикция, искажение и замена звуков в сложных по слоговой структуре слов. Стертая дизартрия по своим проявлениям очень похожа на сложную дислалию. Обычно они не любят мясо, хлебные корочки, морковь, твердое яблоко, так как им трудно жевать. Дети со стертыми формами дизартрии не выделяются резко среди своих сверстников, даже не всегда сразу обращают на себя внимание. Немного пожевав, ребенок может держать пищу за щекой, пока взрослые не сделают ему замечание. Часто родители идут малышу на уступки - дают мягкую пищу, лишь бы поел. Тем самым они, не желая того, способствуют задержке у ребенка развития движений артикуляционного аппарата. Необходимо постепенно, понемногу приучать ребенка хорошо пережевывать и твердую пищу. Труднее у таких детей воспитываются культурно- гигиенические навыки, требующие точных движений различных групп мышц. Ребенок не может самостоятельно полоскать рот, так как у него слабо развиты мышцы щек, языка. Он или сразу проглатывает воду, или выливает ее обратно. Дети с дизартрией не любят и не хотят застегивать сами пуговицы, шнуровать ботинки, засучивать рукава. Также они испытывают затруднения и в изобразительной деятельности. Они не могут правильно держать карандаш, пользоваться ножницами, регулировать силу нажима на карандаш и кисточку. Для таких детей характерны также затруднения при выполнении физических упражнений и танцах. Им нелегко научиться соотносить свои движения с началом и концом музыкальной фразы, менять характер движений по ударному такту. Им трудно удерживать равновесие, стоя на одной ноге, часто они не умеют прыгать на левой или правой ноге. Симптомы дизартрии Речевые: - нарушение звукопроизношения. В зависимости от степени поражения может страдать произношение всех или нескольких согласных. Может нарушаться и произношение гласных звуков (они произносятся неясно, искаженно, часто с носовым оттенком); - нарушение просодики - темпа, ритма, модуляции, интонации; - нарушение восприятия фонем (звуков) и их различения. Возникает вследствие нечеткой, смазанной речи, которая не дает возможности сформироваться правильному слуховому образу звука; - нарушение грамматического строя речи. Неречевые: - нарушения двигательного аппарата (дизартрия всегда сопровождает ДЦП); - нарушение эмоционально- волевой сферы; - нарушение ряда психических функций (внимание, память, мышление); - нарушение познавательной деятельности; - своеобразное формирование личности. Причины возникновения дизартрии Искаженное произношение звуков возникает вследствие органического поражения тех участков головного мозга, которые составляют речедвигательную зону. Отличия и схожесть с дизартрией Нарушение речи при самых тяжелых поражениях ЦНС, когда речь становится практически невозможной из-за полного паралича речедвигательных мышц, называется анартрией. При классификации дизартрии по степени понятности речи для окружающих (1- я степень, при которой нарушения речи может выявить только специалист; 2- я, при которой речь понятна окружающим, но всем заметны и нарушения звукопроизношения; 3- я, когда речь понятна только близким ребенка и лишь частично – окружающим) [1], анартрия относится к четвертой, самой тяжелой степени и в свою очередь может подразделяться на тяжелую форму анартрии, когда речь и голос отсутствуют полностью, среднюю, при которой могут присутствовать некоторые звуковые реакции, и легкую, при наличии определенной звуко- слоговой активности. Анартрия является результатом бульбарного или псевдобульбарного паралича, при котором нарушается функция мышц языка, губ, глотки, гортани, участвующих в артикуляции. Наиболее часто анартрия наблюдается при боковом амиотрофическом склерозе, сирингобульбии, прогрессивном бульбарном параличе, как последствие нарушений мозгового кровообращения (множественные очаги размягчения), при миастении, стволовой форме полиомиелита, а также вследствие таких анатомических дефектов, как волчья пасть, заячья губа, дефекты твердого неба, носовой перегородки, зубных рядов. Анартрик не в состоянии громко читать и повторять слова; способность писать обыкновенно вполне сохранена, так же, как и понимание письменной и разговорной речи; интеллект остается не задетым. Страдающему анартрией лишь иногда удается невнятно произнести несколько слогов или же гласных звуков; нередко при этом наблюдаются носовой оттенок и хриплость голоса. Главным отличием является то, что анартрия - это невозможность говорить из- за отсутствия артикуляции речи, а дизартрия - это затруднение в произношении отдельных звуков, из которых складывается речь. Схожесть же заключается в том, что оба Расстройства речи происходят из- за нарушения артикуляции, возникающего вследствие поражения мышц или нервов, участвующих в произношении. Заключение Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточной работой нервов, обеспечивающих связь речевого аппарата с центральной нервной системой, то есть недостаточной иннервацией. Существуют несколько форм дизартрии: бульбарная, подкорковая, мозжечковая, корковая, стертая, псевдобульбарная. Наиболее часто встречается стертая форма дизартрии. Причины дизартрии обычно кроются в различных нарушениях в перинатальный период. Анартрия – это отсутствие способности произносить звуки, слоги, слова, в то время как дизартрия - это неясность речи, ее неточность. Образный «диагностический симптом» дизартрии: «Говорит, как с кашей во рту». Анартрия сопровождается параличом мышц артикуляционного аппарата. При дизартрии требуется комплексное лечебно- педагогическое воздействие. Логопедическая коррекция производится в сочетании с медикаментозным лечением и ЛФК. Особое значение приобретает использование при коррекции произносительной стороны речи логопедических инструментов.

Next

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Наряду с гипертонией мышц и гиперрефлексией при центральном параличе у взрослых вновь появляются сложные без условные рефлекторные акты, которые в норме бывают только в раннем детстве. МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОЧУ ВПО «МОСКОВСКИЙ СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ» «Дефектология. Центральный паралич характеризуется высоким тонусом мышц, расширенной зоной безусловных рефлексов. Название этой формы паралича исторически связано с тем, что первоначально были описаны бульварные параличи, связанные с поражением продолговатого мозга, при которых нередко наступает смерть, т.е. Логопедия» Лекции по дисциплине «Дизартрия» ТЕМА 3. клиническая картина бульбарного паралича была первой, которая была идентифицирована с местом поражения. Основной патогенетический механизм псевдобульбарной дизартрии.. В последних случаях, когда речь практически отсутствует либо практически непонятна, состояние речи квалифицируют как анартрию (греч. Логопедия» Страница 2 Взрослые лица с дизартрией сохраняют понимание речи и письменную речь, но затрудняются выразить свою мысль в устной форме. Основной патогенетический механизм псевдобульбарной дизартрии Псевдобульбарная форма дизартрии обусловлена спастическим параличом мышц периферического артикуляционного аппарата. Степень нарушений устной речи при дизартрии может быть самой различной: от еле уловимых слухом особенностей звукопроизношения, до полной невозможности экспрессивной речи. В свою очередь нарушения речевых движений обусловлены патологией нейромышечной регуляции, а именно патологическим изменением мышечного тонуса или явлениями апраксии. Прежде всего, все формы дизартрии представляют собой нарушение двигательной реализации устной речи. При всем разнообразии причин и уровней поражения мозга можно проследить «родовую» общность дизартрии. Неречевая симптоматика при псевдобульбарной дизартрии.. Корковая форма дизартрии представляет собой поражения вторичных двигательных зон доминантного полушария (нижней премоторной или нижней постцентральной зон коры больших полушарий). Под базальными ядрами понимают функциональное объединение хвостатого ядра, бледного ядра. Подкорковая форма дизартрии наблюдается при поражении базальных ядер. Мозжечковая форма дизартрии результат поражения ядер и проводящих двигательных путей мозжечка. Псевдобульбарная форма дизартрии является результатом двустороннего очагового поражения центральных кортико-нуклеарных нейронов (пирамидный путь). Основные клинические формы дизартрии Бульбарная форма дизартрии связана с очаговым поражением ядер черепно-мозговых нервов (изолировано одна или несколько пар), главным образом в продолговатом мозге. Позднее был описан спастический паралич, который длительное время не идентифицировался с местом поражения ЦНС и потому, в противоположность бульварному, был назван ложнобульбарным, т.е. Патологически высокая активность периферического нейромышечного аппарата при этом параличе обусловлена тем, что резко ослабляется контролирующее влияние центрального моторного нейрона, который находится в нижнем отделе передних центральных извилин коры больших полушарий, в связи с чем в ядрах черепно-мозговых нервов резко повышается активность за счет их пейсмекерного (врожденного) механизма. Наряду с гипертонией мышц и гиперрефлексией при центральном параличе у взрослых вновь появляются сложные безусловные рефлекторные акты, которые в норме бывают только в раннем детстве. К ним относятся: сосательный и хоботковый рефлексы, непроизвольные улыбки, смех и плач. Вновь появляющиеся у взрослого заторможенные в раннем детстве безусловные рефлексы обозначаются как патологические. Логопедия» Страница 3 Центральный характер пареза при псевдобульбарной дизартрии проявляется в избирательности нарушения произвольных движений. Это связано с тем, что прерывается связь двигательного нейрона, находящегося в коре больших полушарий, с двигательным нейроном продолговатого или спинного мозга. В то же время непроизвольные движения (безусловнорефлекторные) полностью сохранны. Пациент с дизартрией по заданию не может высунуть язык произвольно из полости рта, но облизывает губы во время еды, слизывает пищу с ложки, т.е. Кашель, чихание, глотание, плач могут сопровождаться голосом, несмотря на то, что при попытках говорить голос отсутствует. В некоторых случаях псевдобульбарные расстройства произвольных движений губ, щек, мягкого неба и глотки контрастируют с возможностью осуществлять сложные эмоциональные выразительные движения. Радость, горе, удовольствие, переживаемые больным, реализуются в нормальных мимических движениях. Изменение тонуса мышц может влиять на функцию глотания. Однако, так как большинство ядер двигательных черепно-мозговых нервов соединяются с корковыми двигательными нейронами, находящимися как справа, так и слева, благодаря неполному перекресту пирамидных путей, то одностороннее поражение пирамидных путей не вызывает грубых функциональных нарушений жевания, глотания и голосообразования. Симптомы псевдобульбарной дизартрии, как правило, развиваются при наличии двусторонних параличей. При обследовании ротовой полости можно видеть, что язык напряжен, спинка его закруглена, всей своей массой он подтянут кзади и закрывает собой вход в глотку. Все движения языка как пассивные, так и активные затруднены. При попытке высунуть язык вперед, он ложится на нижнюю губу и не продвигается, а опускается всей массой к подбородку, однако «Дефектология. Логопедия» Страница 4 кончик языка не загибается вниз и не касается кожи подбородка. В особенности бывают затруднены движения языка кверху и загибание его кончика к носу. При этом движении наблюдаются характерные для псевдобульбарной формы дизартрии синкинезин: попытки поднять язык кверху сопровождаются участием в этом движении нижней челюсти и нижней губы. Как правило, кончик языка не загибается вверх и не касается верхней губы. Мышца языка не удерживает позу, и высунутый из полости рта язык быстро втягивается в рот. Движения языка в стороны характеризуются малой амплитудой. Как правило, высунутый язык либо сразу уклоняется в сторону при движении вперед, либо отходит в сторону после этого движения. Это свидетельствует о том, что активность ядер подъязычных нервов не бывает одинаковой даже в случае двухстороннего пареза. Так как мышца языка сокращена в целом, то пораженный кончик языка не совершает изолированных движений, а значит, плохо контурируется в массе язычной мышцы. Характерный для псевдобульбарного паралича высокий уровень безусловных рефлексов проявляется при раздражении, например, слизистой глотки или гортани (в процессе обследования с помощью шпателя). Касание слизистой шпателем вызывает сильные рефлекторные движения в виде рвоты и кашля. При этом наблюдаются интенсивные сокращения мышц мягкого неба (безусловный рефлекс), что существенно отличается от незначительного сокращения или отсутствия сокращения мышц неба в процессе фонации гласных звуков. При спастическом параличе мышц гортани голосовые складки напряжены, плотно соприкасаются друг с другом, поэтому возникают «Дефектология. Так как голосовые складки в силу напряжения не производят тонких дифференцированных колебательных движений под напором воздушной струи, голос при псевдобульбарной дизартрии слабый, сиплый и хриплый. Существенно меняются при псевдобульбарной дизартрии резонаторные свойства глотки и ротовой полости. Так, гортань «закрепляется» спастическими мышцами в относительно верхнем положении. В связи с этим уменьшается длина и общий объем гортаноглоточного резонатора. В ротовой полости спастически сокращена мышца языка. Язык располагается близко к задней стенке глотки, сдавливает надгортанник, закрывает вход в гортань. Это состояние органов полости рта, во-первых, препятствует образованию во время фонации единой гортаноглоточной полости; во-вторых, уменьшает способность глотки собирать звуковые волны и отражать их в полости рта. В этих условиях звуковые волны лучше модулируются в носовом резонаторе. Эти явления вызывают открытую назализованность голоса. Носовой тембр голоса характеризует произношение гласных и артикуляцию наиболее сложных согласных. Речевая симптоматика псевдобульбарной дизартрии Уменьшение объема и силы сокращений спастичных мышц языка и других мышц речевого периферического аппарата, существенно меняет артикуляцию практически всех звуков речи. Невозможность совершать изолированные точные движения кончиком языка вызывает утрату вибрирующего характера и звонкости звука [р], который заменяется в этих случаях щелевым звуком с преимущественно переднеязычным образованием. Логопедия» Страница 6 Твердый [л] смягчается, так как активный прогиб спинки языка вниз невозможен (язык лежит в полости рта «горбом»). Логопедия» Страница 11 МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОЧУ ВПО «МОСКОВСКИЙ СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ» «Дефектология. В тех случаях, когда исчезает при произнесении звука [л] возможность приподнимания краев языка. Логопедия» Лекции по дисциплине «Дизартрия» ТЕМА 5. Отсутствует смычка приподнятого кончика языка с твердым небом, звук [л], также как и [р], становится плоскощелевым, более или менее звонким звуком. Подкорковая дизартрия Содержание Подробнее Нарушение речи. Дизартрия Дизартрия нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное органической недостаточностью иннервации речевого аппарата. Звуки [ш] и [ж] смягчаются, так как артикулируются всей поверхностью спастичной мышцей языка. Дизартрия возникает в результате поражения речевого Подробнее Артикуляционная гимнастика и ее роль в коррекционно-логопедической работе. Звуки [ц] и [ч] нередко заменяются щелевым компонентом либо в них подчеркивается щелевой компонент. Своевременное овладение правильной, чистой речью имеет важное значение для формирования полноценной личности. Смычные звуки [п], [б], [к] и другие чаще, чем другие согласные звуки сохраняют фонологические противопоставления, но также заменяются щелевыми («дочка» - «тощка»). Человек с хорошо Подробнее Характеристика детей, страдающих дизартрией Выполнила: учитель-логопед первой категории МАДОУ ЦРР 466 Омельченко Е. Дизартрия это нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью Подробнее УСТРОЙСТВО РЕЧЕВОГО АППАРАТА И ФУНКЦИИ ЕГО ЧАСТЕЙ Каждый звук речи это не только явление физическое, но и физиологическое, так как в образовании и восприятии звуков речи участвует центральная нервная система Подробнее МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОЧУ ВПО «МОСКОВСКИЙ СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ» «Дефектология. Мягкие звуки значительно устойчивее в речи, чем их твердые пары, так как их артикуляционные уклады не требуют прогиба спинки языка вниз, они ближе к нейтральной позиции языка. Логопедия» Лекции по дисциплине «Введение в специальность» ТЕМА 2. Нервно-гуморальная регуляция физиологических функций На дом: 10 Тема: Головной мозг Задачи: Изучить строение и функции головного мозга Пименов А. Задний мозг Головной мозг принято делить на Подробнее Звук «Р» При произнесении звука «Р»: положение губ нейтральное, зубы сближены до расстояния 4-5 мм, кончик языка поднят к альвеолам (бугоркам за верхними зубами) верхних зубов он напряжен и вибрирует, Подробнее ПРОВЕДЕНИЕ АРТИКУЛЯЦИОННОЙ ГИМНАСТИКИ Хорошая речь важнейшее условие всестороннего полноценного развития детей. Спастический характер паралича при псевдобульбарной дизартрии проявляется в избирательности артикуляторных нарушений. Чем богаче и правильнее у ребёнка речь, тем легче ему высказывать свои мысли, тем шире его Подробнее Как помочь ребенку с нарушением речи? Детский проезд, 17-19 электронная Подробнее Цель: научить ребенка удерживать губы в улыбке, обнажая верхние и нижние зубы. Прежде всего, во всех случаях избирательно страдают наиболее сложные и дифференцированные по своим артикуляционным укладам звуки [р], [л], [ш], [ц], [ч]. Выполнение: Улыбнуться, показать зубы, удерживать губы в улыбке под счет 1-3-5-10 Цель: Выработать движения губ вперед. Смещение спастичного языка кзади вызывает акустический эффект «отодвинутости» назад согласных звуков, особенно переднеязычных [р], [л] и заднеязычных [х], [к], [г]. Выполнение: Подробнее МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОЧУ ВПО «МОСКОВСКИЙ СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ» «Дефектология. Спастичность мышц речевого периферического аппарата приводит к отсутствию динамических перестроек в напряжении мышц голосовых складок в процессе устной речи. Логопедия» Лекции по дисциплине «Онтогенез и дизонтогенез речевой деятельности» Подробнее МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОЧУ ВПО «МОСКОВСКИЙ СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ» «Дефектология. Голосовые складки практически не колеблются, а, значит, отсутствуют функциональные изменения в мышцах, специфичные для произнесения тех или иных звуков. Логопедия» Страница 7 озвончению глухих согласных, что в некоторых случаях сочетается с оглушением звонких согласных. Логопедия» Лекции по дисциплине «Дизартрия» ТЕМА 1. Гласные звуки являются прежде всего эффектом ротового и глоточного резонанса. Основные представления об Подробнее Артикуляционная гимнастика для звуков С, Сь, З, Зь, Ц 1. Язык при этом активно расслабляясь и сокращаясь в процессе речи меняет свои формы и размеры, а, следовательно, от его активности существенно зависят резонаторные свойства полости рта. Наказать непослушный язык Цель: вырабатывать умение, расслабив мышцы языка, удерживать его широким, распластанным. Спастичный язык существенно меняет свою форму (лежит комком в ротовой полости), а также сдвинут в задний отдел полости рта. Диагноз: нарушение мозгового кровообращения в системе левой средней мозговой артерии. Язык при открывании рта напряжен, но мере наблюдения напряжение его нарастает и язык всё более подтягивается кзади. при открытом рте под счет от Подробнее Этап постановки звуков Направления этапа 1. Его состояние при псевдобульбарной дизартрии является инертным, в связи с чем резонаторные свойства полости рта резко ухудшены. Амплитуда движения высовывания языка из полости рта уменьшена, при этом чем больше больной старается высунуть язык, тем сильнее он опускается, возникает отчетливое отклонение языка вправо из-за более энергичной работы мышц левой половины языка. Работа по формированию правильной артикуляции звука. Под постановкой звука понимают процесс вызывания звука, процесс обучения ребёнка правильному его произнесению. Это сказывается на произношении гласных звуков в особенности [и] и [э] (они передние). Положить язык на верхнюю губу больной не может, язык ложится на нижнюю губу, ею подается вверх и прижимается к верхней губе. Подробнее МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОЧУ ВПО «МОСКОВСКИЙ СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ» «Дефектология. Все гласные, в том числе и гласные заднего ряда [у], [о] и нейтральный [а], имеют акустический оттенок отодвинутости назад. При этом движении язык тоже слегка уклоняется вправо, кончик его напряжен и направлен вперед; наблюдается напряжение мышц шеи, надплечий и рук. Логопедия» Лекции по дисциплине «Введение в специальность» ТЕМА 5. В силу спастичности мышц голосовых складок в некоторых случаях отмечается озвончение гласных. В то же время опустить язык на нижнюю губу больной «Дефектология. наук, доцент ФИО Цель исследования Подробнее Общеизвестно, что письмо формируется на основе устной речи, поэтому недостатки устной речи могут привести к плохой успеваемости в школе. Логопедия» Страница 8 может, хотя амплитуда этого движения неполная. Чтобы малыш научился произносить сложные звуки ([с], [сь], [з], Подробнее МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОЧУ ВПО «МОСКОВСКИЙ СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ» «Дефектология. Боковые движения языка затруднены в обе стороны, сопровождаются синкинетическим движением нижней челюсти в те же стороны. Логопедия» Лекции по дисциплине «Дизартрия» ТЕМА 13. Язык перемещается в стороны всей своей массой, удержание языка в боковом положении невозможно. Неречевая симптоматика при псевдобульбарной дизартрии При псевдобульбарной дизартрии может нарушаться функция глотания. Система коррекционнологопедической Подробнее Прогрессирующие заболевания нервной системы Боковой амиотрофический склероз (БАС) хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, обусловленное избирательным поражением мотонейронов передних рогов Подробнее Дизартрия Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи,обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. С этим явлением связано попадание пищи в полость носа и в силу снижения частоты глотательных движений и отсутствия произвольного контроля за наполнением ротовой полости слюной. Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной ипросодической Подробнее Анатомо-физиологические механизмы речи Для того, чтобы правильно представлять сложный механизм речевой деятельности в норме, необходимо знание анатомофизиологических механизмов речи. Слюнотечение может наблюдаться как в процессе речи, так и при письме, а также в покое и особенно при волнении. Речь одна из сложных Подробнее МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОЧУ ВПО «МОСКОВСКИЙ СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ» «Дефектология. Методика коррекции свистящих Подробнее Лекции по дисциплине «Введение в специальность» ТЕМА 5. Чем более выражена спастичность мышц, тем более затруднены и замедлены глотательные движения. Определение и характеристика различных форм речевых нарушений Содержание 1. У человека со спастическим параличом мимика обеднена, нередко отражает выражение застывших мимических движений: улыбки или, напротив, недовольного выражения лица. Все движения замедлены, имеют малый объем, в связи с чем и темп речи замедлен. Виды речевых нарушений, выделяемых в клиникопедагогической 2 стр. Речь сложная и специально организованная форма психической деятельности. В силу того, что фазы дыхательных циклов укорочены, укорочен и речевой выдох, поэтому наблюдаются «обрыв» фразы, обрыв «тона». Речь Подробнее МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОЧУ ВПО «МОСКОВСКИЙ СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ» «Дефектология. Так как центральный двигательный путь представляет собой проводящий путь от нейрона коры к нейрону продолговатого или спинного мозга, т.е. Логопедия» Лекции по дисциплине «Дизартрия» ТЕМА 2. Проект программы «Логопедическая работа при дизартрии» Автор: Дубцова Ольга Робертовна, учитель-логопед 2016г. нейрону, через который реализуется движение, то становится понятным, почему у взрослых с псевдобульбарной дизартрией нарушается контроль за движением. Логопедия» Страница 9 Таким образом, псевдобульбарная дизартрия представляет собой один из симптомов центрального, т.е. Анатомо-физиологические механизмы Подробнее Материал подготовила Толстоногова Е. Особенности произносительной стороны речи при дизартрии Дизартрия нарушение звукопроизносительной речи, обусловленное органической недостаточностью иннервации речевого Подробнее Подготовка к правильному произношению звука «Р» Звук «Р» считается самым сложным по своему формированию в возрастном развитии звукопроизношения у детей. Подробнее Логопедический массаж в работе с детьми с речевыми нарушениями Работу выполнена учителем-логопедом первой квалификационной категории МДОУ Детский сад 79 комбинированного вида Никишовой Еленой Максимовной Подробнее Артикуляционная гимнастика в детском саду Педагог: Кавун Елена Валерьевна воспитатель I квалификационной категории Целью артикуляционной гимнастики является выработка правильных, полноценных движений артикуляционных Подробнее Для чего нужна артикуляционная гимнастика? Однако, статистика Подробнее Тесты по теме: «Дыхательная система». Дыхательный центр расположен в: А) продолговатом мозге Б) мозжечке В) промежуточном мозге Г) коре полушарий 2. Причины нарушений речи Неблагоприятная наследственность Внутриутробная патология Подробнее МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОЧУ ВПО «МОСКОВСКИЙ СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ» «Дефектология. Что понимают под экзогенно-органическими причинами возникновения речевых расстройств? спастического паралича и выражается в расстройстве речевых движении. Общеизвестно, что письмо формируется на основе устной речи, поэтому недостатки устной речи могут привести к плохой успеваемости в школе. Стенки гортани образованы: А) хрящами Б) костями Подробнее МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОЧУ ВПО «МОСКОВСКИЙ СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ» «Дефектология. Северо-Кавказский федеральный университет Ставрополь, Россия Features prosodic aspects of speech in children Подробнее ЧАСТЬ I. B Sredneuralsk, Russia ВАРИАНТ КОМПЛЕКСНОГО ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ В НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА УДК 376.37 ББК Ч437 Аннотация: В статье раскрыты основные Подробнее ВЫСШАЯ ШКОЛА Е. Архипова Коррекционно-логопедическая работа по преодолению стертой дизартрии у детей Архипова, Е. А87 Коррекционно-логопедическая работа по преодолению стертой дизартрии у детей / Подробнее Министерство образования и науки Российской Федерации ФГБОУ ВО «Тверской государственный университет» Утверждаю: Рабочая программа дисциплины (с аннотацией) Арт-педагогическая профилактика речевых нарушений Подробнее Учимся артикуляционной гимнастике вместе Правильная, хорошо развитая речь является одним из основных показателей готовности ребенка к успешному обучению в школе. Логопедия» Лекции по дисциплине «Онтогенез и дизонтогенез речевой деятельности» Подробнее Консультация для родителей Мой ребенок зачислен в логопедический пункт Подготовила учитель-логопед МБОУ СОШ 8 Викулина Л. неправильная речь окружающих; двуязычие в семье; черепно-мозговая родовая травма. Какой из перечисленных черепно-мозговых Подробнее Бояринцева Светлана Валерьевна Учитель биологии МОУ СОШ 36 г.магнитогорска углубить и обобщить знания по дыхательной системе, изучить механизмы вдоха и выдоха, научиться охранять воздушную среду. Целью артикуляционной гимнастики является выработка правильных, полноценных движений органов артикуляционного аппарата, необходимых для правильного произношения звуков. Огинского» Методическая разработка по дисциплине «Вокальная методика» Тема: «Понятие о звуке, голосе, речи, певческом голосе. Избирательно нарушаются произвольные движения при сохранности непроизвольных (рефлекторных), в том числе сложных эмоционально-выраженных, двигательных реакций. Речь монотонна, характеризуется отсутствием выразительных интонаций. Чтобы малыш научился Подробнее В упражнении задействованы мышцы: А) Жевательные; обе части поверхностная и глубокая начинаются от скуловой дуги и прикрепляются к латеральной стороне ветви нижней челюсти на всем её протяжении. Логопедия» Лекции по дисциплине «Дизартрия» ТЕМА 7. Логопедия» Лекции по дисциплине «Дизартрия» ТЕМА 11. ВВОДНЫЙ ФОНЕТИЧЕСКИЙ КУРС Английский алфавит Aa [ei] Hh [eitʃ] Оо [ou] Vv [vi:] Bb [bi:] Ii [ai] Pp [pi:] Ww ['dʌblju:] Сс [si:] Jj [dʒei] Qq [kju:] Xx [exs] Dd [di:] Kk [kei] Rr [a:] Yy [wai] Подробнее Белкина Ю. Ребенок с хорошо развитой речью легко вступает Подробнее Дизартрия у детей Сложно описать ту радость родителей, когда их ребенок начинает говорить! Проводить Подробнее ЧАСТНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ЦНС Лекция 7 РОЛЬ СТВОЛА МОЗГА В РЕГУЛЯЦИИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ План лекции 1. Участие структур среднего Подробнее УО «Молодечненское государственное музыкальное училище им. Свойства голоса» Подробнее Биофизические процессы в наружном, среднем и внутреннем ухе. Среднее ухо (барабанная Подробнее Пищеварительная система Органы пищеварения и их функции Строение Ротовая полость Функции Отграничена сверху твердым и мягким небом, сбоку мышцами щек, снизу челюстно-подъязычной мышцей. В любой языковой системе и при любой степени выраженности спастического паралича, прежде всего, нарушаются сложно артикулируемые звуки. Мышца Подробнее УЧИТЕЛЬ ЛОГОПЕД ВЫСШЕЙ КАТЕГОРИИ - УСТЯН ЕЛЕНА БОРИСОВНА Закончила дефектологический факультет МГЗПИ в 1990 году по специальности сурдопедагог. Мозжечковая дизартрия Содержание Подробнее Тесты текущего контроля по теме Частная физиология нервной системы 1. Следить, чтобы не надувались щеки, для этого их можно слегка придержать пальцами.2. Характеристика нарушений, Подробнее Особенности просодической стороны речи у детей с дизартрией. Буквально уже с рождения малыш пытается общаться с тем миром, в который он пришел. Роль заднего мозга в регуляции двигательной функции. Слуховая сенсорная система включает : Структура наружного уха. Но это невоз можно, если артикуляционный аппарат недостаточно развит. При тяжелой степени паралича все согласные звуки конвергируют к щелевым, причем сложная форма щели заменяется упрощенной, т.е. Согласные звуки акустически отодвинуты назад, глухие могут быть озвончены, а звонкие оглушены. Все звуки, в том числе и гласные, имеют назализованный оттенок (открытая назализованность). В каких рогах спинного мозга расположены тела альфа-мотонейронов? В спинном мозге замыкаются Подробнее Комплекс артикуляционных упражнений для постановки звуков С, З, Ц. Загонять шарик Подробнее Учитель-логопед Козлова Наталия Евгеньевна «Артикуляционная гимнастика как основа формирования правильного произношения звуков. И этот навык совершенствуется Подробнее Известия Челябинского научного центра, вып. Голос сиплый, напряженный, быстро истощаемый, не модулирован. Вариативность форм её проведения в условиях ФГОС» Современная ситуация в Подробнее Консультация для МО молодых педагогов (воспитателей) от года Особенности речи умственно отсталых детей Учитель-логопед: Ржевская С. В последние годы резко увеличилось количество детей с проблемами Подробнее УДК 811.161.1 342 АРТИКУЛЯЦИОННАЯ ГИМНАСТИКА В КОРРЕКТИРОВОЧНОМ ФОНЕТИЧЕСКОМ КУРСЕ НА ЗАНЯТИЯХ ПО РКИ Е. Доронина Показана необходимость выполнения учащимися артикуляционной гимнастики в корректировочном Подробнее АРТИКУЛЯЦИОННАЯ ГИМНАСТИКА Цель артикуляционной гимнастики - выработка полноценных движений и определенных положений органов артикуляционного аппарата, необходимых для правильного произношения звуков. 3 (12), 2001 ОБРАЗОВАНИЕ: ОПЫТ И ПРОБЛЕМЫ УДК 111.222.333 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПО И ГИПЕРТЕРМИИ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДЕТСКОМ Подробнее УДК 376.36 372.3/4 Литошенко Н. кафедры Ли ДР, Подробнее Для чего нужна артикуляционная гимнастика? Подробнее МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОЧУ ВПО «МОСКОВСКИЙ СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ» «Дефектология. Дефекты смягчения и озвончения Подробнее Использование в работе логопеда схем ориентировочной основы действий на начальном этапе коррекции звукопроизношения. Дизартрия нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное органической недостаточностью Подробнее Д. Н., магистрант НГПУ, «Логопедические технологии преодоления расстройств речевой деятельности»; Воспитатель МКДОУ 237 г. Как правило, таким детям Подробнее 2 Разработчик программы: И. Жукова, доцент кафедры педагогики и психологии непрерывного образования факультета переподготовки специалистов образования ИПКи П БГПУ, кандидат биологических наук, доцент. А Волошиной «Артикуляционная гимнастика для мальчиков» Артикуляционная гимнастика это ряд упражнений для мышц Подробнее «ЛЯГУШКИ УЛЫБАЮТСЯ» «УЛЫБКА» («ЗАБОРЧИК») «СЛОН» «ХОБОТОК», «ТРУБОЧКА» Цель. Количество детей с речевой патологией имеет тенденцию к увеличению. Подробнее О характерных дефектах произносительной стороны речи глухих учащихся и способах их устранения (из опыта работы) Галина Эрдынеевна Базарова, ГКОУ Специальная (коррекционная) общеобразовательная школа-интернат Подробнее Логопедическая ритмика Логопедическая ритмика в системе коррекционно развивающей работы с детьми с тяжелыми нарушениями речи Хасанова Ю. Вырабатывать умение удерживать губы в улыбке, обнажая нижние и верхние передние зубы. Подробнее Содержание 1 Лицо........................ Речевые нарушения Подробнее Артикуляционная гимнастика Мы правильно произносим различные звуки, как изолированно, так и в потоке речи, благодаря силе, хорошей подвижности и дифференцированной работе органов артикуляционного аппарата. Н., учитель логопед высшей квалификационной категории Что такое Подробнее МИНИCTEPCTBO ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОЧУ ВПО «МОСКОВСКИЙ СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ» «Дефектология. Фатеева Тюменский государственный университет, кафедра медико-биологических Подробнее АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧИТЕЛЯ-ЛОГОПЕДА 1. Подробнее Министерство образования и науки Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «САРАТОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Подробнее Мы правильно произносим различные звуки благодаря хорошей подвижности органов артикуляции, к которым относятся язык, губы, нижняя челюсть, мягкое нёбо. Г., воспитатель МБДОУ 1 «Детский сад Будущего» (Богданович, Россия) На страницах специальной печати, в том числе Подробнее ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ Фамилия, имя, отчество Возраст Пол Семейное положение Профессия Место работы Домашний адрес Дата поступления Дата выписки или смерти Диагноз при поступлении Клинический диагноз Подробнее АРТИКУЛЯЦИОННЫЕ УПРАЖНЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОЭНЕРГОПЛАСТИКИ Максимально растянуть губы (улыбнуться), показать верхние и нижние зубы. Необходимо проверить Подробнее Для свистящих звуков \с, з, ц\ Загнать мяч в ворота Цель. Вытянуть губы вперед трубочкой и длительно дуть на ватный шарик (лежит на столе перед Подробнее Л. Охарактеризованы Подробнее Артикуляционная гимнастика Уважаемые родители! Важным условием произношения звуков является подвижность органов артикуляционного аппарата, умение ребенка владеть им. Что понимают под экзогенно-органическими причинами возникновения речевых расстройств? Точность, сила и дифференцированность движений этих Подробнее Что нужно знать родителям о дизартрии Учителя-логопеды: М. Вырабатывать длительную, направленную воздушную струю. Если этого умения нет и нарушено звукопроизношение, Подробнее Приложение 1 Психолого-педагогическая характеристика воспитанников с ТНР В группы комбинированной направленности для детей с ТНР зачислены дети, имеющие статус ОВЗ со следующими речевыми заключениями: Подробнее Логопедический массаж в домашних условиях. Одинцова Елена Юрьевна, логопед ГОУ ЯО «Центра помощи детям» Ко мне на консультацию часто обращаются родители с детьми, нарушения речи которых Подробнее Логопедический массаж при дизартрии Учитель-логопед МАДОУ детский сад 9 «Росинка» Шептур В. Массаж артикуляционного аппарата и артикуляционные упражнения не только улучшают двигательную функцию отстающих Подробнее Частная физиология ЦНС Регуляция мышечного тонуса. работа Теоретико-методологические - - - основы логопедии Логопедия как наука Этиология нарушений речи Классификация нарушений Подробнее Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования Детская школа искусств имени А. Артамонова ( 2) Ленинского района города Ростова-на-Дону Погосова Ирина Алексеевна Работа над дикцией, артикуляцией Подробнее Артикуляционная гимнастика для коррекции звукопроизношения. 1) неправильная речь окружающих; 2) двуязычие Подробнее Выполнила учитель-логопед МБОУ СОШ 8 им. Организация движений Уровни регуляции двигательных функций Исполнительный мышцы, связочный аппарат, элементы скелета; Сегментарный проприорецепторы мышц, Подробнее УЧЕБНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН Наименования тем Лекци и Практ. Упражнения для формирования общей артикуляционной моторики.

Next

Бульбарная дизартрия. StudFiles

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Легкая степень дизартрии как речевое нарушение. Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Мышечных атрофий нет. Тонус мышц повышен по типу спастической гипертонии язык. Симптоматика диагностируется с псевдобульбарной дизартрией (признаки псевдобульбарного паралича). Нарушение фонетической стороны речи: нарушения сложных и дифференцированных артикуляций, затруднения в формировании произвольной моторики Варианты: Спастический вариант Ребёнок не может произвольно открыть рот, не может осуществить произвольных движений языком и губами. Гуление, лепет иногда развиваются своевременно, однако количество звуков в речи ограниченно. У детей не наблюдается спонтанных попыток звукоподражания. При попытке говорить или когда ребёнок пытается произвольно осуществить движения органов артикуляции, происходит резкое повышение тонуса (не только артикуляционного аппарата, но и рук, ног). Наблюдается поверхностное аритмичное дыхание, асинхронность его с речью. Язык спастический (комом), оттянут назад или в форме жала с приподнятым кончиком языка. Подвижность языка (произвольных и непроизвольных движений) ограничена. Отмечается малая амплитуда боковых движений («Часики»), ребёнок с трудом удерживает язык по средней линии. Дети с трудом сглатывают излишек слюны, что приводит к слюнотечению как в покое, так и в момент речи. Темп речи замедлен, голос сиплый, может быть с назальным оттенком. С трудом дети учатся жевать, откусывать Звукопроизношение: как правило, нарушены все переднеязычные звуки (р, л, ш, ж, щ, ч, д, т), это связано с необходимостью сложных и высоко координированных движений языка. Выделяют три степени: Паретический вариант При псевдобульбарной дизартрии. Характерно: мышцы языка напряжены (особенно в кончике, в боковых отделах, корне язык) в разной степени. Наряду со спастикой может наблюдаться резкое снижение тонуса отдельных мышечных образований Звукопроизношение изменено: при межзубных свистящих могут быть боковые варианты искажения шипящих. Может наблюдаться провисание мягкого нёба, что ведёт к назализации голоса. Страдают звуки л, и, ы, у (требуют активного поднятия спинки языка вверх). Если вялый паралич губ, т страдают губно-губные: п, б, м. Характерны так же выраженное слюнотечение и гипомимия лица. Гиперкинетический вариант Часто встречается у детей. При этом варианте значительно выражены нарушения просодической стороны. Нарушается автоматизация звуков речи и к спастическим нарушениями присоединяются темпоритмические нарушения организации движений. Спастический парез, по названию которого определена первая форма дизартрии (спастико-паретическая), наиболее распространен в речедвигательной системе при ДЦП. Этот синдром встречается почти при всех формах дизартрических расстройств. Спастический парез всязан с выпадением или ослаблением иннервации различных ЧМН, причем поражение центральных невронов V, VII, IX, X, XI, XII пар ЧМН может носить общий или избирательный характер, что и формирует в свою очередь различную степень участия речевой мускулатуры в речевом акте. Именно при спастическом парезе наблюдается слабость мышц речевой мускулатуры, при которой требуется применение укрепляющей гимнастики мышц речевого аппарата. В данном случае важно проводить обследование одновременно с учетом степени проявления спастического пареза. Спастический парез проявляется различно: одни больные не могут удержать во времени нужную артикуляционную позу, другие – выполнить ее, третьи – быстро переключиться от одной позиции к другой. У ряда больных парез приводит к увеличению латентного периода при включении в движение, к слюнотечению в различной степени. Осуществление процесса приема пищи при спастическом парезе обычно мало нарушено. Процесс откусывания, жевания, глотания имеется, но все эти движения выражены слабо, сам акт еды замедлен, но координирован. Характер произносительной стороны речи: голос недостаточной силы и звонкости, истощаемы все параметры голосовых возможностей, снижена амплитуда голосовых модуляций, нет темпоритмических перебоев, необходимых для живой интонации, темп речи замедленных, речевой выдох истощаем, вдох неглубокий. Разборчивость речи стоит в прямой зависимости от силы голоса. Обычно наблюдается лёгкая смазанность по всем группам звуков, больше в группе щелевых и сонорных, но могут быть совершенно сохранены все фонемные признаки звуков, т.е. когда все звуки воспринимаются слушателем в правильной функциональной направленности. Несмотря на искажения звучаний, фонемы все сохранены и строго противопоставлены друг другу. Грубых лексико-грамматических нарушений у детей старше 7 лет обычно не бывает, если нет проявлений самостоятельного алалического нарушения на фоне дизартрического расстройства речи. Амплитуда артикуляционных движений при спастическом парезе всегда снижена, нет полной реципрокности в деятельности продольных, вертикальных, поперечных мышц языка, недостаточна лабиализация (выпячивание губ вперед при звуках о, у, и, ы, ш, ж, ч, ц). В случаях фонемных расстройств реализации звуков (отсутствие и замена звуков) при артикуляционной кинестетической апраксии ребенок может не выполнять нужные для произнесения звука артикуляционные позиции: или не создает дорсальную позицию (упор кончика языка в нижние зубы), достаточную для произнесения сонорных, шипящих звуков (какуминальная позиция), или не прижимает корень языка к нёбу для произнесения задненёбных и т.д. Обычно наблюдаются расстройства артикуляторного праксиса в сочетании с трудностями в выполнении целевых движений в кистях правой и левой руки. В письменной речи также могут встречаться функционально обратимые дисграфии. Для логопеда важно уметь отличать нарушения, вызванные дефектами исполнительного, эфферентного плана (спастический парез) и дефектами программирующего афферентного плана (артикуляционная апраксия).

Next

ТЕМА . Псевдобульбарная дизартрия

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Спастичность мышц речевого периферического аппарата приводит к отсутствию динамических перестроек в напряжении мышц голосовых складок в Расстройства речи, сопровождающие очаговые поражения головного мозга (сосудистые заболевания, травмы, опухоли), разделяются на две основные группы: дизартрии и афазии. Различные формы дизартрий могут сочетаться друг с другом. Дизартрии возникают при поражениях центральной и периферической нервной системы. Особенно часто сочетаются бульбарная и псевдобульбарная дизартрии. Для них характерна смазанность, нечёткость, неразборчивость, невнятность произношения при сохранности грамматической структуры речи, понимания обращённой речи, письма и чтения. Это системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающее при локальных поражениях одной или более речевых зон мозга. «чистых» формах дизартрии наблюдаются только в тех видах речевой деятельности, которые связаны с внешней артикуляцией. Симптомами дизартрии могут быть не только расстройства артикуляции, но и расстройства голосообразования, темпа, ритма и интонации речи. При отнесении нарушения речи к афазии или дизартрии не все симптомы клинического синдрома имеют одинаковую ценность для диагноза, поэтому принято выделять ведущие симптомы, т.е. При дифференциальной диагностике дизартрий и афазий основным критерием является сохранность понимания речи. Они касаются только звуковой стороны речи, а словарь и грамматический строй не страдают. Все дизартрии проявляются расстройствами речевых движений. В их основе могут быть вялые или спастические параличи мышц речевого аппарата (бульбарная и псевдобульбарная дизартрия), явления атаксии (мозжечковая дизартрия) или апраксии (корковая дизартрия) и нарушения мышечного тонуса по типу гипо-, гипер- и дистонии(экстрапирамидная и мезенцефально-диэнцефальная дизартрии). Понимание речи окружающих, включая сложные логико-грамматические конструкции, полностью сохранно. Характерны вялые параличи мышц глотки, гортани, мягкого нёба, языка, губ, щёк. Для больного с афазией (не только с сенсорной, но и моторной) характерно нарушение понимания речи различной степени выраженности, а также расстройства письма и чтения. Другие виды дизартрий преодолеть эмоциональной стимуляцией невозможно. Нарушаются непроизвольные и произвольные движения мышц. Нарушения артикуляции и голоса исчезают при эмоциональной стимуляции и активизации внимания больного к своей речи. Характерны спастические параличи мышц речевого аппарата. При этом никаких расстройств в состоянии непосредственно двигательных механизмов речи нет. Характерно снижение речевой активности, от преходящего до полного акинетического мутизма. Голос глухой, гнусавый (по типу закрытой гнусавости), сиплый, хриплый. При попытке больного преодолеть расстройства артикуляции под контролем слуха нарастает гипертония мышц и ещё больше усиливаются дефекты произношения, гнусавость, недоговаривание конца слов. Говорить об этой патологии можно лишь в том случае, когда больной полностью понимает обращённую речь, нет нарушений письма и понимания письменной речи, нет аграмматизма. В речи это проявляется затруднением, замедлением и толчкообразностью, отсутствием правильной модуляции голоса, равномерной, но независимой от смысла акцентуацией речи, т. Соответственно выделяются корковая премоторная и корковая постцентральная дизартрия. самые тонкие движения языка, а непроизвольные могут сохраняться. Характерна статическая и динамическая атаксия речевых движений по типу гипер- и гипометрии . Характерны двигательные расстройства речи, обусловленные апраксическими нарушениями по кинетическому и кинестетическому типу. Артикуляция может быть как невнятной, так и разборчивой на фоне выраженных расстройств речевой просодии. Характерно расстройство мышечных синергий, мышечного тонуса с появлением гипо- и гиперкинезов (они могут ослабевать или исчезать при выполнении произвольных движений). Изменяется высота и тембр голоса: он может быть слабым, глухим или с колеблющейся звонкостью. Могут наблюдаться внезапные или постепенно развивающиеся остановки речевой продукции, стереотипии и персеверации отдельных звуков, слогов, слов. Исследование понимания речи, нередко очень мало помогающее для различения в остром периоде инсульта отдельных форм афазий, оказывается часто решающей пробой, позволяющей при анартрии уверенно исключить афазические нарушения. При анартриях, даже в первые часы и дни после инсульта, можно констатировать на фоне оглушения сохранность понимания речи: больные сравнительно быстро выполняют не только элементарные задания (откройте рот, закройте глаза), но и довольно сложные пробы Хэда (покажите левой рукой правое ухо). Для больных с тотальной афазией характерны длительное отсутствие речевой продукции и грубое нарушение понимания речи и жестов. Большинство симптомов, выявляющихся при исследовании больных с сосудистыми афазиями, нельзя считать патогномичными. Обычно они не являются взаимоисключающими и могут наблюдаться с разной частотой и в различных сочетаниях при том или ином клиническом варианте афазий. Поэтому важное значение имеет учёт характерных сочетаний симптомов при различных формах афазии. Поскольку разные степени нарушения понимания речи характерны для всех форм афазий (при сенсорной, акустико-мнестической, семантической эти нарушения являются первичным дефектом, а при моторной вторичным) ,то для различения моторной и сенсорной афазии наибольшее значение имеет учёт особенностей экспрессивной речи: самостоятельной, диалогической, называния, повторения. Для диагноза моторной афазии имеет значение наличие речевых эмболов, оральной апраксии, афферентной или эфферентной артикуляционной апраксии, т.е. затруднения в формировании отдельных артикулем или в установлении правильной последовательности речевых звуков в слове. Персеверации, телеграфный стиль речи, затруднения в подборе и формировании слов, остановки после каждого произнесённого слова. В соответствии с Законом об авторском праве перепечатка, копирование, использование авторских материалов сайта целиком или по частям только с письменного разрешения автора или с обязательным указанием Ф. Трудности спонтанной повествовательной речи, расстройство построения динамических схем, необходимых для развёрнутой речи говорят о наличии динамической афазии. Различение клинических вариантов сенсорной афазии основано, главным образом, на учёте данных, полученных при исследовании понимания речи. Для акустико-гностической афазии основные симптомы речевых нарушений в первую очередь связаны с расстройством слухо-речевого гнозиса. У больных повышена речевая активность, часто логорея. Из-за обилия вербальных парафазий речь малопонятная, слова произносятся свободно. При акустико-мнестической афазии нарушено называние предметов, частей тела, действий, снижена слухоречевая память. При семантической афазии отмечается дефект понимания значения и смысла сложно построенной речи. Дифференциально-диагностическое значение при различных формах афазии имеет сопутствующая неврологическая симптоматика. У всех больных с тотальной афазией и большинства больных с моторной афазией выявляются нарушения движений в правых конечностях. При этом у больных с тотальной и выраженной моторной афазией отмечается стойкая правосторонняя гемиплегия либо глубокий спастический правосторонний гемипарез, а также правосторонняя гемигипестезия. В более лёгких случаях нарушения движений в кисти и пальцах правой руки. У больных с сенсорной афазией неврологическая симптоматика может быть сходной, но в большинстве случаев она носит преходящий характер. У этих больных довольно часто отмечается нарушение полей зрения-правосторонняя гемианопсия. Может быть неадекватное состоянию поведение, иногда нелепые поступки, эйфория, благодушие. Таким образом, при дифференциальной диагностике клинических вариантов афазий важное значение имеет учёт особенностей и степени выраженности отдельных симптомов при различных формах афазий. «Чистые» формы афазии более часто можно наблюдать в клинике опухолей и черепно-мозговых травм головного мозга. Афазии сосудистой этиологии связаны с более обширными очагами поражения, иногда соответствующим целым бассейнам васкуляризации головного мозга и часто имеют более комплексный характер.

Next

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Паралич спастический. Речевого центра нарушение после апоплексии. Речевой центр. Сердце, миокард — сердечной мышцы ослабление. Спастическая гипертония. и свяжитесь с ним для консультации по подбору необходимого аппарата ДЕТАРИТМ и или ДЕТААП, изложив свои проблемы. : : 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 ; 6 ; 7,9 ; 8 ; 10 , 11 ; 12 ; 13 ; 14 ; 15 . : ; ; ; 1,2 ; 3 ; 4 ; 5 ; 6 ; 7, 8, 9 ; 10 ; 11 ; 12 ; 13 ; 14 . - : I ; II ; III ; IV ; V ; VI ; 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 .

Next

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Реже периферический паралич мышц лица обусловлен недоразвитием ядер. коры головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат спинного мозга. При мышечной гипертонии мышцы напряжены, плотноваты на ощупь, резко. Спастическая кривошея — судорожные сокращения мышц шеи. Из книги "Дизартрия и её топико-диагностическое значение в клинеке очаговых поражений мозга" Е. Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых параличей. Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые. Упрощается характер щели у щелевых; в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Расстройства любых (не произвольных и произвольных) движений в соответствующих группах мышц. Атрофии и атония этих мышц (язык вялый, дряблый), снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Текст полезный, книга помогла при написании работы. Избирательные вялые (право-, лево-, или двусторонние) параличи мышц языка, губ, мягкого нёба, гортани, глотки, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных. Речь замедленна, неплавная, монотонна, резко утомляет больного. Гипертония мышц (язык напряжён, отодвинут кзади), глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Параличи всегда двусторонние, хотя возможно их значительное преобладание с одной стороны, во-первых, произвольные движения и, во-вторых, самые тонкие движения кончиком языка. Тембр речи изменён по типу закрытой гнусавости, особенно гнусавы гласные заднего ряда (У, О) и твёрдые согласные со сложным артикуляторным укладом (Р, Л, Ш, Ж, Ц). В первую очередь страдает артикуляция согласных со сложными укладами, в артикуляции которых принимают участие мышцы кончика и краёв языка (Р, Л, Ш, Ж, С, З, Ц, Ч). Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Артикуляция твёрдых согласных страдает больше, чем мягких. Ребёнок старается преодолеть описанные расстройства под контролем слуха, однако его усилия обычно ведут к нарастанию гипертонии мышц и, следовательно, к усилению хриплости голоса, гнусавости, дефектов артикуляции, а также к упрощению стечений согласных, недоговариванию концов слов, замедлению темпа речи, нарушениям её плавности и модулированности. Вопросы патогенеза этих дизартрий мало разработаны, однако несомненна его связь с распадом или с рас -стройствами исполь -зования врождённых синергий в акте речи, что делает её напряжён ной и неплавной. Расстройства речевой просодии: темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акцентуации и мелодики. Диспросодические суперсегментные расстройства взаимосвязаны с расстройствами сегментными: звуковая сторона речи нарушена. Могут быть выделены несколько ещё мало изученных клинических синдромов. Статическая и динамическая атаксия речевых движений обнаруживается в фонетической структуре речи явлениями интенции, адиадохокинезии, гипо- и гиперметрии, асинергии, что делает речь недостаточно внятной и искажает её нормативные характеристики. Расстройства выбора слогов, реализующих в речи языковые фонематические обобщения, со смешениями, прежде всего шумовых признаков слоговых согласных: способа образования, места образования, глухости-звонкости, твёрдости-мягкости. Эти расстройства не постоянны (мост, пост, пост, ност, пфост, тост..) и зависят от контекста. Даже в тяжёлых случаях тот или иной признак воспроизводятся неверно далеко не в 100% случаев. Под контролем слуха, зрения и тактильно-кинестетических ощущений ребёнок активно «ищет» слоговые артикуляционные обобщения, что приводит к нарушениям плавности речи и её замедлению.-у-шка; встреча фэ-сэ-тэ-рэ-ча и пр. При этом возрастает напряженность речи и степень её вокализации; темп речи замедляется, появляются персеверации и замены щелевых согласных в составе слога на смычные, звонких на глухие,мягких на твёрдые; стечения согласных нередко упрощаются, а аффрикаты ч Снижение речевой активности имеет 5 условно выделяемых степеней, наиболее тяжёлая из них – акинетический мутизм с полной анартрией. Эмоциональная стимуляция нормализует речевые возможности детей. Клинико- психолого- педагогическая характеристика детей с дизартрией. Дизартрия - нарушение произношения, обусловленное недостаточной иннервации речевого аппарата, вследствие органического поражения центральной нер... Отличие дизартрии от дислалии и от алалии (смотри таблицы). Дифференциальная диагностика детей с моторной алалией и стертой дизартрией Учитывая достоинства и недостатки предложенных ими методик мы составили дифференциальную диагностическую программу для диагностики моторной алалии и стертой дизартрии. Формы дизартрии:-бульбарная дизартрия,-псевдобульбарная дизартрия,- подкорковая дизартрия,- корковая дизартрия,-мозжечковая дизартрия.... Диагностика сходных речевых патологии бульбарной формы дизартрии от псевдобульбарной. Сообщение по теме: «Дифференциальная диагностика сложной дислалии и нарушений звукопроизношения при дизартрическом компоненте: сравнительная характеристика»Дифференциальная диагностика сложной дислалии и нарушений звукопроизношения при дизартрическом компоненте: сравнительная характеристика.... Дифференциальная диагностика дизартрии Формы дизартрии. Диагностика дизартрии по локализации очага поражения.

Next

Министерство здравоохранения Российской Федерации СЕВЕРО.

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Паралич плегия — полное отсутствие произвольных движений, обусловленное слабостью мышц. Спастическая походка ногиножницы Рис. . бывает при нижнем спастическом. тонуса называется гипертонией, или спастичностью. результате нарушения координации мышц речевого аппарата. Детям со значительными речевыми расстройствами (алалия, дизартрия, дислалия, обусловленная укороченной подъязычной уздечкой и др.) для коррекции звукопроизношения недостаточно только артикуляционной и дыхательной гимнастики. В настоящее время для коррекции речевых нарушений на своих занятиях использую различные виды логомассажа. Что значительно облегчит коррекцию звукопроизношения и позволит добиться определенных результатов. для детей с детским церебральным параличом и знания, полученные на курсах обычного лечебного массажа, я подготовила подробный материал, как для специалистов, педагогов, так и для родителей имеющих детей с тяжелыми нарушениями речи. Знакомлю родителей с методикой и техникой логопедического массажа, для дальнейшего проведения массажа в домашних условиях. Роль логопедического массажа Логопедический массаж ~ активный метод механического воздействия, который изменяет состояние мышц, нервов, кровеносных сосудов и тканей периферического речевого аппарата. Логопедический массаж представляет собой одну из логопедических техник, способствующих нормализации произносительной стороны речи и эмоционального состояния лиц, страдающими речевыми нарушениями. Массаж используется при дизартрии (имеются нарушения тонуса мышц), в том числе и ее стертые формы, заикании, а также нарушения голоса. Массаж оказывает благоприятное физиологическое воздействие на организм. Массаж улучшает секреторную функцию кожи, активизирует ее лимфо-и кровообращение. А следовательно, улучшает ее питание, повышает обменные процессы. Под влиянием массажа капилляры расширяются, увеличивается газообмен между кровью и тканями (кислородная терапия тканей). Ритмические массажные движения облегчают продвижение крови по артериям, ускоряют отток венозной кожи. Массаж оказывает рефлекторное воздействие на всю лимфатическую систему, улучшая функцию лимфатических сосудов. Существенно изменяется под влиянием массажа состояние мышечной системы. В первую очередь повышаются эластичность мышечных волокон, сила и объем их сократительной функции, работоспособность мышц, восстанавливается их активность после нагрузки. Дифференцированное применение различных приемов массажа позволяет понизить тонус при спастичности мышц, и напротив, повысить его при вялых парезах артикуляционной мускулатуры. Это помогает формированию и осуществлению активных произвольных, координированных движений органов артикуляции. Между силой воздействия при массаже и ответной реакцией организма существует сложная зависимость. При легком, медленном поглаживании снижается возбудимость массируемых тканей. Таким образом, логопедический массаж оказывает общее положительное воздействие на организм в целом, вызывая благоприятные изменения в нервной и мышечных системах, играющих основную роль в речедвигательном процессе. Основными задачами логопедического массажа являются: - нормализация тонуса мышц артикуляционного аппарата (в более тяжелых случаях — уменьшение степени проявления двигательных дефектов артикуляционной мускулатуры: спастического пареза, гиперкинезов, атаксии, синкинезии); - активизация тех групп мышц периферического речевого аппарата, в которых была недостаточная сократительная способность (или включение в процесс артикулирования новых групп мышц, до этого бездействующих); - стимуляция проприоцептивных ощущений; - подготовка условий к формированию произвольных, координированных движений органов артикуляции; - уменьшение гиперсаливации; - укрепление глоточного рефлекса; - афферентация в речевые зоны коры головного мозга (для стимуляции речевого развития при задержке формирования речи). Противопоказаниями для проведения массажа являются инфекционные заболевания (в том числе ОРВИ, грипп), заболевания кожи, герпес на губе, стоматит, конъюнктивит. С большой осторожностью следует применять массаж у детей с эписиндромом (судорогами), особенно, если ребенок плачет, кричит, вырывается из рук, у него “синеет” носогубный “треугольник” или отмечается тремор подбородка. Логопедический массаж проводится в теплом, хорошо проветренном помещении. Обычно массаж рекомендуется проводить циклами по 10-15-20 сеансов, желательно каждый день или через день. При определенных обстоятельствах, когда массаж невозможно делать часто и регулярно, допускается его проведение в течение более длительного времени, но реже. Длительность одной процедуры может варьировать в зависимости от возраста ребенка, тяжести речедвигательного нарушения, индивидуальных особенностей и т. Начальная длительность первых сеансов составляет от 1-2 до 5-6 минут, а конечная — от 15 до 20 минут. Положение тела при логопедическом массаже Перед началом сеанса массажа тело ребенка необходимо привести в правильное положение. Правильная поза способствует нормализации мышечного тонуса (обычно — расслаблению), делает более свободным дыхание. При логопедическом массаже наиболее оптимальны следующие положения: - в положении лежа на спине под шею ребенка подкладывается небольшой валик, позволяющий несколько приподнять плечи и откинуть назад голову; руки вытянуты вдоль тела; ноги при этом лежат свободно или несколько согнуты в коленях (под колени ребенка также можно положить валик); - ребенок — в положении полусидя в кресле с высоким подголовником; - ребенок — в положении полусидя в откидывающемся детском стульчике или сидячей коляске. Основные виды логопедического массажа: Классический ручной массаж. Лечебный классический массаж – применяется без учета рефлекторного воздействия и проводится вблизи от поврежденного участка тела или непосредственно на нем. Это может быть как массаж лица руками, так и, например, массаж языка с помощью зубов (артикуляционной упражнение “Причешем язычок”, когда ребенок с силой проталкивает язык через сомкнутые зубы). Основные приемы ручного классического массажа это: поглаживание, растирание, разминание и вибрация. Рекомендации для выполнения логопедического массажа. Применяется в случае повышения тонуса (спастичности) в речевых мышцах (в лицевой, губной, язычной мускулатуре). Для выполнения данных приемов при массаже языка логопеды часто используют зубные щетки с мягкой щетиной, шпатели, соски и др. Проведение лицевого массажа способствует не только формированию мимических средств общения, но и развитию оральной сферы, что необходимо для нормального питания ребенка и последующего развития речи. Точечный массаж – разновидность лечебного массажа, когда локально воздействуют расслабляющим или стимулирующим способом на биологически активные точки (зоны) соответственно показаниям при заболевании или нарушении функции. Важно: Ребенку придать положения, в которых патологические тонические рефлексы проявлялись бы минимально или не проявились вовсе. Перед началом расслабляющего массажа артикуляционной мускулатуры, особенно в случае значительного повышения мышечного тонуса верхнего плечевого пояса и шеи, необходимо добиться расслабления этих мышц. Аппаратный массаж проводят с помощью вибрационных, вакуумных и других приборов. Положение ребенка на спине или полусидя, голова несколько свешивается назад: а) одной рукой поддерживать шею ребенка сзади, другой производить круговые движения головой сначала по часовой, затем против часовой стрелки; б) медленными, плавными движениями поворачиваем голову ребенка в одну и в другую сторону, покачиваем вперед (3-5 раз). Расслабление шейной мускулатуры вызывает некоторое расслабление корня языка. Расслабление оральной мускулатуры достигается легким поглаживанием, похлопыванием мышц лица, губ, шеи, языка. Движения проводятся двумя руками в направлении от периферии к центру. Осуществляется при гипотонии мышц с целью укрепления мышечного тонуса. Массажные движения проводятся от центра к периферии. Укрепление лицевой мускулатуры: Массаж выполнять лёжа до еды или через 1.5- 2 часа после еды в течение 5 минут. Движения должны быть легкими, скользящими, слегка прижимающими, но не растягивающими кожу. Расслабление лицевой мускулатуры: При асимметрии лицевой мускулатуры артикуляционный массаж проводим с гиперкоррекцией пораженной стороны, то есть на ней осуществлять большее число массажных движений. Укрепление лицевой мускулатуры осуществляется путем поглаживания, растирания, разминания, пощипывания, вибрации. Массаж десен начинается с движений в горизонтальном направлении на одной стороне десны. Это усиливает слюнотечение, поэтому после 2-4 ослабляющихся движений ребенку надо дать возможность проглотить слюну. Небо массируется пальцем по средней линии, начиная спереди с легкого приподнимания мягкого неба. Во время массажа ребенок может произносить гласные А и Э. Язык массируется в направлении спереди назад до зоны проявления рвотного рефлекса. При этом проводится поглаживание, легкое похлопывание, вибрация в течение 15 секунд. Массаж для расслабления мышц языка: - точечный массаж в области подчелюстной ямки, который проводят в течение 15 секунд, вибрирующие движения указательным пальцем под нижней челюстью; - вибрация двумя указательными пальцами обеих рук под углами челюсти (15 секунд). Движения используются прямые, спиралевидные, кругообразные, язык при этом держать пальцами одной руки, а пальцами другой выполнять массажные движения. Они должны быть направлены: *От середины языка к его кончику и обратно. *От центра языка влево и вправо (“ёлочка”), *От левого края языка до правого и наоборот (поперек языка), *Перекатывание пальца по языку в разных направлениях, *Пощипывание и растягивание краев языка. Научить детей хорошо жевать - вначале с запрокинутой головой. Научить подсасывать слюну и почаще проглатывать слюну одним толчком, особенно перед выполнением упражнений. Вращать языком в преддверии рта, затем сглотнуть слюну. *Поглаживание языка от подъязычной уздечки к кончику языка и обратно. Москва ВАО ЗАО Зеленоград Москва САО СВАО СЗАО ЦАО ЮАО ЮВАО ЮЗАО Санкт-Петербург Василеостровский Выборгский Калининский Кировский Колпино Красногвардейский Красносельский Московский Невский Приморский Пушкин Фрунзенский Центральный Московская область Глебовский Дедовск Дмитров Долгопрудный Домодедово Дрезна Егорьевск Железнодорожный Жуковский Ивантеевка Климовск Клин Королев Красноармейск Красногорск Лобня Луховицы Лыткарино Люберцы Монино Мытищи Наро-Фоминск Наро-Фоминск-10 Ногинск Одинцово Озёры Опалиха Павловский Посад Подольск Пушкино Раменский район Раменское Руза Сергиев Посад Ступино Троицк Химки Чехов Электроугли Юбилейный г Орехово - Зуево Алтайский край Горно-Алтайск Новоалтайск Рубцовск Славгород Архангельская область Коряжма Астраханская область Астрахань Икряное Астрахань Камызяк Башкортостан Верхние Татышлы Инзер Октябрьский Приютово Сибай Стерлитамак Уфа Белгород Белгородская область Алексеевка Белгород Губкин Северный Старый Оскол Троицкий Шебекино Белгорордская область Верхопенье Брянская область Брянск Бурятия Северобайкальск Улан-Удэ Владимирская область Владимир Радужный Волгоградская область Волгоград Камышин Михайловка Вологодская область Вологда Сокол Воронежская область Воронеж Грибановский Дагестан Каспийск Еврейская АО Биробиджан Екатеринбург Забайкальский край Чита Ивановская область Иваново Иркутская область Иркутск Тулун Усть-Кут Кабардино-Балкария Терек Калининградская область Калининград Калмыкия Садовое Калужская область Калуга Камчатский край Елизово Петропавловск-Камчатский Сапача Карелия Медвежьегорск Кемеровская область Кедровка Кемерово Киселёвск Новокузнецк Прокопьевск Топки Яшкино Яя Кировская область Киров Омутнинск Коми Сыктывкар Коми Республика Сыктывкар Краснодарский край Армавир Выселки Ейск Каневская Кирпильская Краснодар Кропоткин Курганинск Лабинск Родниковская Темижбекская Тимашевск Тихорецк Туапсе Красноярский край Ачинск Железногорск Златоруновск Малая Минуса Нижний Ингаш Отрок Тасеево Шарыпово Курганская область Курган Курорт Озеро Шумиха Курская область Курск Марьино Ленинградская обл. Шлиссельбург Ленинградская область Выборг Тосно Липецкая область Елец Лебедянь Липецк М осква СЗАО Марий Эл Йошкар-Ола Йошкар-ола Мордовия республика Ковылкино Тургенево Мурманская область Заозерск Кола Мурманск Оленегорск Североморск Нижегородская область Арзамас Балахна Вахтан Городец Кулебаки Нижний Новгород Павлово Решетиха Нижний Новгород Балахна Московский Советский Новгородская область Боровичи Великий Новгород Крестцы Хвойная Новокузнецк Центральный Новосибирская область Болотное Новосибирск Усть-Тарка Омская область Большие Уки Исилькуль Омск Оренбургская область Гай Новотроицк Оренбург Саракташ Орловская область Орёл Пензенская область Башмаково Малая Сердоба Мокшан Сердобск Пермская область Майский Пермь Пермский край Добрянка Ергач Кунгур Менделеево Пермь Сива Соликамск Уральский Чайковский Приморский край Арсеньев Б-Камень Псковская область Псков Ростовская область Батайск Зимовники Новочеркасск Ростов - на - Дону Ростов-на-Дону Шахты Рязанская область Рязань Самарская область Алексеевка Борское Красный Яр Подбельск Самара Тольятти Саратовcкая область Саратов Саратовская область Ершов Калининск Саратов Энгельс Сарвтовская область Вольск Свердловская область Асбест Свердловская область Асбест Екатеринбург Среднеуральск Туринск Цементный Сибирский Черногорск Смоленская область Смоленск Ярцево Ставропольский край Буденновск Георгиевск Ессентуки Минеральные Воды Михайловск Пятигорск Ставрополь Тамбовская область Жердевка Мичуринск П-Пригородное Рассказово Татарстан Альметьевск Бетьки Высокая Гора Елабуга Казань Набережные Челны Нурлат Русский Акташ Тверская область Конаково Ржев Тверь Торжок Томская область Северск Томск Тульская область Ефремов Тула Тыва республика Кызыл Тюменская область Белоярский Березово Кондинское Лянтор Мегион Нефтеюганск Нижневартовск Нижнесортымский Новый Уренгой Нягань Радужный Радужный Сургут Урай Хулимсунт Югорск Удмуртия Сарапул Ульяновская область Димитровград Ульяновск Хабаровский край Ванино Комсомольск-на-Амуре Хабаровск Хакасия Абакан Опытное Первомайское Ханты-Мансийский АО Ханты-Мансийск Челябинская область Верхний Уфалей Еманжелинск Златоуст Курчатовский Магнитогорск Миасс Трёхгорный Трехгорный Челябинск Чувашия Новочебоксарск Чебоксары Чукотский АО Анадырь ЮВАО Ямало-Ненецкий АО Надым Ноябрьск Тазовский Ханымей Ярославская область Ярославль все регионы Азербайджан Азербайджан Баку Армения Армения Ереван Ереван Аджапняк Беларусь Беларусь Бобруйск Беларусь Гомель Беларусь Жодино Беларусь Минск Гродненская область Гродно Минск Каменная Горка Минск Ленинский Болгария Болгария Велико Тырново Болгария Велинград Пирдоп Софийски Германия Берлин Потсдам Грузия Грузия Батуми Казахстан Казахстан Затобольск Казахстан Караганда Казахстан Павлодар Китай Китай Далянь Кыргызстан Кыргызстан Бишкек Латвия Латвия Рига Португалия Порто Парамуш США Нью-Джерси Фейр Лоун США Bellevue Турция Турция Анталия Украина Донецкая обл Доброполье Донецкая обл Мариуполь Донецкая область Мариуполь Луганская область Алчевск Луганская область Первомайск Луганская область Рубежное Одесса Суворовский Украина Бердичев Украина Винница Украина Днепропетровск Украина Донецк Украина Киев Украина Кривой Рог Украина Львов Украина Мариуполь Украина Полтава Украина Севастополь Украина Симферополь Украина Харьков Украина Южноукраинск с.

Next

Дизартрия Google Sites

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Спастическим параличом и. мышц, в т. ч. мимических и. речевого аппарата. Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной систем. Дети с дизартрией по своей клинико-психологической характеристике представляют собой крайне неоднородную группу. При этом нет взаимосвязи между тяжестью дефекта и выраженностью психопатологических отклонений. Дизартрия, в том числе и тяжелые ее формы, могут наблюдаться у детей с сохранным интеллектом, а легкие "стертые" ее проявления - как у детей с сохранным интеллектом, так и у детей с нарушениями интеллектуального развития. Дети с дизартрией по клинико-психологической характеристике могут быть условно разделены на несколько групп в зависимости от их общего психофизического развития: Двигательные нарушения проявляются обычно на более поздних сроках формирования двигательных функций, особенно таких, как развитие возможности самостоятельно садиться, ползать с попеременным одновременным выносом вперед руки и противоположной ноги и с легким поворотом головы и глаз в сторону вынесенной руки, ходить, захватывать предметы кончиками пальцев и манипулировать с ними. Эмоционально-волевые нарушения проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости и истощаемости нервной системы. На первом году жизни такие дети беспокойны, много плачут, требуют к себе постоянного внимания. У них отмечаются нарушения сна, аппетита, предрасположенность к срыгиванию и рвотам, диатезу, желудочно-кишечным расстройствам. Двигательное беспокойство усиливается при утомлении, некоторые дети склонны к реакциям истероидного типа. Выражены нарушения интеллектуальной деятельности в виде низкой умственной работоспособности, нарушений памяти, внимания. Симптоматика дизартрии: При дизартрии на разных уровнях нарушена передача импульсов из коры головного мозга к ядрам черепно-мозговых нервов. В связи с этим, к мышцам (дыхательным, голосовым, артикуляторным) не поступают нервные импульсы, нарушается функция основных черепно-мозговых нервов, имеющих непосредственное отношение к речи (тройничный, лицевой, подъязычный, языкоглоточный, блуждающий нервы). Тройничный нерв иннервирует жевательные мышцы, нижнюю часть лица. При поражении - трудности в открывании и закрывании рта, жевании, глотании, движениях нижней челюсти. Лицевой нерв иннервирует мимическую мускулатуру лица. При поражении - лицо амимично, маскообразно, тяжело зажмурить глаза, нахмурить брови, надуть щеки. Подъязычный нерв иннервирует мускулатуру двух передних третей языка. При поражении - ограничивается подвижность языка, возникают затруднения в удержании языка в заданном положении. Языкоглоточный нерв иннервирует заднюю треть языка, мышцы глотки и мягкого неба. При поражении - возникает носовой оттенок голоса, наблюдается снижение глоточного рефлекса, отклонение маленького язычка в сторону. Блуждающий нерв иннервирует мышцы мягкого неба, глотки, гортани, голосовых складок, дыхательную мускулатуру. Поражение ведет к неполноценной работе мышц гортани и глотки, нарушению функции дыхания. В раннем периоде развития ребенка эти нарушения проявляются следующим образом: Грудной возраст: вследствие паретичности мышц языка, губ затруднено грудное вскармливание - к груди прикладывают поздно (3-7 сутки), отмечается вялое сосание, частые срыгивания, поперхивание. На раннем этапе развития речи у детей может отсутствовать лепет, появляющиеся звуки имеют гнусавый оттенок, первые слова появляются с опозданием (к 2-2,5 годам). При дальнейшем развитии речи грубо страдает произношение практически всех звуков. При дизартрии может иметь место артикуляторная апраксия (нарушение произвольных движений артикуляционных органов). Артикуляторная апраксия может возникнуть в связи с недостаточностью кинестетических ощущений в артикуляторной мускулатуре. Нарушения звукопроизношения, обусловленные артикуляторной апраксией, отличаются двумя характерными особенностями: При этом наблюдаются повторы звуков, слогов, пропуски, перестановки, вставки. Этиология дизартрии: Дизартрия является симптомом тяжелого мозгового поражения или недоразвития бульбарного или псевдобульбарного характера, которые могут затрагивать целый ряд мозговых систем: корково-бульбарную (или пирамидную), мозжечковую, ретикулярную формацию, корковую прецентральную и постцентральную речедвигательные зоны. До недавнего времени, основной причиной ДЦП считалась родовая травма. Дизартрическое расстройство может быть симптомом ДЦП. В последнее время установлено, что 80% случаев ДЦП является врожденной патологией, нарушение происходит внутриутробно, что в свою очередь сказывается на течении родов. Пренатальный период: нарушения внутриутробного развития и внутриутробное поражение головного мозга может быть обусловлено патологией беременности, заболеваниями матери (вирусные инфекции, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, психические и физические травмы, радиация, алкоголизм, лекарственная интоксикация. При этом ребенок рождается с патологией, которая может проявиться не сразу (например, различные парезы проявляются по мере созревания пирамидных путей). Натальный период: поражение головного мозга ребенка во время родов. Это может быть черепно-мозговая травма, кровоизлияние в мозг, рождение ребенка в асфиксии и пр. Постнатальный период: менингиты, менингоэнцефалиты, черепно-мозговые травмы в ранний период развития ребенка. Эти заболевания могут обуславливать недоразвитие или поражение премоторно-лобной, теменно-височной областей головного мозга. Псевдобульбарная дизартрия: возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола. Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности - спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. Реже на фоне ограничения объема произвольных движений наблюдается незначительное повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах или понижение мышечного тонуса - паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. При обеих формах отмечается ограничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях - почти полное их отсутствие. При отсутствии или недостаточности произвольных движений отмечается сохранность рефлекторных автоматических движений, усиление глоточного, небного рефлексов, а также в ряде случаев сохранение рефлексов орального автоматизма. Язык при псевдобульбарной дизартрии напряжен, оттянут кзади, спинка его закруглена и закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен. Особенно трудным является движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу. При выполнении движения видно повышение мышечного тонуса, пассивность кончика языка, а также истощаемость движения. Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии среди переднеязычных звуков в первую очередь нарушаются наиболее сложные и дифференцированные произвольные артикуляционные движения, непроизвольные рефлекторные движения обычно сохранны. Диссоциацией в выполнении произвольных и непроизвольных движений при псевдобульбарной дизартрии определяются характерные нарушения звукопроизношения - избирательные трудности в произношении наиболее сложных и дифференцированных по артикуляционным укладам звуков (р, л, ш, ж, ц, ч). Таким образом, при псевдобульбарной дизартрии, так же, как и при корковой, нарушается произношение наиболее сложных по артикуляции переднеязычных звуков, но в отличие от последней, нарушение носит более распространенный характер, сочетается с искажением произношения и других групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонационно-мелодической стороны речи, часто - слюноотделением. Особенности звукопроизношения при псевдобульбарной дизартрии в значительной степени также определяются смещением спастически напряженного языка в задний отдел полости рта, что искажает звучание гласных, особенно передних (и, э). При диффузной спастичности мышц речевого аппарата отмечается озвончение глухих согласных звуков (в основном при спастической псевдобульбарной дизартрии). При этом же варианте спастическое состояние мышц речевого аппарата и шеи нарушает резонаторные свойства глотки с изменением величин глоточно-ротового и глоточно-носового отверстий, что наряду с чрезмерным напряжением глоточной мускулатуры и мышц, поднимающих мягкое небо, способствует появлению носового оттенка при произнесении гласных, особенно заднего ряда (о, у), и твердых сонорных (р, л), твердых шумных (з, ш, ж) и аффрикаты ц. При паретической псевдобульбарной дизартрии страдает произношение смычных губных звуков, требующих достаточных мышечных усилий, особенно двугубных (п, б, м) язычно-альвеолярных, а также нередко и ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют подъема спинки языка вверх (и, ы, у). Мягкое небо провисает, его подвижность при произнесении звуков ограничена. Корковая дизартрия Корковая дизартрия представляет собой группу моторных расстройств речи разного патогенеза, связанных с очаговым поражением коры головного мозга. Речь при паретической форме псевдобульбарной дизартрии медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная, выражены слюнотечение, гипомимия и амимия лица. Клинические формы корковой дизартрии: Артикуляторная диспраксия проявляется, с одной стороны, в неправильной, нечеткой артикуляции звуков, с другой стороны - в активных поисках правильной артикуляции. Часто имеет место сочетание спастической и паретической форм, т. В легких случаях афферентной корковой дизартрии эти проявления могут быть ведущими в клинической картине. Своеобразное застревание на каких-либо звуках может быть принято за заикание. При афферентной корковой дизартрии более нарушены согласные звуки. Ребенок затрудняется найти место и способ образования звука, чем объясняются различные замены. Основная трудность при афферентной корковой дизартрии - выбор и дифференциация артикуляционных укладов звуков. При корковой дизартрии нет повышенного слюнотечения, нарушений голоса или дыхания. Иногда у одного ребенка могут наблюдаться элементы как кинетической, так и кинестетической артикуляторной диспраксии. В легких случаях корковой дизартрии могут нарушаться только темп и скорость тонких дифференцированных движений мышц кончика языка. Это проявляется в замедленном произнесении переднеязычных звуков, слов с этими звуками. Экстрапирамидная система автоматически создает тот фон предуготовности, на котором возможно осуществление быстрых, точных и дифференцированных движений. Какуминальные согласные (при произнесении кончик языка поднимается вверх) могут заменяться дорсальными (при произнесении передняя часть спинки и кончик языка опущены). Она имеет важное значение в регуляции мышечного тонуса, последовательности, силы мышечных сокращений, обеспечивает автоматизированное, эмоционально выразительное выполнение двигательных актов. Нарушения звукопроизношения при экстрапирамидной дизартрии определяются: Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при экстрапирамидной дизартрии может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытывает в сохранении и ощущении артикуляционной позы, что связано с постоянно меняющимся мышечным тонусом и насильственными движениями. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии часто наблюдается кинестетическая апраксия. В спокойном состоянии в речевой мускулатуре могут отмечаться легкие колебания мышечного тонуса (дистония) или некоторое его снижение (гипотония), при попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения, наблюдаются резкие повышения мышечного тонуса и насильственные движения. Язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается. Повышение тонуса в мышцах голосового аппарата и дыхательной мускулатуре исключает произвольное подключение голоса, и ребенок не может произнести ни одного звука. При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса речь смазанная, невнятная, голос с носовым оттенком, резко нарушена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелодическая структура, темп. Эмоциональные оттенки в речи не выражены, речь монотонная, однообразная, немодулированная. Наблюдается затухание голоса, переходящее в неясное бормотание. Особенностью экстрапирамидной дизартрии является отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения, а также большая сложность в автоматизации звуков. При этой форме дизартрии имеет место поражение мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей. Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с нарушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости, при этом прежде всего страдает слух на высокие тона. Речь при мозжечковой дизартрии замедленная, толчкообразная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена, темп движений замедлен, отмечается трудность удержания артикуляционных укладов и слабость их ощущений, мягкое небо провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Движения языка неточные, с проявлениями гипер- и гипометрии (избыточности или недостаточности объема движений). При более тонких, целенаправленных движениях отмечается мелкое дрожание языка. Данная классификация учитывает и дифференцирует прежде всего неврологическую симптоматику. Выделение формы дизартрии по этой классификации возможно лишь при участии невропатолога. Стертая дизартрия: Данная патология находится на границе между дислалией и дизартрией. Стертая дизартрия легко смешивается с дислалией по внешним проявлениям, однако при этом имеет свой специфический механизм нарушения и, по сравнению с дислалией, отличается трудностью преодоления. Стертая дизартрия - одна из степеней выраженности дизартрии - характеризуется нарушениями звукопроизношения и просодической стороны речи, которые обусловлены наличием очаговой неврологической микросимптоматики. В основе нарушения артикуляции при этом расстройстве могут лежать легкие остаточные нарушения иннервации мышц артикуляционного аппарата, которые выявляются только при углубленном неврологическом исследовании. Симптоматика стертой дизартрии: Неречевая симптоматика: для неврологического статуса характерно наличие неврологической микросимптоматики (синдромы поражения центральной нервной системы: стертые парезы, изменения тонуса мышц, нерезко выраженные гиперкинезы в мимической лицевой мускулатуре, наличие патологических рефлексов и т. Основное поражение черепно-мозговых нервов связано, как правило, с подъязычным нервом, что проявляется в ограничении подвижности языка (в стороны, вверх, вниз, вперед), пассивности кончика языка, напряженности спинки языка, слабости половины языка, беспокойстве языка в заданной позе, повышенном слюнотечении, недифференцированности движений кончика языка. В ряде случаев при стертой дизартрии отмечают поражение глазодвигательных нервов, что проявляется в косоглазии, одностороннем птозе. При стертой дизартрии, как правило, не наблюдается тяжелых расстройств со стороны тройничного, блуждающего, языкоглоточного нервов, но во многих случаях у детей отмечают одностороннее сглаживание носогубных складок за счет асимметрии лицевых нервов. Может наблюдаться недостаточный тонус мышц мягкого неба и, как следствие, гнусавый оттенок голоса. Рефлекторная сфера при стертой дизартрии может характеризоваться наличием патологических рефлексов. Также у детей отмечают изменения со стороны вегетативной нервной системы (потливость ладоней, стоп и т. Речевая моторика характеризуется истощаемостью движений, их низким качеством (недостаточная точность, плавность, неполный объем). Наиболее ярко моторные недостатки проявляются при выполнении сложных двигательных актов, требующих четкого управления движениями, их правильной пространственно-временной организации. Психический статус детей со стертой дизартрией имеет свои особенности, выраженные в недостаточности ряда психических процессов (слуховое и зрительное восприятие, внимание, память, мыслительные операции) и снижении познавательной активности в целом. Речевая симптоматика: Таким образом, стертая дизартрия является сложным речевым расстройством центрального генеза, которое характеризуется комбинаторностью стертых нарушений процесса моторной реализации речи (артикуляция, дикция, голос, дыхание, просодика, мимика). Структура дефекта при дизартрии включает нарушение звукопроизносительной и просодической сторон речи, обусловленное органическим повреждением речедвигательных механизмов центральной нервной системы. Нарушения звукопроизношения при дизартрии зависят от тяжести и характера поражения.

Next

Топическая диагностика заболеваний Бухарский.

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СПАСТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ . СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ. Речевая функция, речевые расстройства . рического рецепторного аппарата, т. е. нервного окончания, проводит в кору импульсы. Основными чертами центрального паралича являются гипертония мышц, повышение.

Next

Спастическим параличом речевого аппарата и гипертонией мышц

Рефлексы с сухожилий и надкостницы крайне интенсивны и вызываются легко в результате даже незначительных раздражении рефлексогенная зона значительно расширяется, т. е. рефлекс может быть вызван не только с оптимального участка, но и с соседних областей.

Next