56 visitors think this article is helpful. 56 votes in total.

Артериальная гипертензия

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Повышенное артериальное давление, в статье рассматриваются новые подходы в диагностике и. Артериальная гипертензия – проблема современного общества, поскольку является одним из самых распространенных хронических заболеваний. Часто она не имеет симптомов, человек длительное время не знает о своем состоянии, а когда обращается к врачу, в органах (почках, сосудах мозга, сердце) уже произошли патологические изменения и лечение становится более трудным. При отсутствии терапии повышенное давление опасно развитием инфарктов, инсультов, сосудистых, почечных и глазных заболеваний. Поэтому важно следить за уровнем давления и начинать лечение артериальной гипертензии на самом раннем этапе. Речь об артериальной гипертензии не идет, если был произведен один замер давления и при этом показатели оказались выше нормы. Исключение составляют случаи значительного повышения давления – выше 170/105. Диагностика артериальной гипертензии основывается на целой серии измерений, которые проводят периодически в течение некоторого периода. Необходимо помнить, что давление может повышаться после чашки кофе, выкуренной сигареты, при стрессе. Существует такое явление как «гипертония белого халата», то есть при виде врача у пациента повышается давление. Если давление превышает отметку 140/90, то следует измерять его через небольшие промежутки времени для подтверждения диагноза. У пожилых людей встречается изолированная систолическая гипертония, при которой верхнее давление составляет от 140 и выше, а нижнее находится в пределах нормы. При такой форме заболевания высок риск развития сердечной недостаточности и инсультов. Немедленное лечение гипертензии требуется при высоком диастолическом давлении – более 110 мм рт. Помимо измерения давления, врач осматривает и другие органы, в которых могут произойти изменения, если показатели давления достаточно высокие. Как известно, органами-мишенями являются почки, глазное дно, сосуды. Инструментальная диагностика включает выслушивание стетоскопом на наличие шумов. С помощью ЭКГ оценивают размер сердца и его электрическую активность. Кроме этого, проводится осмотр глазного дна с помощью офтальмоскопа. Этот прибор дает возможность обнаружить изменения в сосудах: расширение или сужение, а также мелкие кровотечения (геморрагии), свидетельствующие о повышенном давлении. Схема лечения артериальной гипертензии зависит от тяжести заболевания, состояния здоровья, наличия некоторых заболеваний или беременности. Если говорить о современном лечении, то сегодня в распоряжении врачей есть много новых эффективных препаратов, благодаря которым удалось снизить количество тяжелых осложнений и летальных исходов. Лечение артериальной гипертензии в начальной стадии часто заключается лишь в изменении образа жизни. При тяжелой форме не обойтись без приема медикаментов. Благодаря многообразию препаратов, есть возможность минимизировать вредное воздействие медикаментов на здоровье. Цель лечения заключается в следующем: Если давление составляет от 140/90 до 159/99 мм рт. столба, при этом органы-мишени не повреждены, наряду с изменением образа жизни врач может прописать лечение с помощью медикаментов для снижения давления. Чаще всего это тиазидоподобные диуретики, которые выводят избыток воды и натрия из организма. Данные препараты нужно принимать под контролем врача, поскольку они снижают содержание калия и повышают в крови у больных сахарным диабетом уровень сахара. Если уровень давления находится на отметке от 160/100 и выше, врач подбирает разные комбинации препаратов, пока не будет найден самый подходящий вариант для конкретного больного. Кроме этого, при артериальной гипертонии придется обязательно изменить образ жизни и снизить вес, если он превышает норму. Если артериальная гипертензия является вторичной, то есть развилась на фоне другой патологии, то в первую очередь необходимо лечение первичного заболевания. Кроме этого, нужно принимать медикаменты, снижающие давление, которые назначит врач. Необходимо следовать всем его рекомендациям по лечению. Такая форма артериальной гипертензии требует обязательного лечения, в противном случае высок риск повреждения жизненно важных органов: сердца, почек, сосудов мозга, глаз. Мочегонные препараты являются наиболее эффективными в пожилом возрасте. Кроме этого, могут быть назначены бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Если отсутствуют осложнения артериальной гипертензии, например, заболевания сердца, то бета-блокаторы не назначают. Однако пожилым людям не рекомендуется значительно снижать нижнее давление, поскольку возможны такие эффекты, как головокружение, медленное сердцебиение. У людей с заболеваниями сердца при снижении давления ухудшается кровоснабжение мозга и сердца. Во второй половине беременности у 15-20 % женщин в результате нарушения кровообращения может развиться гестационная гипертензия. При этом ограничено поступление крови, а значит и кислорода, в плаценту, а также головной мозг и почки будущей матери. Женщина должна в этот период находиться под наблюдением врача. Если не лечить гипертензию у беременных, могут быть повреждены важные органы будущей матери и произойти преждевременная отслойка плаценты. Как правило, беременным с осторожностью назначают лечение гипотензивными средствами. Многие из них способны навредить плоду больше, чем принести пользы матери. В период вынашивания плода для лечения гипертензии часто назначают такие препараты, как гидралазин и метилдопа. Артериальной гипертензией чаще страдают взрослые, но иногда она наблюдается и у детей. Детям с гипертонией обычно рекомендуют изменить образ жизни. В некоторых случаях для лечения артериальной гипертензии у детей необходим прием препаратов для снижения давления. Народная медицина предлагает много рецептов для лечения артериальной гипертонии. Издавна целители применяют лекарственные растения для снижения давления. Лечение народными средствами обычно применяют при легкой форме заболевания, когда не требуется принимать медикаменты. Сок ягод этого растения помогает снижать давление при начинающейся гипертензии. Принимают сок за 20 минут до еды три раза в день по 50 граммов. При этом нормализуется давление, проходят головные боли. В сезон, когда поспевает черноплодная рябина, можно ежедневно съедать около 100 граммов свежих ягод, но не больше. Для снижения давления положить в носки по столовой ложке порошка горчицы и лечь спать. Головку чеснока растолочь, в эту кашицу влить стакан нерафинированного подсолнечного масла, взболтать, держать в холоде. Смешивать по чайной ложке масла и сока свежего лимона и принимать три раза в день за полчаса до еды. Курс лечение артериальной гипертензии составляет от 1 до 3 месяцев, затем делать перерыв – 1 месяц.

Next

Современное лечение артериальной гипертензии (в том числе у пожилых и беременных)

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Почечная гипертензия – это симптоматическая вторичная артериальная гипертензия, то есть стойкое повышение уровня артериального давления, возникающее вследствие поражения паренхимы почек или нарушения магистрального кровотока в них изза патологии почечных сосудов. %; - глаукома (группа глазных заболеваний, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением зрения и атрофией зрительного нерва) — миллионов человек. Кроме того, почти каждый второй житель РФ имеет те или иные нарушения зрения.

Next

Артериальная гипертензия клиника Лечение гипертонии

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Артериальная гипертензия. .. Поддержание и изменение уровня. . Диагностика. Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4–8 % беременных [6, 7, 8]. По данным ВОЗ, гиперт Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4–8 % беременных [6, 7, 8]. По данным ВОЗ, гипертензивный синдром — это вторая после эмболии причина материнской смертности [20, 31], составляющая 20–30 % случаев в структуре материнской смертности [1, 7]. Показатели перинатальной смертности (30–100 0/00) и преждевременных родов (10–12 %) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии [8]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты [7, 20]. До недавнего времени считалось, что АГ относительно редко возникает у людей моложе 30 лет. Однако в последние годы при обследованиях населения были обнаружены повышенные цифры артериального давления (АД) у 23,1 % лиц в возрасте 17–29 лет [2]. При этом раннее появление АГ является одним из факторов, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания в дальнейшем [9]. Важен тот факт, что частота выявления больных с АГ по обращаемости значительно ниже, чем при массовых обследованиях населения. Это обусловлено тем, что значительная часть лиц, в основном с ранними стадиями заболевания, чувствует себя хорошо и не посещает врача. Этим же, по-видимому, в определенной мере объясняется то, что многие женщины узнают о наличии у них повышенного АД только во время беременности, что значительно осложняет диагностику и лечение таких пациенток. Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, зависящие от развивающейся беременности, иногда создают такую ситуацию, когда оказывается трудно отличить физиологические сдвиги от патологических. Гемодинамические изменения во время физиологической беременности представляют собой адаптацию к сосуществованию матери и плода, они обратимы и обусловлены следующими причинами [7, 10]: Физиологическая гиперволемия является одним из основных механизмов, обеспечивающих поддержание оптимальной микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и таких жизненно важных органах матери, как сердце, мозг и почки. Кроме того, гиперволемия позволяет некоторым беременным терять в родах до 30–35 % объема крови без развития выраженной гипотонии. Объем плазмы крови у беременных увеличивается примерно с 10-й недели, затем быстро возрастает (примерно до 34-й недели), после чего увеличение продолжается, но медленнее. Объем эритроцитов возрастает в те же сроки, но в меньшей степени чем объем плазмы. Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникают так называемая физиологическая анемия беременных, с одной стороны, и гиперволемическая дилюция, приводящая к снижению вязкости крови, — с другой. К моменту родов вязкость крови достигает нормального уровня. Системное АД у здоровых женщин изменяется незначительно. При нормально протекающей беременности систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД), как правило, снижаются во II триместре на 5–15 мм рт. Причинами этих изменений являются формирование в эти сроки беременности плацентарного кровообращения и сосудорасширяющий эффект ряда гормонов, включая прогестерон и простагландины Е, вызывающие падение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает максимума в III триместре беременности, когда она на 15–20 уд./мин превышает ЧСС у небеременной женщины. Таким образом, в норме ЧСС в поздние сроки беременности составляет 80–95 уд./мин, причем она одинакова как у спящих, так и у бодрствующих женщин. В настоящее время известно, что минутный объем сердца (МОС) увеличивается примерно на 1–1,5 л в минуту в основном в течение первых 10 нед беременности и к концу 20-й недели достигает в среднем 6–7 л в минуту. При физиологически протекающей беременности происходит значительное снижение ОПСС, которое связывают с образованием маточного круга кровообращения с низким сопротивлением, а также с сосудорасширяющим действием эстрагенов и прогестерона. Снижение ОПСС, как и уменьшение вязкости крови, облегчает гемоциркуляцию и снижает постнагрузку на сердце. Таким образом, индивидуальный уровень АД у беременных определяется взаимодействием основных факторов: В случае нарушения баланса между этими группами факторов артериальное давление у беременных перестает быть стабильно нормальным. АГ у беременных — неоднородное понятие, объединяющее различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний у беременных. В настоящее время классификация представляет собой предмет дискуссий, так как не существует единых критериев и классификационных признаков АГ при беременности [4, 5], нет единой терминологической базы (например, для обозначения одного и того же процесса в России и во многих странах Европы используется термин гестоз, в США и Великобритании — преэклампсия, в Японии — токсемия). Предложено более 100 классификаций гипертензивных состояний при беременности. В России все заболевания шифруются именно в соответствии с этой классификацией, хотя из-за разной терминологии шифрование в соответствии с МКБ-10 вызывает разногласия среди специалистов. Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 г. Гипертензия, диагностированная впервые во время беременности, но не исчезнувшая после родов также классифицируется как хроническая. разработана более лаконичная классификация гипертензивных состояний при беременности [20], которая включает следующие формы: Под хронической гипертензией подразумевается гипертензия, присутствовавшая до беременности или диагностируемая до 20-й недели гестации. Специфичный для беременности синдром гестоза обычно возникает после 20-й недели гестации. у женщин, имевших нормальное давление до 20-й недели. Гипертензией считается состояние с САД равным или выше 140 мм рт. Определяется по возросшему уровню АД (гестационный подъем АД), сопровождающемуся протеинурией. Для диагностики протеинурии может быть использован метод тест-полосок. Гестационным повышением АД определяют САД выше 140 мм рт. В случае его применения необходимо получить два образца мочи с разницей в 4 ч и более. рекомендовалось считать диагностическим критерием, даже если абсолютные величины АД ниже 140/90 мм рт. Некоторые авторы не считают это достаточным критерием, так как имеющиеся данные показывают, что у женщин этой группы не возрастает количество неблагоприятных исходов. Проба считается положительной, если количество альбумина в обоих образцах достигает 1 г/л. Тем не менее большинство специалистов призывают уделять особое внимание женщинам этой группы, имеющим подъем САД на 30 и ДАД на 15 мм рт. ст., особенно при наличии сопутствующих протеинурии и гиперурикемии [20]. Согласно рекомендациям ВОЗ, измерение АД должно производиться после 5-минутного отдыха, в положении сидя, на обеих руках, с использованием манжетки соответствующего размера. К наиболее частым ошибкам при измерении АД относятся: однократное измерение АД без предварительного отдыха, с использованием манжетки неправильного размера («манжеточная» гипер- или гипотония) и округление цифр. Значение САД определяется по первому из двух последовательных аускультативных тонов. При наличии аускультативного провала может иметь место занижение цифр АД. Значение ДАД определяется по V фазе тонов Короткова. Измерение АД должно производиться с точностью до 2 мм рт. ст., что достигается медленным выпусканием воздуха из манжетки тонометра. При разных значениях истинным АД считают большее [4]. Очевидно, что случайного однократного измерения АД для постановки диагноза АГ у беременных явно недостаточно. Измерения у беременных предпочтительнее производить в положении сидя. Кроме того, широко известен феномен так называемой «гипертонии белого халата», т. высокого АД при измерении в медицинском окружении (офисного АД) в сравнении с амбулаторным (домашним) измерением. В положении лежа из-за сдавления нижней полой вены могут быть искажены значения АД. Примерно у 30 % беременных с зарегистрированной на приеме у врача АГ при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД) было получено нормальное среднесуточное АД [4]. До сих пор окончательно не решен вопрос о прогностическом значении феномена «гипертонии белого халата». В настоящее время большинство исследователей считают, что он отражает повышенную реактивность сосудистой стенки, что, в свою очередь, потенциально увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Роль СМАД у беременных также окончательно не определена. Помимо диагностики «гипертонии белого халата», оценки эффективности терапии при установленной АГ, этот метод может применяться с целью прогнозирования развития преэклампсии. АД обычно снижается в ночное время у пациенток с легким гестозом и хронической гипертензией, но при тяжелом гестозе циркадный ритм АД может быть извращенным, с пиком АД в 2 ч ночи [16]. Однако, учитывая сложность техники, высокую стоимость оборудования, а также существование других альтернативных методов прогнозирования преэклампсии, можно считать, что СМАД не входит в группу обязательных (скринирующих) методов обследования беременных с повышенным АД. Вместе с тем он может успешно применяться по индивидуальным показаниям. Продолжительное назначение гипотензивных средств беременным с хронической гипертензией — предмет споров. Снижение АД может ухудшить маточно-плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода [16, 25, 30]. За последние более чем 30 лет были проведены семь международных исследований, в ходе которых проводилось сопоставление групп женщин с легкой хронической гипертензией беременных при использовании различных схем ведения (с назначением гипотензивной терапии и без фармакологической коррекции АГ) [11]. Лечение не уменьшило частоту наслоившегося гестоза, преждевременных родов, отслойки плаценты или перинатальную смертность в сравнении с группами, где терапия не проводилась [20]. Некоторые центры в США в настоящее время оставляют женщин с хронической гипертензией, прекративших прием гипотензивных препаратов, под пристальным наблюдением [32, 36]. У женщин с гипертензией, развивавшейся в течение нескольких лет, с повреждением органов-мишеней, приемом больших доз гипотензивных препаратов терапия должна быть продолжена [25]. Доклады по опыту наблюдения больных с тяжелой хронической гипертензией без адекватной гипотензивной терапии в I триместре описывают потери плода в 50 % случаев и значительную материнскую летальность. или наличие поражений органов-мишеней, таких, как левожелудочковая гипертрофия или почечная недостаточность [20]. Эксперты Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000, критериями для назначения лечения считают: САД — от 150 до 160 мм рт. Есть другие положения о критериях начала гипотензивной терапии: при АД более 170/110 мм рт. [15, 24] (при более высоком АД повышается риск отслойки плаценты независимо от генеза АГ) [18]. Существует мнение, что лечение АГ при более низких цифрах исходного АД «убирает» такой значимый маркер гестоза, как повышенное АД. При этом нормальные цифры АГ дают картину ложного благополучия [14, 22]. Европейские рекомендации по диагностике и лечению беременных с АГ предлагают следующую тактику ведения беременных с различными вариантами АГ [28]. Основные принципы лекарственной терапии беременных: доказанная эффективность и доказанная безопасность [13]. В России нет классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. Возможно использование критериев американской классификации лекарственных и пищевых препаратов Food and Drug Administation (FDA–2002 г.). Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода FDA (2002 г.): А — исследования у беременных не выявили риска для плода; В — у животных обнаружен риск для плода, но у людей не выявлен, либо в эксперименте риск отсутствует, но у людей недостаточно исследований; С — у животных выявлены побочные эффекты, но у людей недостаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода; D — у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода; X — опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери. Несмотря на то что спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении АГ беременных, достаточно широк (метилдопа, бета-блокаторы, альфа-блокаторы, антагонисты кальция, миотропные спазмолитики, диуретики, клофелин), выбор лекарственной терапии для беременной женщины — это очень ответственное и сложное дело, которое требует строгого учета всех плюсов и минусов этого лечения [32]. Этот препарат относится к классу В в соответствии с классификацией FDA. Ему отдают предпочтение как средству первой очереди многие клиницисты, основываясь на докладах о стабильности маточно-плацентарного кровотока и гемодинамики плода, а также на основании 7,5 лет наблюдения с ограниченным числом детей, не имеющих никаких отсроченных неблагоприятных эффектов развития после назначения метилдопы во время беременности их мамам [27]. Преимущества метилдопы: Адекватных и строго контролированных исследований по другим группам гипотензивных препаратов при беременности не проводилось. Большинство из опубликованных материалов по гипотензивной терапии у беременных поступают в результате исследований эффектов адреноблокаторов, включая β-блокаторы и α-β-блокатор лабеталол. Существует мнение, что β-блокаторы, назначенные на ранних сроках беременности, в особенности атенолол, могут вызывать задержку роста плода [19]. При этом ни один из этих препаратов не давал серьезных побочных эффектов; хотя для того чтобы утверждать это с полной уверенностью, не достает длительного контрольного наблюдения [24, 29]. Преимущество β-блокаторов — постепенное начало гипотензивного действия, характеризующееся снижением частоты протеинурии, отсутствием влияния на ОЦК, отсутствием постуральной гипотензии, уменьшением частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Недостатки β-блокаторов заключаются в снижении массы новорожденного и плаценты в связи с повышенным сопротивлением сосудов при их назначении в ранние сроки беременности. Задержка внутриутробного развития плода обусловлена не эффектом β-блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом. Все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза в сравнении с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких-либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено [30]. α-блокаторы используются при лечении АГ беременных, но адекватных и строго контролируемых исследований у человека не проводилось [21]. При ограниченном неконтролируемом применении празозина и β-блокатора у 44 беременных женщин не было выявлено неблагоприятных эффектов. Применение празозина в III триместре у 8 женщин с АГ не выявило клинических осложнений через 6–30 мес, дети развивались нормально [3]. Преимущества этой группы препаратов следующие: В соответствии с классификацией FDA празозин, теразозин относятся к классу С, доксазозин — к классу В. В нашей стране, согласно инструкциям Фармацевтического комитета РФ, при АГ у беременных α-блокаторы не применяются. Опыт применения антагонистов кальция ограничен их назначением в основном в III триместре беременности. Однако мультицентровое проспективное когортное исследование по применению этих препаратов в I триместре беременности не выявило тератогенности [12]. Недавнее мультицентровое рандомизированное исследование с медленновысвобождающимся нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения [23, 29]. Преимущества антагонистов кальция: В соответствии с классификацией FDA нифедипин, амлодипин, фелодипин, нифедипин SR, исрадипин, дилтиазем относятся к классу С. Мнения по поводу применения диуретиков при беременности противоречивы. Известно, что гестоз ассоциирован с уменьшением объема плазмы и прогноз для плода хуже у женщин с хронической гипертензией, у которых не произошло увеличение ОЦК. Дегидратация может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение. На фоне лечения могут развиваться электролитные нарушения, повышение уровня мочевой кислоты (а значит, этот показатель нельзя использовать для определения тяжести гестоза) [17]. У женщин, принимающих диуретики, с начала беременности не происходит увеличения ОЦК до нормальных величин. По этой причине из теоретических опасений диуретики обычно не назначаются в первую очередь. При этом, если их применение оправдано, они проявляют себя как безопасные и эффективные средства, способные заметно потенцировать действие других гипотензивных средств, и не противопоказаны при беременности, кроме случаев снижения маточно-плацентарного кровотока (гестоз и задержка внутриутробного развития плода). Ряд экспертов считают, что беременность не является противопоказанием для приема диуретиков у женщин с эссенциальной гипертензией, предшествовавшей зачатию или манифестировавшей до середины беременности. Однако данных, касающихся применения диуретиков для снижения АД у беременных с АГ, недостаточно. В соответствии с классификацией FDA гипотиазид относится к классу В. Однако инструкции фармацевтического комитета РФ гласят, что гипотиазид противопоказан в I триместре беременности, во II и III триместрах назначается по строгим показаниям. Клонидин — центральный α-адреномиметик имеет ограничения к применению при беременности, а при приеме в послеродовом периоде следует воздерживаться от грудного вскармливания. Выявлены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность [4]. Миотропные спазмолитики в настоящее время не используют для плановой терапии. Они назначаются только в экстренных ситуациях — при гипертоническом кризе [18]. Гидралазин (апрессин) при длительном применении может вызвать: головную боль, тахикардию, задержку жидкости, волчаночноподобный синдром. Диазоксид (гиперстат) при длительном лечении может вызвать задержку натрия и воды у матери, гипоксию, гипергликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению у плода. Натрия нитропруссид может вызывать цианидную интоксикацию при многочасовом применении [16]. Есть данные, что в случае, если исходное диастолическое АД не превышало 75 мм рт. Спектр препаратов, применяющихся при лечении острой тяжелой гипертензии у беременных, включает гидралазин (начинать с 5 мг внутривенно или 10 мг внутримышечно). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) противопоказаны при беременности в связи с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона (маловодия), неонатальной почечной несостоятельности (дизгенезия почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного), гибели плода [20]. или выше рассматривают как показание для начала гипотензивной терапии [20], другие считают возможным воздерживаться от гипотензивной терапии до 110 мм рт. ст., лечение надо начинать уже при его подъеме до 100 мм рт. При недостаточной эффективности повторить через 20 мин (от 5 до 10 мг в зависимости от реакции; при достижении желаемых показателей АД повторить по необходимости (обычно через 3 ч); при отсутствии эффекта от общей дозы 20 мг внутривенно или 30 мг внутримышечно, использовать другое средство); лабеталол (начинать с дозы 20 мг внутривенно; при недостаточности эффекта назначить 40 мг 10 мин спустя и по 80 мг через каждые 10 мин еще 2 раза, максимальная доза — 220 мг; если нужный результат не достигнут, назначить другой препарат; не использовать у женщин с астмой и сердечной недостаточностью); нифедипин (начинать с 10 мг per os и повторить через 30 мин при необходимости); нитропруссид натрия (редко используется, когда нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертензионной энцефалопатии; начинать с 0,25 мг/кг/мин максимальнно до 5 мг/кг/мин; эффект отравления плода цианидом может наступить при терапии, продолжающейся более 4 ч). Хотя не накоплено данных, касающихся применения антагонистов рецепторов к ангиотензину II, их неблагоприятные эффекты, очевидно, будут сходными с таковыми у ингибиторов АПФ, поэтому стоит избегать назначения и этих препаратов [16]. Внезапная и тяжелая гипотензия может развиться при назначении любого из этих препаратов, особенно короткодействующего нифедипина. Конечной целью снижения АД в экстренных ситуациях должна быть его постепенная нормализация. При лечении острой АГ внутривенный путь введения безопаснее, чем оральный или внутримышечный, так как легче препятствовать случайной гипотензии прекращением внутривенной инфузии, чем прекратить кишечную или внутримышечную абсорбцию препаратов [20]. Из вышеперечисленных препаратов для купирования гипертонического криза у беременных в настоящее время в Фармацевтическом комитете РФ зарегистрирован только нифедипин. Однако в инструкции к этому препарату беременность указана в качестве противопоказания к его применению. Таким образом, проблема артериальной гипертензии у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров, клинических фармакологов и кардиологов.

Next

ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА.

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

ГИПЕРТЕНЗИЯ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. профессиональной патологии и военнополевой. Артериальная гипертензия при беременности — повышение абсолютной величины АД до 140/90 мм рт.ст. В различных регионах России частота гипертензивных состояний у беременных составляет 7–29%. предложено использовать для обозначения АГ у беременныхследующие понятия: По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии артериальной гипертензии: I стадия — повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт.ст.; II стадия — повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт.ст.; III стадия — повышение АД от 180/110 мм рт.ст. В 20% случаев АГ до беременности повышается вследствие других причин — симптоматическая АГ. и выше или подъём АД по сравнению с его значениями до беременности или в I триместре: систолического АД — на 25 мм рт.ст. и более от нормального при 2-х последовательных измерениях с интервалом не менее 4 ч или однократно зарегистрированное диастолическое АД 110 мм рт.ст. КОД ПО МКБ-10О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период. Причины АГ у беременных ● Состояния, приводящие к систолической АГ с высоким пульсовым давлением (артериосклероз, недостаточность клапана аорты, тиреотоксикоз, лихорадка, артериовенозные свищи, незаращение артериального протока). АГ увеличивает риск ПОНРП, может стать причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений, ФПН, антенатальной гибели плода. ● Стадия I — отсутствие поражений органов-мишеней.● Стадия II: Классификация Департамента здравоохранения и гуманитарных служб США (1990) ● Гипертензия, не являющаяся специфичной для беременности.● Преходящая (гестационная, транзиторная) гипертензия.● Гипертензия, специфичная для беременности: преэкламсия\экламсия. Показатели ПС и частота преждевременных родов (10–12%) у беременных с АГ значительно превышают соответствующие у здоровых беременных. Имеет значение сочетание психоэмоционального перенапряжения с другими предрасполагающими факторами. К их числу относят особенности высшей нервной деятельности, наследственную отягощенность, перенесённые в прошлом поражения головного мозга, почек. Определённое значение могут иметь избыточное потребление поваренной соли, курение, алкоголь. Реализация нарушений кортиковисцеральной регуляции происходит через прессорные (симпатикоадреналовая, ренин-ангиотензин- альдостероновая) и депрессорные (калликреин-кининовая, вазодилататорные серии простагландинов) системы, которые в норме находятся в состоянии динамического равновесия. Начальные стадии заболевания, как правило, протекают на фоне активации прессорных систем и повышения уровня простагландинов. На ранних этапах депрессорные системы в состоянии компенсировать сосудосуживающие эффекты и АГ носит лабильный характер. В последующем ослабление как прессорных, так и депрессорных систем, приводит к стойкому повышению АД. Во время беременности может реализовываться наследственная предрасположенность к АГ, гипертензия может быть связана с недостаточной выработкой в плаценте 17-оксипрогестерона, чувствительностью сосудов к ангиотензину II, чрезмерной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (при этом, ишемия почек способствует увеличению выработки ренина и ангиотензина II и секреции вазопрессина), возможна также кортиковисцеральная модель манифестации АГ у беременных. Рассматривают иммунологическую теорию АГ у беременных. Большое внимание уделяют эндотелиальной дисфункции как триггеру развития АГ. Патогенетическими механизмами повышения АД наряду с нарушениями в ЦНС и симпатическом отделе вегетативной нервной системы выступают повышение сердечного выброса и ОЦК, увеличение периферического сосудистого сопротивления, преимущественно на уровне артериол. Далее нарушаются электролитные соотношения, в сосудистой стенке накапливается натрий, повышается чувствительность её гладкой мускулатуры к гуморальным прессорным веществам (ангиотензин, катехоламины и др.). Вследствие набухания и утолщения сосудистой стенки ухудшается (несмотря на повышение АД) кровоснабжение внутренних органов и со временем из-за развития артериолосклероза поражаются сердце, почки, мозг и другие органы. Сердце, вынужденное преодолевать повышенное периферическое сопротивление, гипертрофируется, а при длительном течении заболевания — дилатируется, что в итоге может способствовать возникновению СН. Поражение сосудов почек способствует ишемии, разрастанию юкстагломерулярного аппарата, дальнейшей активизации ренин-ангиотензинной системы и стабилизации АД на более высоком уровне. Со временем поражение почек проявляется снижением их фильтрационной функции и в некоторых случаях может развиться ХПН. Длительное повышение АД способствует развитию атеросклероза. АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета. При гипертрофии сердца число капилляров не увеличивается, а расстояние «капилляр–миоцит» становится больше. Атеросклеротическое поражение сосудов мозга может усилить угрозу возникновения инсульта, а атеросклеротические изменения других сосудов вызывают всё новые клинические проявления поражения соответствующих органов. Таким образом, первичные нарушения в центральной нервной системе реализуются через второе звено, т.е. нейроэндокринную систему (повышение прессорных веществ, таких, как катехоламины, ренин-ангиотензин, альдостерон, а также снижение депрессорных простагландинов группы Е и др.), и проявляются вазомоторными нарушениями — тоническим сокращением артерий с повышением АД и с последующей ишемизацией и нарушением функции различных органов. Патогенез осложнений гестации АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета. При этом в ранние сроки беременности возникают нарушения в плацентарном ложе, что впоследствии может приводить к плацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода. АГ повышает опасность ПОНРП, развития гестоза с характерными осложнениями для плода и для матери. Клинические проявления гестоза весьма разнообразны и обусловлены нарушениями микроциркуляции в жизненно важных органах, изменениями минералокортикоидной функции надпочечников, внутрисосудистой коагуляцией и т.д. Наблюдаемая при гестозах гиперактивность гладкомышечных волокон приводит к увеличению периферического, в том числе и почечного, сосудистого сопротивления, что в конечном счёте сопровождается повышением АД. В результате ухудшается обмен газов, питательных веществ и продуктов выделения в плаценте, что способствует гипотрофии и даже гибели плода. Спиральные сосуды плацентарного ложа сохраняют мышечный и эластический слои либо на всём протяжении сосуда, либо в его отдельных участках. Необходимо помнить о депрессивном влиянии беременности на величину АД в I триместре. Известно, что на различных этапах физиологически протекающей беременности показатели АД претерпевают закономерные изменения. В течении I триместра беременности АД (особенно систолическое) имеет тенденцию к снижению, а в III триместре оно постепенно повышается. Кроме того, во время беременности и особенно в родах, наблюдается умеренная тахикардия, и сразу после родов, т.е. Установлено, что уровень АД достигает максимума при потугах вследствие окклюзии дистального отдела аорты. Многие исследователи отмечали его закономерное снижение и повышение в различные сроки беременности. У одних больных высокий уровень АД существенно не изменяется, у других повышается ещё больше, а у третьих АД нормализуется или даже оказывается ниже нормального. Увеличение уровня ранее повышенного АД часто обусловлено соединением гестоза беременных и тогда появляются отёчность, и альбуминурия. Временное снижение АД у больных с АГ обычно наблюдается в I или II триместре; в III триместре и после родов после устранения депрессорных влияний АД вновь повышается и может превышать значения, установленные до наступления беременности. Характерные жалобы больных — периодические повышенная утомляемость, головные боли, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышка, боли в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии, иногда жажда, никтурия, гематурия, немотивированное чувство тревоги, реже носовые кровотечения. Обращают внимание на наличие таких факторов риска АГ, как табакокурение, СД, дислипидемия, а также случаи ранней смерти родственников вследствие сердечно-сосудистых расстройств. Указание на АГ, возникшую в течение предшествующей беременности, имеет важное значение. Вторичная АГ часто развивается в возрасте до 35 лет. Физикальное исследование Следует уточнить, в течение какого времени беспокоят жалобы, возникли они постепенно или внезапно, сопоставить время их появления со сроком беременности. Индекс массы тела женщины 27 кг/м2 — фактор риска развития АГ. Обращают внимание на форму лица, наличие, тип и степень ожирения (подозрение на синдром Кушинга), пропорциональность развития мышц верхних и нижних конечностей (нарушение может свидетельствовать о коарктации аорты). Сравнивают величину АД и пульса на обеих верхних конечностях, а измерения, выполненные в горизонтальном положении, — с измерениями в положении стоя. Пальпация и аускультация сонных артерий позволяет обнаружить признаки их стенозирования. При обследовании сердца и лёгких обращают внимание на признаки гипертрофии левого желудочка и декомпенсации работы сердца (локализация верхушечного толчка, наличие III и IV тонов сердца, влажных хрипов в лёгких). Пальпация живота позволяет обнаружить увеличенную поликистозную почку. Исследуют пульс на бедренных артериях, следует измерить хотя бы однократно АД на нижних конечностях. Осматривают конечности с целью обнаружения отёков и оценки их степени. Осматривают переднюю поверхность шеи, пальпируют щитовидную железу. Если выявлены неврологические жалобы (головные боли, головокружение), определяют нистагм, устойчивость в позе Ромберга. Лабораторные исследования Все исследования при АГ подразделяются на обязательные (основные исследования) и дополнительные. Последние проводят в том случае, если заподозрена симптоматическая АГ и/или терапия АГ не эффективна. Для корректного измерения АД с целью классификации гипертензии необходимо соблюдать условия и методологию измерения АД: тихая, спокойная обстановка, не ранее 1–2 ч после приёма пищи, после отдыха (не менее 10 мин), до измерения АД исключают приём чая, кофе и адреномиметиков. Выбор других методов зависит от причины развития симптоматической АГ. АД измеряют в положении "сидя", манжету тонометра располагают на уровне сердца. Инструментальные исследования Основной неинвазивный метод диагностики АГ — аускультация АД по Н. Дополнительные измерения АД стоя для выявления ортостатической гипотензии проводят через 2 мин после перехода в вертикальное положение. Измерение АД в ортостазе целесообразно проводить при наличии сахарного диабета, недостаточности кровообращения, вегето-сосудистой дистонии, а также женщинам, получающим препараты с сосудорасширяющим эффектом или с указанием в анамнезе на эпизоды ортостатической гипотензии. Манжету подбирают индивидуально с учётом окружности плеча (последняя измеряется в его средней трети): при ОП 41 см — 18x36 см. Перед измерением необходимо оценить систолическое АД пальпаторно (на лучевой или плечевой артерии). При нагнетании воздуха в манжету нужно избегать появления болевых ощущений у пациентки. Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2–3 мм рт.ст. Появление первого тона соответствует систолическому АД (первая фаза тонов Короткова). Диастолическое АД определяют по 4-ой фазе (момент резкого ослабления тонов). При подозрении на «гипертензию белого халата» (возникает у 20–30% беременных) показано суточное мониторирование АД. Этот метод позволяет подтвердить АГ, оценить циркадные ритмы АД и обеспечивает индивидуализированный подход к хронотерапии АГ. При подозрении на врождённые или приобретённые заболевания сердца, для оценки особенностей центральной гемодинамики беременной и решения вопроса об инверсии её типов (на фоне беременности или при неэффективности медикаментозной терапии) проводят эхокардиографию. Уточняют состояние сосудов микроциркуляторного русла при офтальмоскопии. Для оценки фетоплацентарной системы выполняют УЗИ и допплерографию сосудов фетоплацентарного комплекса. ● ЭКГ.● Эхокардиография.● Исследование глазного дна.● Амбулаторное суточное мониторирование АД.● УЗИ почек и надпочечников.● Рентгенография грудной клетки.● Бактериурия мочи. Шехтман выделяет три степени риска беременности и родов:● I степень (минимальная) — осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает течение заболевания менее чем у 20% больных.● II степень (выраженная) — экстрагенитальные заболевания часто (в 20–50% случаев) вызывают такие осложнения беременности, как гестозы, самопроизвольный аборт, преждевременные роды; часто наблюдается гипотрофия плода, увеличена ПС; течение заболевания может ухудшаться во время беременности или после родов более чем у 20% больных.● III степень (максимальная) — у большинства женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают осложнения беременности (более 50%), редко рождаются доношенные дети и высока ПС; беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины. Характерные осложнения — гестоз, ФПН, преждевременные роды. По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота таких осложнений беременности, как самопроизвольные аборты и преждевременные роды. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддаётся терапии и повторяется при последующих беременностях. Одним из тяжёлых осложнений беременности бывает ПОНРП. Дифференциальную диагностику АГ проводят с поликистозом почек, хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом с почечной недостаточностью и гипертензией, реноваскулярной гипертензией, аномалиями развития почек, узелковым периартритом, коарктацией аорты, феохромоцитомой, тиреотоксикозом, синдромом Иценко–Кушинга и Конна, акромегалией, энцефалитом и опухолями мозга. Скрининг Для скрининга АГ во время беременности на каждом приёме проводят измерение АД. Профилактика осложнений заключается в нормализации АД. Беременную, страдающую артериальной гипертензией, трижды за время беременности госпитализируют в стационар. При обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания беременности. Вторая госпитализация в 28–32 недель — период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН. Третья госпитализация должна быть осуществлена за 2–3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению. Цели лечения Снизить риск развития осложнений беременности и ПС. Показания к консультации других специалистов Для уточнения разновидности АГ у беременной, коррекции медикаментозной терапии проводят консультацию у терапевта, кардиолога, офтальмолога, уролога, нефролога, эндокринолога. Показания к госпитализации Абсолютное показание к госпитализации и началу парентеральной гипотензивной терапии — повышение величины АД на более, чем 30 мм рт.ст. от исходного и/или появление патологических симптомов со стороны ЦНС. Относительные показания: необходимость уточнения причины АГ у беременной, присоединение к предшествующей АГ признаков гестоза или нарушения состояния фетоплацентарной системы, отсутствие эффекта от амбулаторной терапии АГ. Немедикаментозное лечение Немедикаментозные мероприятия показаны всем беременным с АГ. При стабильной АГ, когда АД не превышает 140–150/90–100 мм рт.ст. и отсутствуют признаки поражения почек, глазного дна и фетоплацентарной системы у пациентокс предсуществующей АГ возможны только немедикаментозные воздействия: Неотъемлемой частью врачебных мероприятий у беременных с АГ должно стать повышение образовательного уровняпациенток для обеспечения осознанного участия больной в лечебно-профилактическом процессе и повышения егоэффективности. Всем беременным должны быть рекомендованы мероприятия по изменению образа жизни: Медикаментозная терапия гипертонии при беременности Основная цель терапии АГ — эффективно снизить АД. Медикаментозное лечение показано при:● величине АД более 130/90–100 мм рт.ст.;● систолическом АД, больше чем на 30 мм рт.ст. и/или диастолическом АД — больше чем на 15 мм рт.ст. превышающем характерное для данной женщины;● при признаках гестоза или поражения фетоплацентарной системы — вне зависимости от абсолютных цифр АД. Принципы медикаментозного лечения АГ у беременных:● проводят монотерапию минимальными дозами;● используют хронотерапевтические подходы к лечению;● предпочтение отдают препаратам длительного действия;● в ряде случаев для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений используют комбинированную терапию. Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению АГ, беременным с АГ стараются не назначать блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты ангиотензиновых рецепторов и диуретики. Для быстрого снижения АД используют: нифедипин, лабеталол, гидралазин. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (2006) декларируют перечень препаратов для лечения АГ различной степени тяжести у беременных. Для лечения АГ 1–2 степени препарат 1 линии — метилдопа (500 мг 2– 4 р/сут), 2 линии — лабеталол (200 мг 2 р/сут), пиндолол (5–15 мг 2 р/сут), окспренолол (20–80 мг 2 р/сут) и нифедипин (20–40 мг 2 р/сут). Для лечения АГ 3 степени препараты выбора 1 линии — гидралазин (5–10 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение через 20 мин до достижения дозы 30 мг или в/в введение со скоростью 3–10 мг/ч), лабеталол (10–20 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение через 30 мин или в/в введение со скоростью 1–2 мг/ч), нифедипин (10 мг каждые 1–3 ч). Препараты 1-й линии.● α2-Адреномиметики (метилдопа по 500 мг 2–4 раза в сутки). ): производные дигидропиридина — нифедипин 10–20 мг 2 раза в сутки; амлодипин внутрь 2,5–10 мг 1–2 раза в сутки; производные фенилалкиламина — верапамил внутрь 120–240 мг 1–2 раза в сутки (до 12 нед в период кормления); фелодипин внутрь 2,5–20 мг 2 раза в сутки. Препараты 3-й линии.● Метилдопа препарат 2-й линии. Для коррекции ФПН разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию (пентоксифиллин, аминофиллин), биосинтез белка (орципреналин) и биоэнергетику плаценты. Не рекомендуют комбинировать β-адреноблокаторы с верапамилом. Следует избегать не обоснованного комбинирования препаратов, использовать минимально эффективные дозы и длительность курсов! Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Беременные с АГ должны быть выделены в группу повышенного риска как для плода, так и для матери. Беременные находятся на диспансерном учете у терапевта и 2–3 раза в течение беременности должны быть осмотрены терапевтом. При беременности есть тенденция к снижению АД, в отдельных случаях можно обойтись без гипотензивных препаратов. При нормальном развитии плода беременность может продолжаться до естественных родов. Осуществляются три плановые госпитализации во время беременности (см. Лечение осложнений гестации по триместрам Цели лечения: снижение АД до целевых уровней при минимально эффективном количестве назначаемой терапии с целью минимального риска развития сердечно-сосудистых и акушерских осложнений у беременной и создания оптимальных условий для развития плода. В I триместре увеличивается минутный объём крови, и беременность редко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем. Увеличенный объём крови — отражение компенсаторной реакции, направленной на ликвидацию гипоксических сдвигов. При угрозе прерывания беременности применяется седативная, антистрессовая, спазмолитическая и гормональная терапия. При начавшемся аборте для остановки кровотечения применяют кровоостанавливающие средства. Со II триместра беременности при АГ развиваются морфологические и функциональные изменения плаценты, что ведёт к нарушению функции плаценты и развивается ФПН. Со второй половины беременности, когда повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается минутный объём крови, течение беременности ухудшается, развивается гипотрофия и внутриутробная асфиксия плода, возможна его гибель. Развиваются сочетанные формы позднего гестоза с ранних сроков беременности, иногда до 20 недель. Фармакотерапия при гестозе должна быть комплексной и включает в себя следующие лекарственные средства: регулирующие функции ЦНС; гипотензивные; мочегонные; для нормализации реологических и коагуляционных показателей крови; для инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапии; препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток; антиоксиданты, мембраностабилизаторы, гепатопротекторы; иммуномодуляторы. При развитии ФПН во II и III триместре назначается терапия, направленная на нормализацию функции ЦНС, улучшение маточно-плацентарного кровотока, воздействие на реологические свойства крови, улучшение трофической функции плаценты и нормализацию метаболических процессов. При возникновении во II и III триместре хронической гипоксии плода терапия направлена на улучшение маточно- плацентарного кровотока, коррекция метаболического ацидоза, активацию метаболических процессов в плаценте, улучшение утилизации кислорода и уменьшение влияния гипоксии на ЦНС плода. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде Частой акушерской патологией у данного контингента беременных бывают преждевременные роды. Артериальная гипертензия — одна из основных причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Гестоз на фоне АГ, какой бы причиной она не была вызвана, при неадекватном лечении может закончиться эклампсией. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие ДВС-синдрома, вызванного отслойкой плаценты, служат основными причинами смерти беременных и рожениц при артериальной гипертензии. В первом и, особенно, во втором периоде родов отмечают существенное повышение АД, что связано с психоэмоциональным стрессом, болевым компонентом во время родов. Компенсаторные механизмы не в состоянии обеспечить оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его повышение, возможны нарушения мозгового кровообращения. Роды часто сопровождаются нарушениями родовой деятельностью, часто приобретают быстрое и стремительное течение. В третьем периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшного давления и уменьшение сдавления аорты происходит перераспределение крови, что способствует снижению АД по сравнению с первыми двумя периодами. Нередко в родах возникают гипотонические кровотечения, часто сопровождающиеся сосудистой недостаточностью. Лечение гестоза тяжёлой степени, включая преэклампсию: госпитализация пациенток носит одну цель —родоразрешение на фоне интенсивной терапии. Тактика при тяжёлом гестозе включает такие моменты, как: Определяются индивидуально. Показания к досрочному родоразрешению:● рефрактерная к терапии АГ;● осложнения со стороны органов-мишеней — инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки;● тяжёлые формы гестоза и их осложнения — преэклампсия, эклампсия, постэкламптическая кома, ПОН, отёк лёгких, ПОНРП, HELLP-синдром;● ухудшение состояния плода. Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо обязательное тщательное наблюдение за динамикой АД в первом периоде родов, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода второй период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В третий период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода. Достижение целевого АД у беременной с обеспечением оптимальной перфузии плаценты (снижение диастолического АД до 90 мм рт.ст.). Пациенток с АГ до беременности относят к группе высокого риска по формированию гестоза и ФПН. Для их профилактики следует рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 80–100 мг. Целесообразность применения низкомолекулярных гепаринов и препаратов магния не подтверждена. ● АГ ухудшает прогноз течения беременности и её исходы.● Контроля АД следует добиться на этапе планирования беременности.● Медикаментозная коррекция АГ предупреждает прогрессирование АГ, однако не препятствует присоединению гестоза.● При АГ необходимо регулярное врачебное наблюдение во время беременности.● Всем пациенткам с АГ показано:- устранение эмоционального стресса;- изменение режима питания;- регулярная дозированная физическая активность;- режим дневного отдыха («bed rest»).● Антигипертензивная терапия, индивидуально назначаемая и корригируемая врачом, должна быть постоянной.● При АГ во время беременности необходимо регулярно обследоваться и проводить профилактику и лечение нарушений состояния фетоплацентарной системы. Медицинская реабилитация позволяет женщинам восстановить здоровье и репродуктивную функцию; 90% женщин после реабилитации благополучно завершили повторную беременность. Определяется генезом и степенью тяжести АГ, развитием поражений органов-мишеней и фетоплацентарной системы, эффективностью антигипертензивной терапии. При компенсированных стадиях прогноз благоприятный.

Next

Диагностика и лечение артериальной гипертензии.

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Диагностика и лечение. артериальная гипертензия. диагностику и лечение АГ в. , 5-20 [171, 136, 269, 191, 113, 256, 263, 304], 70% [281]. , , ( , , , , , , , ), [151, 232, 230, 40, 81, 287, 238, 233]. [312, 293, 196, 331] [174, 347, 320, 223, 179, 37, 103, 76].

Next

Диагностика и рекомендации по лечению артериальной гипертензии

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Диагностика артериальной гипертензии. Современные методы лечения гипертонии у детей. Гипертония – это сердечно-сосудистое заболевание, при котором наблюдается повышение систолического и (или) диастолического артериального давления. Термин “гипертония” соответствует термину “артериальная гипертензия”. Заболевание возникает вследствие нарушения тонуса сосудов. Различают первичную (эссенциальную) и вторичную (симптоматическую) гипертензию. В первом случае очевидные причины повышения давления отсутствуют, во втором - причина может быть определена. Артериальной гипертензией страдает около 25% взрослого населения мира. Часто пациенты не обращают внимание на скачки давления. А первые признаки списывают на переутомление или легкое недомогание. Основные симптомы артериальной гипертензии: Одни из основных причин развития гипертонии - стрессы и моральные напряжения. При комплексе этих заболеваний, у человека могут возникать сильные спазмы сосудов, кровь может перестать полноценно циркулировать по артериям и вследствие не поступать к органам. Факторы риска, которые могут спровоцировать развитие артериальной гипертензии: Важно проводить осмотр глаз. При гипертонии может происходить расширение вен сетчатки глаз и сужение артерий, возникать кровоизлияния и нарушение зрительных функций. Выбор медикаментов, которыми проводят лечение артериальной гипертензии, определяет лечащий врач. Помимо лекарств, пациенту следует отказаться от вредных привычек, придерживаться правильного питания и размеренного способа жизни. Для эффективности лечения гипертонии особенно важно избегать стрессовых ситуаций. Существует два способа лечения: Наиболее часто, осложнения возникают из-за несвоевременного или некачественного лечения. На фоне гипертонии, начинают развиваться осложнения, которые могут быть опасными для жизни человека. Виды осложнений: В первую очередь, для профилактики гипертонии, врачи рекомендуют придерживаться здорового образа жизни. Важно отказаться от курения и максимально снизить потребление алкогольных напитков. Станции метро поблизости: Теремки, Голосеевская, Лыбедская, Выставочный Центр, Ипподром, Васильковская, Демеевская Улицы поблизости отделения кардиологии: ул. Рекомендовано придерживаться правильного питания и вести активный образ жизни (регулярные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе). Обратившись в клинику «Омега-Киев», каждый пациент может пройти обследование и получить качественное и эффективное лечение.

Next

Артериальная гипертензия у беременных клиника, диагностика.

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Артериальная гипертензия у беременных клиника, диагностика, лечение. Автореферат . В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген — этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного — различные синтетические прогестагены (синоним — прогестины). Этинилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК). Кроме того, этинилэстрадиол необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приёме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается. Основные клинические различия между современными КОК — индивидуальная переносимость, частота побочных реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные эффекты и прочее — обусловлены свойствами входящих в их состав прогестагенов. Химические синтетические прогестагены — стероиды; их классифицируют по происхождению. Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с ПР эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы — мишени прогестерона. Благоприятны для оральной контрацепции антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелательны — андрогенное действие прогестагенов. Остаточный андрогенный эффект нежелателен, так как клинически может проявляться появлением акне, себореей, изменением липидного спектра сыворотки крови, изменением толерантности к углеводам и увеличением массы тела вследствие анаболического действия. По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы: Антиандрогенным эффектом обладают ципротерон, диеногест и дроспиренон, а также хлормадинон. Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов — акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при СПКЯ, идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях. Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приёма КОК (у 10–40% женщин), в последующее время их частота снижается до 5–10%. Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия. Избыточное влияние эстрогенов: Если побочные эффекты сохраняются дольше чем 3–4 мес после начала приёма и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат. К ним относят тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приёме КОК с дозой этинилэстрадиола 20–35 мкг/сут очень мал — ниже, чем при беременности. Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, артериальная гипертензия и т.д.) служит относительным противопоказанием к приёму КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, курение в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК. Тромбозы и тромбоэмболии как при приёме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S; АФС). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не даёт представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При выделении латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза. Абсолютные противопоказания к приёму КОК: После прекращения приёма КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус–гипофиз–яичники» быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение одного года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Приём КОК до начала зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный приём КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не служит основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить приём КОК. Кратковременный приём КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы «гипоталамус–гипофиз–яичники», поэтому при отмене КОК происходит выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название «ребаундэффект», его используют при лечении некоторых форм ановуляции. В редких случаях после отмены КОК можно наблюдать аменорею. Аменорея может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приёме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приёма КОК можно наблюдать аменорею продолжительностью более 6 мес (синдром гиперторможения). Частота и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивает риск, но может маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями. КОК подбирают женщинам строго индивидуально с учётом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК производят по следующей схеме: Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. Кроме того, трёхфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности. КОК с выраженным прогестагенным эффектом (марвелон©, микрогинон©, фемоден©, жанин©). При выборе препарата следует учитывать особенности состояния здоровья пациентки (табл. При сочетании дисфункциональных маточных кровотечений с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес Монофазные КОК с диеногестом, левоноргестрелом, дезогестрелом или гестоденом, а также гестагенные КОК показаны к использованию в длительном режиме. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции Первые месяцы после начала приёма КОК служат периодом адаптации организма к гормональной перестройке. В это время возможно появление межменструальных мажущих кровотечений или реже — кровотечений «прорыва» (у 30–80% женщин), а также других побочных эффектов, связанных с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин). Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приёма (21 таблетка — по одной в день). Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, это может быть основанием для смены контрацептива (после исключения других причин — органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственных взаимодействий) (табл. Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае упаковки следует принимать без перерыва, что уменьшает вероятность того, что женщина забудет вовремя начать приём следующей упаковки. Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции. Женщинам, кормящим грудью: Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 7 нед до нескольких месяцев. Например, она может состоять из приёма 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела или любого другого КОК в непрерывном режиме. Существует несколько схем пролонгированной контрацепции. Схема кратковременного дозирования позволяет задерживать менструации на 1–7 дней, её практикуют перед предстоящим оперативным вмешательством, отпуском, медовым месяцем, командировкой и т.д. Схема длительного дозирования позволяет задерживать менструации от 7 дней до 3 мес. Как правило, её применяют по медицинским показаниям при нарушениях менструального цикла, эндометриозе, ММ, анемии, сахарном диабете и т.д. Пролонгированную контрацепцию можно применять не только с целью отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Назначение пролонгированной контрацепции также оправдано при лечении ММ, так как в данном случае подавляется синтез эстрогенов яичниками, снижается уровень общих и свободных андрогенов, которые под действием синтезируемой тканям миомы ароматазы могут превращаться в эстрогены. При этом в организме женщины не наблюдают эстрогенного дефицита за счёт его восполнения этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК. Как показали исследования, при СПКЯ непрерывный приём марвелона© в течение 3 циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона, сравнимое с таковым при использовании агонистов Гн РГ, и способствует гораздо большему снижению этих показателей, чем при приеме в стандартном режиме. Помимо терапии различных гинекологических заболеваний, применение метода пролонгированной контрацепции возможно в лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервнопсихических нарушений климактерического синдрома. Помимо этого, пролонгированная контрацепция усиливает онкозащитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы. Основной проблемой пролонгированного режима стала большая частота кровотечений «прорыва» и мажущих кровянистых выделений, которые наблюдают в течение первых 2–3 мес приёма.

Next

Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению | #03/06 | Журнал «Лечащий врач»

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Артериальная гипертензия этиология, патогенез, клиника, диагностика, факторы риска. Артериальная гипертензия — это стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм рт.ст. Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространенных заболеваний, риск ее развития увеличивается с возрастом. Артериальная гипертензия – это заболевание, которое обычно развивается постепенно. Для артериальной гипертензии характерно именно стойкое повышение артериального давления. Основной симптом артериальной гипертензии — стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм рт.ст. В случае возникновения первичной артериальной гипертензии (появляется при отсутствии нарушений со стороны других органов) ее причину зачастую невозможно определить. Однако выделяют факторы риска развития артериальной гипертензии: Лечение артериальной гипертонии длительное и подбирается индивидуально для каждого больного с учетом переносимости препаратов, наличия осложнений, степени повышения артериального давления. Лечение вторичных гипертензий (стойкое повышение артериального давления, связанное с заболеваниями органов, участвующих в регуляции давления (почек, эндокринной системы)) заключается в лечении заболеваний, на фоне которых повышается давление (лечение может быть как медикаментозным, так и хирургическим).

Next

Беременность и артериальная гипертензия. Гипертония при беременности. Повышенное артериальное давление

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Беременность и артериальная гипертензия. Гипертония при беременности. и лечение. "Клиника Современной Медицины" является частным многопрофильным медицинским центром в Москве. Наша основная специализация – услуги в сфере гинекологии и урологии. Специалисты уделяют особое внимание ведению беременности. Наша частная клиника привлекла хороших докторов, которые успешно борются с мужским и женским бесплодием. Многие люди испытывают страх и стеснение перед походом к специалистам клиник Москвы. Но наши доктора помогут перебороть все сомнения, так как всегда отзывчивы и доброжелательны. Наш медицинский центр гарантирует индивидуальный подход к каждому пациенту. Основой эффективной диагностики и терапии у нас является сочетание знаний и опыта. Все консультации и различные медицинские манипуляции проводятся только высококвалифицированными специалистами. Все платные обследования проводятся медицинским центром быстро, по невысоким ценам и отправляются на электронную почту. Врачи клиники преданы своему делу, доказательством чего является множество благодарных отзывов. Основным показателем того, что наш центр действительно помогает пациентам, являются более 5 тысяч детей, появившихся на свет благодаря профессионалам! При лечении пациентов применяются: Нам доверяют, нас ценят и к нам приходят вновь и вновь. Невозможно выразить словами, как мы Вам благодарны! Наше богатство – сотни пациентов, которым мы помогли обрести Здоровье, Красоту и счастье быть Родителями. » Пусть у каждого, кто мечтает о детках, желаемое обязательно становится счастливой реальностью! Приходите к нам с любыми проблемами и помните, что здоровье – главная ценность, которую должен сохранять человек.

Next

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА Артериальная

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Артериальная гипертензия – заболевание. Клиника. обследовать и начать лечение в. Сахарный диабет является приоритетом первого ряда среди проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением практически всех стран мира. Современная диабетология, как ни одна другая дисциплина, развивается исключительно динамично. Молекулярно-генетические, иммунологические, гормонально-метаболические аспекты этиологии и патогенеза сахарного диабета интенсивно изучаются в известных лабораториях мира. Новейшие технологии фундаментальных и прикладных естественных наук оперативно внедряются в диагностику, лечение и профилактику диабета. Диабетологи мира в рамках Международной диабетологической федерации (IDF), Европейской ассоциации диабетологов (EASD), национальных ассоциаций на ежегодных конгрессах и многочисленных симпозиумах обсуждают новые открытия, результаты многолетних исследований и под эгидой ВОЗ принимают рекомендации по их широкому использованию в клинической практике. В настоящей книге в чрезвычайно сжатой форме представлены так называемые "Стандарты сахарного диабета", т.е. те критерии диагностики и лечения СД и его осложнений, которые относятся к категории доказательной медицины. "Стандарты", рекомендованные ВОЗ и Российской ассоциацией эндокринологов-диабетологов, касаются всех аспектов практической диабетологии, качества мониторинга больных диабетом и, прежде всего, качества метаболического контроля, критериев диагностики стадий развития сосудистых осложнений, купирования коматозных состояний, ведения женщин во время беременности и т.д. Внедрение "Стандартов" в клиническую практику на общенациональном уровне позволит унифицировать лечебный процесс, значительно повысить качество медицинской помощи больным диабетом и, несомненно, будет способствовать совершенствованию организации диабетологической службы России. "Стандарты" необходимы не только эндокринологам-диабетологам, но и врачам других специальностей, которые в своей практике неизменно встречаются с диабетом. Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями • Диабет, индуцированный инфекциями • Необычные формы иммунно-опосредованного диабета • Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом MODY-1; MODY-2; MODY-3; MODY-4; митохондриальная мутация ДНК; другие. Генетические дефекты в действии инсулина: резистентность к инсулину типа А; лепречаунизм; синдром Рабсона-Менденхолла; липоатрофический диабет; другие. Эндокринопатии: акромегалия; синдром Кушинга; глюкагонома; феохромацитома; тиреотоксикоз; соматостатинома; альдостерома; другие. Лекарства или химикалии, индуцирующие диабет: Инфекции, индуцирующие диабет: врожденная краснуха; цитомегаловирус; другие. Необычные формы иммунноопосредованного диабета: "Stiff-man" — синдром (синдром обездвиженности); наличие антител к рецепторам инсулина; наличие антител к инсулину; другие. Рекомендации по режиму физических нагрузок Режим физических нагрузок должен быть сугубо индивидуальным, ибо: • физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии; •риск гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12 — 40 ч после длительной тяжелой физической нагрузки. Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом: 8 ч. При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом). Постпрандиальная гликемия - это уровень глюкозы крови через 2 ч после приема пищи. Проводится в случаях сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20 — 50% дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6— 12 ч после физической нагрузки. При этом гликемия определяется до и через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой. Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки. Нагрузка глюкозой: • для взрослых - 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды; выпить в течение 3 — 5 мин; • для детей - 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г); выпить в течение 3 — 5 мин. Инсулинотерапия СД 1 типа Для лечения СД 1 и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генноинженерные инсулины человека. Диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни. Инсулины свинные и человеческие полусинтетические, полученные из свинных, имеют более низкое качество по сравнению с человеческими генноинженерными. Исследование гликемии (для диагностики СД) НЕ ПРОВОДИТСЯ: • на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмешательства; • Сахарный диабет легкого течения • Сахарный диабет средней степени тяжести • Сахарный диабет тяжелого течения • Нет микро - и макрососудистых осложнений диабета • Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия (ДР1) • Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии • Диабетическая полинейропатия • Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия (ДР 2 — 3) • Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности • Автономная полинейропатия • Макроангиопатии: • постинфарктный кардиосклероз; • сердечная недостаточность; • состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения; • окклюзионное поражение нижних конечностей Диабетические микроангиопатии : • ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на правом глазу (OD); состояние после лазерфотокаогуляции или оперативного лечения (если оно было) от... Инсулины, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом 1 типа се дети и подростки, страдающие сахарным диабетом 1 типа, беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)! • Инсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин до приема пищи (при нес ходимости — за 40 — 60 мин). • Инсулин ультракороткого действия (хумалог или новорапид) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости — во время или сразу после еды. • Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия — бедер или ягодиц. • Инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45 или 90° — в том случае, если подкожно-жировой слой, толще, чем длина иглы. • Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной облает в целях предупреждения развития липодистрофий. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА: • дебют сахарного диабета (для назначения и подбора инсулинотерапии и обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т.п.); • диабетический кетоацидоз; • прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая); • прогрессирование сосудистых осложнений; • ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции. Таблица подсчета хлебных единиц (ХЕ) 1 ХЕ = 10 — 12 г углеводов (6-8 стол. Креатинин сыворотки — исходно, затем 1 раз в 3 сут. Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания. ложек ягод, таких как малина, смородина и др., в среднем соответствует 1 стакану (чайной чашке) этих ягод. Регидратация • 0,9% раствор хлорида натрия (при уровне Л/а плазмы . Около 100 мл сока без добавления сахара - 100% натуральный сок - содержит примерно 10 г углеводов) Примечание. Необходимое количество инсулина короткого действия набрать в инсулиновый шприц и дополнить до 1 мл 0,9% раствором хлорида натрия; вводить в течение 1 мин. * — имеются в виду несваренные макаронные изделия; для варено! 0,9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч. • В последующие часы (пока гликемия не снизится до 14 ммоль/л) - инсулин короткого действия по 4 - 8 ед. продукта 1 ХЕ соответствует 2 — 4 стол, ложкам (50 г), в зависимости от вида продукт ** — имеется в виду сырая крупа; для вареной 1 ХЕ соответствует 2 стол, ложкам. В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии Лабораторный контроль 1. в час (в среднем, 6) в/в непрерывно с помощью перфузора (инфузомата) или 1 раз в час в "резинку" инфузионной системы. Для усвоения 1 ХЕ (12 г глюкозы) требуется 1 — 2 ед. Инсулинотерапия - режим малых доз • В 1-й час — 10 — 14 ед. На каждые 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия - 10 ед. инсулина (в зависимости от индд видуальной чувствительности). САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА Это нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезис-тентностыо и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностыо или без неё. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ СД 2 (риск развития микро- и макрососудистых осложнений) • физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний; • рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине, подъем по лестнице пешком вместо лифта; • физические нагрузки должны быть регулярными, например: • ежедневные прогулки по 30 мин, • плавание по 1 ч 3 раза в неделю; • необходимо помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать ос или отсроченное гипогликемическое состояние , поэтому режим нагрузок необходимо отрабатывать при самоконтроле гликемии; по необходимости корректировать дозы инсулина или секретагенов перед нагрузкой; • при гликемии выше 13—15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются. инсулина короткого действия 2 мл 20% сывороточного альбумина человека (инфузия со скоростью 40-80 мл в час, что не совпадает со скоростью инфузии жидкости для регидратации и требует установки отдельной в/в системы). РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ: сульфонилмочевина бигуаниды; сульфонилмочевина тиазолидиндионы; сульфонилмочевина акарбоза; меглитиниды бигуаниды; меглитиниды тиазолидиндионы; бигуаниды тиазолидиндионы. На догоспитальном этапе или в приемном отделении 1. При отсутствии 20% сывороточного альбумина человека сорбция инсулина на (стекле и пластике во флаконе и инфузионных системах составляет от 10% до 50%, что затрудняет контроль и коррекцию введенной дозы. НЕДОПУСТИМЫЕ КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ: При выявлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопpoc о частоте обследований решается индивидуально. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА: выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулино-терапию; • прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая); • прогрессирование сосудистых осложнений; • необходимость обучения больного в "школе сахарного диабета" — госпитализация в дневной стационар. Следовательно, при невозможности использовать 20% альбумин человека введение инсулина лучше осуществлять в "резинку" инфузионной системы, как указано выше. Если через 2 — 3 ч после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, юе увеличить дозу инсулина в последующий час. Скорость снижения гликемии — не более 5,5 ммоль/л в час и не ниже 13—14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении — опасность синдрома ос-ютического дисбаланса и отека мозга). инсулина короткого действия в/в в "рединку" на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора глюкозы). Внутримышечное или подкожное введение инсулина малоэффективно из-за ухудшения всасывания (нарушение микроциркуляции). Внутримышечное введение инсулина может применяться при невозможное! проведения внутривенной инсулинотерапии по следующей схеме: • начальная доза — 20 ед. инсулина короткого действия в/м; • последующее введение — по 6 ед. • После стабилизации уровня гликемии на уровне не выше 10—12 ммоль/л, нормг зации КЩС, восстановления сознания и стабилизации АД — перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия (каждые 4 — 5 ч, дозы — в зависимости от уровня гликемии). В дополнение к инсулину короткого действия возможно введение фонового (пролонгированного инсулина) в дозах 10— 12 ед. 2 раза в сутки с первого, после перевода на подкожную инсулинотерапию. Восстановление электролитных нарушений Ввиду высокого риска быстрого развития гипокалиемии, в/в капельное введение паратов калия начинают одновременно с началом инсулинотерапии из расчета: Коррекция метаболического ацидоза Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотической коме является инсулинотерапия. Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены значением р Н крови менее 7,0 или уровнем стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Без определения р Н (КЩС) введение бикарбоната противопоказано. Питание пациента после выведения из кетоацидотической комы После улучшения состояния пациента, восстановления сознания, способности глотать — при отсутствии тошноты и рвоты — показано дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов, умеренным количеством белков (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением инсулина короткого действия в дозе 4 — 8 на прием пищи. Через 1—2 сут после начала приема пищи — при отсутствии обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта — больной может быть переведен на обычное питание (стол 9). ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ: выраженная относительная инсулиновая недостаточность резкая дегидратация. • Выраженная полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия) • Выраженная жажда • Слабость, адинамия • Сниженный тургор кожи • Мягкость глазных яблок при пальпации • Сонливость • Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует • Дыхание Куссмауля отсутствует • Полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги и т.д.), не редко доминирующая в клинической картине и исчезающая после устранения гиперос молярности. Крайне важен диффе ренциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы • при одновременном начале регидратации 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия и ошибочном введении более высоких доз инсулина (6 — 8 и более единиц в возможно катастрофически быстрое снижение осмолярности и создание обратного осмотического градиента с развитием необратимого отека легких и отека мозга! Оптимальная скорость снижения осмолярности — не более 10 мсмоль/ч. Восстановление дефицита калия Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме. Ввиду возможности сочетанного развития кетоацидотического и гиперосмолярного остояния, лабороторный контроль при обоих типах ком проводится одинаково, а расчёт осмолярности плазмы осуществляется в каждом случае индивидуально. ЛАКТАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА И ЛАКТАЦИДОЗ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛАКТАЦИДОЗА • повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза); • снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупотребление алкоголем); • одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств); • ЛЕЧЕНИЕ В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ - УМЕНЬШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ЛАКТАТ/ УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА ЛАКТАТА И БИГУАНИДОВ (если применялись), БОРЬБА С ШОКОМ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЩС, УСТРАНЕНИЕ ПРОВОЦИРУЮЩЕГО ФАКТОРА. Уменьшение продукции лактата Осуществляется введением инсулина короткого действия по 2 — 5 ед. в час в/в в "резинку" инфузионной системы или с помощью перфузора с 5% раствором глюкозы по 100-250 мл в час. Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись) Единственное эффективное мероприятие — гемодиализ. Восстановление КЩС Проводится двумя путями: • искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка СО • введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью в малых дозах (не более 50 мл 8,5% раствора бикарбоната натрия однократно) — в связи с опасное парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата). Борьба с шоком и гиповолемией Проводится по общим принципам интенсивной терапии с использованием коллоидных плазмозаменителей и вазопрессоров. избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа). ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ: • нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов); • передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины, в том числе с суицидальной целью; • прием алкоголя; • физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответствующих мер профилактики гипогликемии); • нарушение функции печени и почек; • отсутствие при себе легкоусваеваемых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии. слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи, кома Прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1 — 2 ХЕ: сахар (4 — 5 кусков, лучше растворить в чае) или мед, или варенье (1 — 1,5 стол, ложки), или 2001 сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада (пепси-колы, фанты), или 4 — 5 больших таблеток глюкозы ковка из 10 таблеток по 3 г в виде "конфеты"), или 2-шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инс лином продленного действия, то дополнительно ст 1—2 ХЕ медленноусваяемых углеводов (кусок хлеба, 2 стол, ложки каши и т.д.) • До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии! ) • В/в струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл — до полного восстановления сознания • Альтернатива — п/к или в/м введение 1 мл раствора глюкагона (может быть осуществлено родственнике больного) • Если больной не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы, начать в/в капельное введение 5—10% раствора глюкозы и доставить больного в стационар • Если гипогликемическая кома вызвана передозировкой пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, особенно у больных старческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек, в/в капельное введение 5—10% раствора глюкозы может продолжаться столько, сколько необходимо для нормализации уровня гликемии 2. УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике 4. Электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки Противопоказания к лазерной фотокоагуляции (определяет офтальмолог): • помутнение преломляющих сред (катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело, помутнение роговицы); • тракционная отслойка сетчатки, ретиношизис, отслойка сетчатки; • выраженный фиброз; • ригидный зрачок (не расширяющийся при воздействии мидриатических средств). Показания к криокоагуляции (определяет офтальмолог): интравитреальное шватрообразование; отслойка сетчатки; рецидивирующий увеит; гемофтальм. Показания к витрэктомии (определяет офтальмолог): • частые кровоизлияния — преретинальные и в стекловидное тело; • прогрессирование роста новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в плоскости сетчатки, прорастание их в стекловидное тело после панретинальной коагуляции; • грубые пролиферативные изменения с витреоретинальными тяжами и обширным ростом новообразованных сосудов; • помутнение преломляющих сред, ригидный зрачок, рубеоз радужки, повышение внутриглазного давления; • обширная экссудативная отслойка сетчатки. Применение ангиопротекторов при ДР малоэффективно и не рекомендуется. Обучение больных методам самоконтроля гликемии - обязательное условие! профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета! ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ — это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Диагностика ДН (обязательные методы исследования) • Исследование микроальбуминурии (МАУ). • Исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты). • Исследование креатинина и мочевины сыворотки крови. • Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Методы исследования скорости клубочковой фильтрации: • проба Реберга — Тареева — по клиренсу эндогенного креатинина за сутки (норма 80-120 мл/мин); • расчетный метод по формуле Кокрофта — Голта: • для мужчин (норма 100—150 мл/мин) 1,23 * [(140 - возраст (годы)) * масса тела (кг)] СКФ = -------------------------------------------------------------------------------- креатинин крови (мкмоль/л) • для женщин (норма 85—130 мл/мин) 1,05 * [(140 - возраст (годы)) * масса тела (кг)] СКФ = -------------------------------------------------------------------------------- креатинин крови (мкмоль/л) Группы риска развития ДН (нуждающиеся в проведении ежегодного скрининга на наличие МАУ) • Поддержание АД на уровне 120 — 1 30/75 — 80 мм рт.ст. ; препараты первого ряда выбора — ингибиторы АПФ (при уровне креатинина крови более 300 мкмоль/л — с осторожностью) ; рекомендуется комбинированная антигипертензивная терапия ингибиторы АПФ петлевые диуретики антагонисты кальция селективные • Обеспечивает более стабильные показатели системной и почечной гемодинамики • Обеспечивает высокий клиренс токсических средних молекул • Позволяет вводить инсулин интрапери-тонеально (что обеспечивает лучший метаболический контроль) • Не требует обеспечения сосудистого доступа • В 2 — 3 раза дешевле гемодиализа • Риск отторжения трансплантата • Трудность обеспечения метаболического контроля при приеме стероидных препаратов • Высокий риск инфекционных осложнений вследствие приема цитостатиков • Повторное развитие диабетического гломерулосклероза в трансплантированной почке 10. Клиническая классификация ИБС Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). • электрокардиография (ЭКГ) в покое и после физической нагрузки; • рентгеноскопия грудной клетки (размеры сердца). Стенокардия: • стенокардия напряжения I, II, III, IV функциональных классов; • спонтанная стенокардия (вариантная, стенокардия Принцметала). Дополнительные методы (в условиях кардиологического или оснащенного необходимым оборудованием стационара): • холтеровское мониторирование ЭКГ; • велоэргометрическая проба; • эхокардиография; • стресс-эхокардиография; • рентгеноангиографические методы исследования: - коронарная ангиография, - левожелудочковая ангиография (вентрикулография); • радионуклидные методы исследования: - сцинтиграфия миокарда с Тс-пирофосфатом. Инфаркт миокарда: • крупноочаговый (трансмуральный) ; • мелкоочаговый (нетрансмуральный инфаркт, возможный инфаркт, инфаркт без зубца О, субэндокардиальный инфаркт). Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом: одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин; высокая частота безболевых ("немых") форм ИБС и инфаркта миокарда; высокий риск "внезапной смерти"; высокая частота развития постинфарктных осложнений: • кардиогенного шока, • застойной сердечной недостаточности, ш нарушений сердечного ритма. • Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга. • Компьютерная томография или ядерномагнитнорезонансная томография. ПРОФИЛАКТИКА Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ-ДИАБЕТОЛОГ! Скрининг ИБС у больных СД ДИАГНОСТИКА (проводится невропатологом) • Выявление характерной неврологической симптоматики (онемение, парезы, параличи, нарушения речи). Профилактика заключается в устранении факторов риска и сводится к следующему: • коррекция АД ( цель — 11. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ Диабетическая нейропатия представляет собой поражение нервной системы при сахарном диабете. Классификация (формулировки диагноза) Поражение центральной нервной системы: • энцефалопатия; • миелопатия Поражение периферической нервной системы: • диабетическая полинейропатия : - сенсорная форма (симметричная, несимметричная ), - моторная форма (симметричная, несимметричная), - сенсомоторная форма (симметричная, несимметричная); • диабетическая мононейропатия (изолированное поражение проводящих путей черепных или спиномозговых нервов); • автономная (вегетативная) нейропатия : - кардиоваскулярная форма, - гастроинтестинальная форма, - урогенитальная форма, - бессимптомная гипогликемия, - другие. Диагностика диабетической нейропатии • Поражение центральной нервной системы диагностируется невропатологом с применением специальных методов обследования. • Поражение периферической нервной системы диагностируется указанными ниже методами. 2 раза в год; • при болевом синдроме мильгамма 0,2 мл ежедневно или через день 5—10 инъекций; • симптоматическая терапия болевого синдрома и судорог (атидепрессанты, противосудорожные препараты); • при необходимости — физиотерапевтические мероприятия: индуктотермия, магнитотерапия, массаж. Классификация (формулировки диагноза) При отсутствии факторов риска развития синдрома диабетической стопы — обследование 1 раз в год. Лечение синдрома диабетической стопы Лечение нейропатической формы СДС (осуществляется эндокринологом-диабетологом в специализированных отделениях (кабинетах) - "диабетическая стопа"): • компенсация сахарного диабета (Н 2. Реконструктивная операция на сосудах — в условиях хирургического стационара.! Обязательно обучение больных методам самоконтроля гликемии и методам ухода стопами! САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ Классификация артериальной гипертонии по уровню артериального давления (ВОЗ, 1999) • После не менее 5 мин отдыха пациента и не ранее, чем через 1 ч после употребления кофе или курения • В положении сидя с опорой спины, манжетка на уровне сердца • Нагнетание воздуха в манжетку быстро до уровня, превышающего исчезновение тонов Короткова приблизительно на 20 мм рт.ст.; скорость понижения — около 2 мм рт. в секунду • Измерения не менее 3 раз с интервалом 2 мин; оценивают среднее значение всех измерений 130/80 мм рт.ст. Guidelines for a desktop guide to Type 2 Diabetes Mellitus.-International Diabetes Federation European Region.- 1998-1999. American Diabetes Association: Clinical practice recomendations .- Diabetes Care (suppl. в сочетании с сахарным диабетом несет в себе ВЫСОКИЙ РИСК развития сосудистых осложнений (нефропатии, ретинопатии, макроангиопатий) и требует обязательной медикаментозной коррекции. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Беременность, развившаяся на фоне сахарного диабета, несет в себе риск для здоровья матери и плода. Guidelines for a desktop guide to Type 1 (insulin-dependent) Diabetes Mellitus.- International Diabetes Federation European Region.- 1998. Факторы риска для матери, страдающей СД: • прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС); • частое развитие гипогликемии, кетоацидоза; • частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводие). Факторы риска для плода: высокая перинатальная смертность; врожденные аномалии (выше в 2 — 4 раза); неонатальные осложнения; риск развития сахарного диабета: • 1,3% — если диабет 1 типа у матери, • 6,1% — если диабет 1 типа у отца. Беременность нежелательна (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог) при: •возрасте женщины старше 38 лет; • Н7,0 % в ранний период беременности; • развитии диабетического кетоацидоза в ранние сроки беременности; • наличии диабета у обоих супругов; • сочетании сахарного диабета с резус сенсибилизацией у матери; ш сочетании СД и активного туберкулеза легких; • наличии хронического пиелонефрита; • наличии в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития; • плохих социально-бытовых условиях. Тактика лечения в период беременности (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог) Соблюдение адекватной диеты: • калорийность: 1 -и триместр — 30 ккал/кг ИМТ, потребление белка 1,5 — 2,0 г/кг. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus// Diab. Тактика лечения при планировании беременности - до зачатия (определяет эндокринолог-диабетолог) Информирование больной о риске для нее и для плода. Идеальная компенсация за 3-4 мес до зачатия: • гликемия натощак 3,5—5,5 ммоль/л; • гликемия через 2 ч после еды 5,0-7,8 ммоль/л; . Интенсивная инсулинотерапия генноинженерными человеческими инсулинами. Регулярный самоконтроль гликемии; цель: • гликемия натощак 3,5 — 5,5 ммоль/л; • гликемия после еды 5,0 — 7,8 ммоль/л. •Н Использование только генноинженерных человеческих инсулинов. Соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой кислотой (400 мкг в день). Антигипертензивная терапия (отменить ингибиторы АПФ! Наблюдение окулиста — осмотр глазного дна 1 раз в триместр. Наблюдение гинеколога и диабетолога (при каждом посещении измерение веса, АД, альбуминурии): • до 34 нед беременности — каждые 2 нед; • после 34 нед — еженедельно. Антенатальная оценка акушером-гинекологом состояния плода. Антенатальная оценка состояния плода Необходимые госпитализации (определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог): • на раннем сроке беременности (для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации СД, прохождения "школы диабета"); • при сроке беременности 21—24 нед (при угрозе осложнений); • при сроке 35 — 36 нед (для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения). Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: любые таблетированные сахароснижающие препараты; ингибиторы АПФ; ганглиоблокаторы; антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.). Антигипертензивная терапия во время беременности: Тактика родоразрешения (определяет акушер-гинеколог) Оптимальный срок — 38 — 40 нед. Оптимальный метод — программированные роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов. Показания к кесареву сечению: • общепринятые в акушерстве; • наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности; • тазовое предлежание плода. ГСД диагностируется, если нормальный уровень превышен не менее, чем в 2-х приведенных показателях для ОПТ со 100 г глюкозы. Инсулинотерапия человеческими инсулинами Проводится при уровне гликемии натощак %. Тактика ведения больных после родов (определяет эндокринолог) Снижение дозы инсулина. Если превышен только 1 из них, тест повторяется через 2 нед. Таблетированные сахароснижающие препараты ПРОТИВОПОКАЗАНЫ. Дальнейшее ведение и лечение беременных с ГСД - как и при манифестном СД. Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии! Лечение ГСД Диета Калорийность — 25 — 30 ккал/кг идеальной массы тела. Тактика наблюдения после беременности • Реклассификация состояния углеводного обмена матери не позднее, чем через 6 нед. • При нормальных цифрах гликемии — повторные обследования 1 раз в 3 года. При выявлении нарушенной толерантности к углеводам -1 раз в год. • Планирование последующей беременности, контрацепция 1,0 -1,5 года. * - Эти цели, основанные на популяционных исследованиях, должны корректироваться в соответствии с индивидуальными обстоятельствами. Различные цели могут быть применимы к различным индивидуумам, таким как маленькие дети, больные с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе, с нарушением распознования гипогликемий. ** - Если гликемия натощак утром После пубертатного скачка потребность в инсулине обычно снижается и соответствует потребности в период препубертата. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ Возрастные изменения толерантности к глюкозе — после 50 лет за каждые последующие 10 лет — характеризуются следующими тенденциями: гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг%); гликемия через 2 ч после еды-увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%). • Лицам в возрасте 65 лет следует активно проводить скрининг на выявление СД: измерение гликемии натощак и через 2 ч после еды или тест на толерантность к глюкозе. Диагностика СД 2 типа в пожилом возрасте • Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от принятых ВОЗ (1999 г.) для всей популяции в целом (см. Особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста Клинические особенности: • бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на сухость во рту, жажду, полиурию и пр.); • преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение памяти и др.); • клиническая картина микро- и макроангиопатий в дебюте СД; • сочетанная полиорганная патология. Лабораторные особенности: • отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных; • преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50 — 70% больных; • повышение почечного порога для глюкозы с возрастом (глкжозурия появляется при гликемии • социальная изоляция; • низкие материальные возможности; • нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.). Цели лечения больных СД 2 типа в пожилом возрасте Цели зависят от средней ожидаемой продолжительности жизни больного, сохраннос-t когнитивных функций и способности проводить регулярный самоконтроль гликемии. Физические нагрузки Должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний. Рекомендуются прогулки по 30 — 60 мин ежедневно или через день. Требования к таблетированным сахароснижающим препаратам у пожилых больныхудобство в применении. Рекомендуемые для пожилых лиц таблетированные сахароснижающие препараты: гликвидон (Глюренорм); гликлазид (Диабетон, Диабетон МВ); репаглинид (Новонорм); натеглинид (Старликс); пиоглитазон (Актос); акарбоза (Глюкобай). Инсулинотерапия в пожилом возрасте Рекомендуемые режимы инсулинотерапии (моно- и комбинированной) Примечание. СМ — препараты сульфонилмочевины; КИ — инсулин короткого действия; ПИ — инсулин средней продолжительности действия. Схема 7 допустима только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии. ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА Факторы риска развития СД 2 типа: 20. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ При поступлении больного с СД в хирургический стационар необходимо: 1)назначить дату операции; 2)установить тесное сотрудничество между анестезиологом, хирургом и эндокринологом; 3) оптимизировать гликемический профиль (абсолютная компенсация не всегда оправдана из-за возможности развития относительной гипогликемии); 4)выполнить вспомогательные исследования (ЭКГ, рентгеноскопию органов грудной клетки, контроль электролитов). Содержит: 500 мл 10% глюкозы (декстрозы), КС1 — 10 ммоль, инсулин — в зависимости от гликемии. Экстренные и срочные операции Предоперационная подготовка: • при СД 1 типа — изменение схемы инсулинотерапии; • при СД 2 типа — отмена ранее применявшихся таблетированных сахароснижающих препаратов и перевод на инсулинотерапию. Операции при состоянии больного в прекоме или коме К операции приступать только по витальным показаниям, не ранее, чем через 4 — 6 ч после выведение из прекомы или комы. Интраоперационный и послеоперационный период таков же, как при экстренных и срочных операциях.

Next

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Артериальная гипертензия возникает тогда, когда давление превышает мл. рт. ст. Преэклампсия – это одна из форм позднего токсикоза (гестоза) и предвестница развития его самой тяжелой, терминальной, стадии – эклампсии. Преэклампсия при беременности расценивается специалистами как результат нарастающих симптомов позднего токсикоза (отеки, угнетение функции почек и гипертензия), к которым впоследствии присоединяются «классические» признаки нарушения работы центральных отделов нервной системы. Преэклампсия, в сравнении с другими, предыдущими, стадиями гестоза, сопровождается более тяжелыми расстройствами функции почек, сердца, сосудов и структур головного мозга, поэтому женский организм не способен слишком долго компенсировать столь серьезные нарушения. Без соответствующего внешнего вмешательства в короткие сроки преэклампсия трансформируется в самую грозную форму позднего токсикоза – эклампсию. Эклампсия развивается стремительно, когда на фоне нарастающей клиники преэклампсии вдруг возникают судороги, расстройство сознания и кома. Нередко все происходит настолько быстро, а между преэклампсией и эклампсией временной промежуток настолько мал, что предотвратить серьезные последствия просто невозможно. Диагностика преэклампсии не требует проведения сложных диагностических мероприятий, так как ее ведущие клинические симптомы отличаются специфичностью. Основными диагностическими критериями считаются высокие цифры артериального давления, присутствие в моче белка (протеинурия), выраженные общие, генерализованные, отеки, нарушения свертывания крови и неврологическая симптоматика (изменение функции слуха, зрения, головная боль). Все перечисленные симптомы не всегда выражены равнозначно, но их присутствие обязательно. В зависимости от того, насколько клиника выражена, классифицируют легкую, среднюю и тяжелую степени преэклампсии. Классификация преэклампсии используется для оценки состояния беременной, чтобы выбрать правильную тактику терапии. Лечебные мероприятия при преэклампсии соответствуют таковым при терапии гестозов. Как правило, лечение преэклампсии начинается задолго до ее появления, когда начинается поздний токсикоз при беременности. Чем раньше диагностируется и начинает лечиться гестоз, тем меньше вероятность, что он «дойдет» до преэклампсии. Неотложная помощь при преэклампсии необходима всегда, так как состояние развивается быстро, продолжается недолго, а лечение должно оказать необходимый эффект как можно скорее. Следует отметить, что в профилактике гестозов и преэклампсии в частности немаловажную роль играет поведение беременной и ее отношение к рекомендациям специалистов. Если беременная внимательно следит за изменениями своего состояния, выполняет предписанные назначения и соблюдает режим посещений врача, обнаружить первые признаки неблагополучия становится проще. Самым грозным последствием преэклампсии является эклампсия – череда судорожных припадков, с высокой вероятностью приводящих с гибели беременной. Осложнения преэклампсии касаются не только беременной, также она угрожает и развивающемуся плоду. Несмотря на неблагополучно высокие показатели встречаемости преэклампсии, эклампсия в последние годы регистрируется значительно реже (не чаще 1,5%), так как современная медицина научилась диагностировать гестозы, лечить их и предупреждать развитие самых угрожающих осложнений. Симптомы преэклампсии чаще (82%) регистрируются в последнем триместре (после 26-ой недели), однако известны случаи их появления в более ранние сроки, в родах и даже в послеродовом периоде. В данной статье будет рассказано о преэклампсии беременных. Преэклампсия – это поздний токсикоз, поэтому она этиологически и патогенетически связана с гестозами – водянкой беременных и нефропатией, которые, по сути, являются стадиями одного патологического процесса. Водянка (отеки) считается самым первым признаком неблагополучия, а также указывает на то, что почки беременной испытывают серьезную нагрузку. Отеки являются следствием нарушения водно-солевого обмена, когда сосудистая система вместе с почками, вместо того, чтобы выводить избыточное количество жидкости, начинает ее накапливать. Вопреки ошибочному мнению, отеки не всегда «видны», так как сначала жидкость удерживается в пространствах между клетками, а затем начинает «выходить» под кожу и визуализироваться. Скрытые отеки также опасны, как и явные, но диагностировать их труднее. Чаще на них косвенно указывает избыточная прибавка массы тела за прошедшую неделю: если она превышает 500 г, ее появление соотносят с избыточной жидкостью в теле. В 88 – 90% диагностированные отеки трансформируются в гестоз, так как «перегруженная» избыточной жидкостью сосудистая система дает сбой, а почки утрачивают способность скомпенсировать повышенную нагрузку. Первым признаком почечной дисфункции (нефропатии) служит появление в моче белка, его концентрация прямо пропорциональная степени выраженности процесса. Артериальное давление при гестозах также изменяется. Перегруженное избыточной жидкостью и «вредными» неэвакуированными продуктами обмена кровеносное русло неизбежно начинает увеличивать давление в системе. На фоне нефропатии появляется непродолжительный (несколько часов) период, когда к имеющимся патологическим нарушениям присоединяется характерный симптомокомплекс, указывающий на дисфункцию кровообращения в структурах головного мозга. Достоверная непосредственная причина преэклампсии только одна – тяжелый гестоз. Однако до сих пор остается дискутабельным вопрос, почему при наличии клиники гестоза преэклампсия развивается не у всех, или развивается, но проявляется неодинаково тяжело. Помимо этого, у незначительного числа беременных преэклампсия возникает внезапно на фоне абсолютного здоровья, минуя фазу тяжелого гестоза. По-видимому, в развитии патологических процессов, предшествующих возникновению преэклампсии, большую роль играет сочетание провоцирующих факторов, а не какая-то одна причина. Преэклампсия при беременности имеет те же корни, что и предшествующий ей поздний токсикоз. Нередко гестозы, и эклампсия соответственно, сопровождают многоплодную беременность. Помимо избыточной нагрузки на сосуды и почки, многоплодие создает механические предпосылки для нарушения кровообращения тазовой полости, когда перерастянутая матка буквально сдавливает крупные кровеносные сосуды. Участвует в создании предпосылок для развития преэклампсии и плацента (детское место). До 80% случаев тяжелого гестоза сопровождаются нарушениями кровообращения в зоне прикрепления плаценты к маточной стенки (маточно-плацентарный кровоток). Если анатомическая связь матки и детского места нарушена, плацента «требует» от кровеносной системы больший объем крови, чтобы обеспечить плод кислородом и необходимыми для развития веществами. Среди всех переживших эпизод преэклампсии беременных чаще присутствуют рожающие впервые, а также перешагнувшие 35-летний рубеж женщины. Вне зависимости от выраженности симптомов, преэклампсию характеризуют «классические» симптомы. Как правило, заболеванию предшествует тяжелая нефропатия, которая и является основой и одновременно предвестником преэклампсии. Если своевременно диагностировать и пролечить нефропатию, развитие преэклампсии можно предотвратить. Нефропатия проявляется отеками, гипертензией и протеинурией. Выраженность отеков косвенно указывает на тяжесть процесса. Отечный синдром выражен не всегда одинаково, поэтому принято классифицировать его на четыре степени (стадии): — I степень проявляется видимыми отеками на ногах (зона стоп и лодыжек); — II степень «добавляет» отеки на переднюю брюшную стенку; — III степень диагностируется, если отекают руки и лицо; — IV степень связана с генерализованными, общими отеками. Водянка, даже выраженная, самочувствие беременной меняет незначительно. Чаще она провоцирует жажду, утомляемость и чувство тяжести в ногах. Отсутствие значительного дискомфорта нередко вводит в заблуждение беременную, которая не считает отеки серьезным поводом для тревоги. Если отечный синдром не купирован своевременно, к водянке присоединяется нефропатия, когда на фоне отеков поднимается артериальное давление, а лабораторное исследование мочи выявляет присутствие белка (протеинурию). При выраженной водянке отмечается немотивированное повышение массы тела, когда она растет слишком быстро из-за накапливающейся в тканях жидкости. Наличие в моче белка у здоровой беременной исключается, поэтому его появление чаще указывает на почечную дисфункцию и вероятность тяжелого гестоза. Нередко на начальных этапах развития патологии белок в моче присутствует не постоянно, а эпизодически, поэтому целесообразно определить его наличие в моче, собранной за сутки. При преэклампсии протеинурия нередко возникает после появления артериальной гипертензии, поэтому диагностика преэклампсии опирается на динамику изменения артериального давления. Учитываются следующие признаки: — Артериальная гипертензия свыше 140/90 мм рт.ст; — При динамичном наблюдении в течение 6-ти часов между эпизодами гипертензии систолическое давление дважды увеличивается на 30 мм рт.ст либо диастолическое (также дважды)– на 15 мм рт.ст. — Стойкое повышение диастолического давления до отметки в 90 мм рт.ст. Собственно преэклампсия отличается появлением «новых» симптомов – головной боли (чаще в лобных долях), расстройства функции зрения (мелькание «мушек», пелена), болей в зоне эпигастрия в сочетании с тошнотою и рвотой. Тяжелая форма нередко сопровождается «предвестниками» эклампсии – фибриллярными (сухожильными) подергиваниями мелких мышц, включая лицо. Объем выделяемой мочи уменьшается (олигоурия), появляются признаки поражения структур центральной нервной системы: апатия, снижение памяти, вялость, раздражительность и подобные. Для преэклампсии характерны и изменения состава крови, а именно снижение количества тромбоцитов – элементов крови, контролирующих своевременное свертывание крови. Отличительной особенностью головных болей при преэклампсии является невозможность их купировать с помощью обычных средств. В лечении преэклампсии крайне важен временной фактор. Классификация преэклампсии базируется на выраженности основных клинических и лабораторных признаков, когда оценивается степень артериальной гипертензии, концентрация белка в моче, наличие отеков и степень водянки. Легкая степень равнозначна по сути доклинической стадии, когда при отсутствии явных клинических признаков появляются предрасполагающие факторы для формирования патологии. Она диагностируется при уровне гипертензии не выше 150/90 мм рт. ст, концентрации белка не более 1 г/л и визуализации отеков только на стопах и лодыжках. Средняя степень преэклампсии диагностируется при наличии полноценной клинической картины, когда на фоне выраженных нарушений состояния (жалоб) беременной имеются лабораторные отклонения. Данная степень отличается возросшей до 170/110 мм рт. гипертензией, увеличением концентрации белка до 5 г/л, повышением креатинина (100 – 300 мкмоль/л) и водянкой II – III степени. Крайне опасна в прогностическом плане последняя, тяжелая, степень недуга. Тяжелая степень преэклампсии по сути означает начальную стадию эклампсии, когда появляются первые неврологические симптомы и единичные слабовыраженные судорожные припадки. Данное состояние длится очень недолго, так как компенсаторные возможности организма полностью исчерпаны. Артериальная гипертензия превышает 170/110 мм рт.ст., белок в моче превышает концентрацию в 5 г/л, уровень креатинина продолжает расти. Степени преэклампсии не тождественны стадиям развития патологического процесса, поэтому тяжелый гестоз может сразу трансформироваться в тяжелую преэклампсию, минуя другие степени — легкую и среднюю. Диагноз легкой преэклампсии по сути является лишь констатацией появления негативных признаков — предвестников, которые с большой долей вероятности могут привести к развитию полноценной клиники преэклампсии, поэтому их наличие требует своевременного медикаментозного вмешательства. Клиника преэклампсии легкой степени выраженности может быть выражена слабо, когда беременная их не фиксирует, и все происходящие негативные изменения можно диагностировать исключительно лабораторным путем. Диагноз преэклампсии в такой ситуации опирается на основные признаки: — артериальная гипертензия в пределах 150/90мм рт. Такой показатель, как уровень кретинина, очень важен в диагностике. Креатинин является метаболитом, который образуется в процессе обмена многими тканями, но преимущественно – в мышечных структурах. По сути он является токсином, который элиминируется с почками. Если функция почек нарушается, метаболиты, вместо того чтобы обезвреживаться, накапливаются и «отравляют» организм. Чем выше уровень креатинина, тем сильнее повреждена выделительная функция. К сожалению, не каждая беременная разумно относится к рекомендациям специалистов. Между тем, именно ранняя диагностика гестоза и преэклампсии может помочь избежать самого негативного сценария. На стадии умеренной преэклампсии уже появляются типичные клинические признаки, четко указывающие на полноценное развитие опасного состояния. Критериями умеренно выраженной преэклампсии считаются: — стойкое повышение артериального давления в пределах 150 — 170/110 мм рт. ст.; — выраженная почечная дисфункция, проявляющаяся высокими цифрами (свыше 5 г/л) протеинурии и накоплением метаболитов (креатинин 100-300 мкмоль/л); — дальнейшие изменения в свертывающейся системе (тромбоциты от 150 до 180х109/л); — отеки, распространяющиеся с нижних конечностей на кисти и живот. На этой стадии компенсаторные возможности всех систем снижаются, и беременная чувствует первые негативные симптомы: усталость, быструю утомляемость, тяжесть в ногах, головокружения, снижение количества суточной мочи. Помимо самой беременной, плохо себя чувствует и развивающийся плод, он начинает страдать от нехватки кислорода (внутриутробная гипоксия), а также испытывает токсическое воздействие продуктов обмена, которые не элиминируются плацентой должным образом. Дефицит кислорода и избыток токсинов приводят также и к замедлению нормального развития плода. При умеренной эклампсии беременные нередко отмечают изменения двигательной активности (шевеления) плода. Неотложная помощь при преэклампсии должна оказываться при первых ее проявлениях – желательно при ранней степени. Чаще преэклампсии предшествует нефропатия, и беременная уже находится под наблюдением и получает лечение. В такой ситуации заподозрить прогрессирование процесса проще. К сожалению, из-за скудной симптоматики ранней преэклампсии без предшествующего тяжелого гестоза лечение нередко «запаздывает», к нему приступают в умеренной фазе, однако квалифицированная медикаментозная коррекция все равно позволяет предотвратить негативный сценарий. По сути, тяжелая степень означает начало развития самого грозного осложнения преэклампсии – собственно эклампсии. Артериальное давление стойко повышено и иногда превышает 170/110 мм рт. ст., протеинурия определяется в количестве, превышающем 5 г/л, концентрация креатинина продолжает нарастать (свыше 300 мкмоль/л). Отеки с конечностей и живота распространяются на лицо и носовые пазухи. Плохая детоксикационная функция почек и печени приводят к накоплению токсинов в крови. Появляются первые признаки центральной гипоксии, когда ткани мозга начинают страдать от нехватки кислорода и токсического воздействия. Первым предвестником начала эклампсии служат судорожные сокращения небольших мышц (фибриллярные подергивания), чаще – на лице. Тяжелую эклампсию крайне сложно «остановить», чаще она приводит к очень опасным последствиям. Быстро нарастающие симптомы тяжелой преэклампсии с большой долей вероятности провоцируют такое опасное осложнение как HELLP – синдром: — Н – гемолиз (разрушение) эритроцитов, когда они становятся деформированными и сморщенными. Когда эритроциты разрушаются, из них в кровь попадают вещества, стимулирующие внутрисосудистую коагуляцию (микроскопические тромбы). — ELL – увеличение количества печеночных ферментов. Кровоток в сосудах печени блокируется, поэтому ферменты, синтезируемые печенью, не могут покинуть орган и накапливаются и повреждают печеночную ткань. Повышение давления в печеночных сосудах приводит к кровоизлиянию и дистрофии. Их число снижается из –за формирования множественных микротромбов. Данный синдром всегда протекает с яркой, агрессивной клиникой, его симптомы нарастают стремительно. Сначала появляются неспецифичные симптомы: головные и абдоминальные боли, недомогание, тошнота (иногда с рвотой). Затем появляется желтуха, кровавая рвота, кровоизлияния в местах проводимых инъекций, судороги и кома. Судорожные подергивания мышечных структур лица, конечностей. После их ослабления появляется хриплое самостоятельное дыхание, пена из рта (нередко с кровью из-за повреждения языка зубами). Припадок завершается, но беременная пребывает в коматозном состоянии, из которого выходит очень долго (часы) и медленно. Еще одним грозным последствием тяжелой преэклампсии является эклампсия. Приступы судорог наслаиваются не имеющиеся проявления преэклампсии и/или нефропатии. Напрягается туловище, прекращается дыхание, лицо приобретает синюшный окрас. Когда она «возвращается», то не помнит о случившемся. Начало каждого судорожного эпизода сначала провоцирует усиление головной боли, повышение артериального давления, ухудшение зрения. Иногда, если эклампсия наиболее тяжелая, в этот период возобновляются судороги. Эклампсический припадок длится не дольше 2-х минут и имеет четко выраженную фазность: — Предсудорожный период (20-30 сек). Эклампсия способна сразу развиваться в кому, минуя судорожный период, этот вариант течения наиболее опасен. Осложнения тяжелой преэклампсии не всегда неизбежны. Чаще они развиваются у имеющих внегенитальные «опасные» патологии беременных. Преэклампсия всегда требует экстренных реанимационных мероприятий в соответствующих условиях. Беременная располагается в реанимационной палате, где осуществляется постоянный контроль за ее состоянием. Вследствие глубокого повреждения структур центральной нервной системы, у пациентки резко повышается возбудимость от внешних воздействий среды, когда громкие звуки, яркий свет или резкие движения способны спровоцировать очередной приступ судорог. Поэтому в помещении организуются щадящие условия: ликвидируются лишние шумы (по возможности, тишина должна быть максимальной), создается полумрак. Чтобы избежать излишних эмоциональных всплесков и ограничить чрезмерную двигательную активность, пациентку «загружают» — капельно вводится один из препаратов, угнетающих нервную систему, во избежание следующих судорог. Чтобы контролировать изменение состояния и эффект от проводимой терапии, беременная находится под обязательным непрерывным аппаратным контролем. Производится регистрация артериального давления, ЧСС, снимается ЭКГ. Лабораторный контроль включает определение состава крови (электролиты, гемоглобин, тромбоциты, газы крови и другие). Чтобы следить за функцией почек и контролировать уровень протеинурии, организуется измерение почасового диуреза (ставится мочевой катетер). Поскольку преэклампсия и эклампсия рассматриваются как этапы единого патологического процесса, принципы их лечения симметричны. Основная цель всех проводимых мероприятий – предотвратить появление судорожного синдрома и устранить последствия, если он уже случился. Этиология гестозов, и преэклампсии в частности, базируется на явлении генерализованного сосудистого спазма, который и провоцирует артериальную гипертензию. Поэтому устранение спазма сосудов по праву считается «золотым стандартом» терапии. Используется сульфат магния, эуфиллин, папаверин и подобные. Эвакуация избыточной жидкости из тканей (лазикс, фуросемид) помогает разгрузить сосудистую сеть и «помочь» почкам, а также предотвращает отек мозговых тканей. Внутривенно вводятся белковые препараты (альбумин, протеин и подобные) и детоксикационные растворы (гемодез, реополиглюкин). В план терапии всегда включаются мероприятия, направленные на помощь внутриутробному плоду. После тщательной диагностики состояния плода решается самый важный вопрос – можно ли оставлять ребенка в утробе без ущерба для жизни матери (или обоих). В этой ситуации учитывается срок беременности – чем он ближе к родам, тем больше шансов на успех. После 34-хнедельного срока плод способен жить вне матки, поэтому беременную можно родоразрешить (кесарево сечение). До этого срока легкие плода еще не готовы дышать самостоятельно за пределами амниона, так как они еще не расправились и не смогут наполниться кислородом. В такой ситуации производится инфузия препаратов, ускоряющих «созревание» легких плода. Если преэклампсия тяжелая, или уже появились признаки эклампсии, кесарево сечение проводится немедленно, так как необходимо спасать женщину. Параллельно проводятся все реанимационные мероприятия. После успешного лечения и родоразрешения необходимо продолжать терапию и наблюдение, чтобы вовремя диагностировать и исключить рецидив припадка. Предупредить тяжелый гестоз вполне реально, поэтому его профилактика по своей значимости по праву приравнивается к лечению преэклампсии. Внезапное развитие тяжелого гестоза при благополучном, носложненном, течении беременности наблюдается редко. Чаще гестозы появляются у имеющих факторы риска беременных, поэтому меры профилактики стартуют уже на ранних сроках. Специфических мер предупреждения преэклампсии нет, они проводятся по индивидуальному плану, однако в любых ситуациях учитываются: — наличие внегинетальной (гипертония, почечная патология и другие) хронической патологии, которая может усугубить течение беременности; — наличие гестоза во время предыдущих беременностей; — гестозы у женщин-родственников (генетический фактор). Если вероятность преэклампсии после обследования оказывается высокой, профилактику начинают с 8 — 9 недели. Перечень лечебных средств зависит от конкретной ситуации, однако любая выбранная схема всегда включает препараты, улучшающие состояние кровотока в зоне плаценты, приводящие показатели свертывания к установленной норме, разгружающие почки. Участвует в профилактических мероприятиях и сама беременная, когда соблюдает предложенный план посещений, своевременно проходит лабораторный контроль, правильно питается и отдыхает.

Next

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Артериальная гипертензия беременных. клиника, диагностика. лечение, профилактика и. Отличие ишемического инсульта от геморрагического — в симптомах, у заболеваний похожие предвестники, но это принципиально различные состояния. Геморрагическая разновидность возникает вследствие разрыва сосудов с кровоизлиянием в головной мозг, под оболочку и желудочки. Другими словами, происходит интенсивное внутримозговое кровоизлияние. Ишемия представляет нарушение просвета или закупорку сосудов головного мозга. Не получая длительное время кислород, клетки отмирают. В 85% случаев обращений врачи диагностируют повреждение клеток и тканей мозга из-за ишемии. Жалобы пострадавших отличаются в зависимости от локализации пораженной области: общая слабость, онемение конечностей, двоение в глазах, нарушения глотания, плохая ориентация в пространстве. Инфаркт мозга чаще случается в преклонном возрасте, иногда во время сна. Реже симптомы проявляются после физического перенапряжения, стресса, на фоне передозировки алкоголем. Особенностями заболевания являются: По локализации различают паренхиматозный и субарахноидальный инсульт. Главной причиной возникновения считается артериальная гипертензия. Чрезмерное давление на стенки сосудов приводит к разрыву. Статистика смертности высока, от 50-90%, из-за осложнений в виде отека и смещения ствола мозга. Кроме общих симптомов наблюдаются расстройство сознания, нарушение дыхания и сердечного ритма. Может прослеживаться сходство с приступом эпилепсии, опущено верхнее веко, уголок рта. После пика приступа пострадавший не способен наклонить голову вперед из-за спазма мышц. После устранения опасности для жизни проясняется сознание больного, однако может остаться сниженной чувствительность одной половины тела, паралич, неврологические расстройства. Ответ на вопрос: какой инсульт опаснее — геморрагический или ишемический? Ишемия может протекать в легкой форме, в таком случае человек полностью восстанавливается физически и психологически. Кровоизлияние в желудочки мозга провоцирует наступление комы. При геморрагическом инсульте летальность от 45-90%, прогноз дают по истечении трех суток. Риск ишемического инсульта выше у людей, страдающих хроническими заболеваниями. Обратите внимание, нужно быть начеку, если в анамнезе присутствуют: Людям, страдающим гипертонией, нужно быть особо внимательными – этот фактор провоцирует развитие обоих видов инсульта. Одновременно на инсульт оказывает влияние избыточный вес, генетическая предрасположенность; в преклонном возрасте риск его возникновения увеличивается из-за необратимых физиологических процессов в организме. Отличия между ишемическим инсультом и геморрагическим базируются на процессах, происходящих в коре головного мозга. В первом случае кровоснабжение недостаточное, во втором – происходит чрезмерный прилив крови к головному мозгу. В начальной стадии развития инсульта может наблюдаться головная боль, головокружение на фоне общей слабости, рвота, нарушение зрения. Это предвестники, характерные для обоих видов инсульта: ишемического и геморрагического. Рассмотрим подробно, чем отличается ишемический инсульт от геморрагического. Клиническая картина: Кровоизлияние начинается внезапно как следствие физического или эмоционального перенапряжения. В молодом возрасте инсульт чаще протекает без предвестников. К ним относят: При коме происходит резкое падение артериального давления, угнетение дыхания, отсутствует реакция на условные раздражители. Отмечается гиперемия лица на фоне синюшных губ; холодная липкая кожа. Поскольку состояние развивается молниеносно, необходимо запомнить несколько несложных алгоритмов, на основании которых можно заподозрить инсульт. Чем раньше больному оказана квалифицированная медицинская помощь, тем успешнее лечение и минимальнее последствия. Если есть подозрение на инсульт, попросите пострадавшего: Известно ли вам? Ученые университета Калифорнии установили, что стимулирование биологически активных точек на пальцах, губах и лице человека способствует нормализации кровообращения мозга, являясь отличным средством профилактики. После инсульта больной должен периодически проходить диспансеризацию у невролога. Вторичная профилактика основана на приеме средств для разжижения крови, нормализации давления, контроле уровня холестерина в крови. Два раза в году необходима амбулаторная терапия: физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, массаж, сеансы у психолога. Лечение инсульта основано на определении степени полученных осложнений, индивидуальных особенностях организма и виде заболевания. После оказания первой неотложной помощи купируют отдельные симптомы (устраняют нарушение дыхания, нормализуют сердечную деятельность, показатели крови, двигательные функции). В случае необходимости может применяться нейрохирургическое вмешательство. Вегетативные и неврологические проявления минимизируются на протяжении года. Инсульты, ишемические и геморрагические, — различные по клинике опасные состояния, при которых счет идет на минуты. Продолжительность лечения определяется тяжестью состояния пострадавшего. При позднем обращении патологии приводят к инвалидности, нередко заканчиваются летальным исходом. Своевременная комплексная помощь играет решающую роль в развитии заболевания.

Next

Артериальная гипертензия. Медицина,

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Артериальная гипертензия этиология и патогенез, классификация и клиническая картина, факторы риска. Вплоть до развития осложнений человек не подозревает о своём заболевании, если он не пользуется тонометром. Слово «стойкое» здесь является первостепенным, т.к. давление у человека может повышаться и в стрессовых ситуациях (например, АГ белого халата), а через некоторое время оно нормализуется. Но, порой, симптомами артериальной гипертензии являются головная боль, головокружение, шум в ушах, мушки перед глазами. Другие проявления связаны с поражением органов-мишеней (сердце, мозг, почки, сосуды, глаза). Субъективно пациент может отмечать ухудшение памяти, потери сознания, что связано с поражением мозга и сосудов. При длительном течении заболевания поражаются почки, что может проявляться никтурией и полиурией. Диагностика артериальной гипертензии основывается на сборе анамнеза, измерении АД, выявлении поражения органов-мишеней. Следует не забывать про возможность симптоматической артериальной гипертензии и исключить заболевания, которые могли её вызвать. Существуют и дополнительные методы обследования, которые врач может назначить при необходимости. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии проводится между симптоматической и эссенциальной. Заподозрить вторичную артериальную гипертензию можно на основании определённых особенностей: Артериальная гипертензия у беременных может возникнуть как во время беременности (гестационная), так и до неё. Гестационная гипертензия возникает после 20 недели беременности и исчезает после родоразрешения. Все беременные с гипертензией в группе риска по преэклампсии и отслойке плаценты. При наличии таких состояний меняется тактика ведения родов. Методы лечения артериальной гипертензии делятся на медикаментозные и немедикаментозные. В первую очередь необходимо изменить свой образ жизни (заняться физкультурой, сесть на диету, отказаться от вредных привычек). В чём же заключается диета при артериальной гипертензии? В неё входит ограничение соли (2−4 г) и жидкости, необходимо уменьшить потребление легкоусвояемых углеводов, жиров. Пищу необходимо принимать дробно, малыми порциями, но 4−5 раз в день. Медикаментозная терапия включает в себя 5 групп препаратов для коррекции АД : Все препараты имеют разные механизмы действия, а также свои противопоказания. Например, тиазидные диуретики нельзя применять при беременности, выраженной ХПН, подагре; бета-адреноблокаторы не применяют при бронхиальной астме, ХОЗЛ, выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде 2,3 степенях; антагонисты рецепторов ангиотензина-2 не назначают в случаях беременности, гиперкалиемии, билатерального стеноза почечных артерий). Очень часто препараты выпускаются в комбинированном состоянии (наиболее рациональными считаются такие сочетания: диуретик ингибитор АПФ, бета-адреноблокатор диуретик, антагонисты рецепторов ангиотензина-2 диуретик, ингибитор АПФ антагонист кальция, бета-адреноблокатор антагонист кальция). Особенно нуждаются в профилактике артериальной гипертензии люди, предрасположенные к этому заболеванию. В качестве первичной профилактики необходимо вести активный способ жизни, заняться спортом, а также правильно питаться, избегать переедания, избыточного потребления жиров и углеводов, отказаться от вредных привычек.

Next

Артериальная гипертензия – причины,

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Диагноз артериальная гипертензия ставится только в том случае, если давление у больного повышается регулярно на протяжении определённого промежутка времени. Диагностика представляет собой целенаправленный медицинский поиск, позволяющий судить о состоянии здоровья пациента, наличии или отсутствии у него заболеваний. Итогом диагностики является постановка медицинского диагноза - интерпретация полученных результатов и составление экспертного заключения. Инструментальная диагностика дополняет и уточняет данные анамнеза, физикального обследования, лабораторных исследований. Методы инструментальной диагностики находят широкое применение в самых различных областях медицины. Наибольшую диагностическую ценность представляют функциональные, лучевые (УЗИ, рентген, КТ, ПЭТ, МРТ, сцинтиграфия), эндоскопические методы, малоинвазивные исследования. Диагностика является следующим за врачебной консультацией этапом курации пациента. Значение быстрой и точной диагностики в медицине сложно переоценить. В то же время, грамотный диагностический поиск – самая ответственная задача для любого клинициста, поскольку все дальнейшее лечение, прогноз и профилактика заболевания зависят от правильно поставленного диагноза. Недаром еще древние врачеватели отмечали: «Diagnosis bona – curatio bona» – «Хороший (правильный) диагноз – залог хорошего лечения». В широком смысле диагностика может быть направлена не только на выявление той или иной патологии, но также ряда физиологических состояний (беременности, менопаузы и т. Современным профилактическим направлением диагностики служит «Check-up» - комплексное клиническое обследование, выполняемое в кратчайшие сроки (обычно в течение нескольких часов) и дающее полную картину состояния здоровья. Выслушивание жалоб и расспрос больного относятся к числу наиболее исторически древних диагностических приемов. Между тем, эти методы могут дать много важной диагностической информации опытному клиницисту. Так, до настоящего времени считается, что в диагностике стенокардии анамнестические данные превосходят по своему значению ряд объективных показателей исследования сердца. Субъективные ощущения пациента – есть не что иное, как симптомы, из которых складывается общая картина заболевания. Вначале врач выслушивает жалобы самого больного, затем с помощью вопросов выясняет интересующие его детали. При сборе анамнеза специалист оценивает время и последовательность появления тех или иных симптомов, изменение их характера и интенсивности по мере развертывания патологического процесса. Далее врач интересуется, куда обращался пациент с данной проблемой, какое лечение получал ранее, и какова была его эффективность. Кроме картины конкретного заболевания, врача может интересовать анамнез жизни пациента – информация о перенесенных ранее заболеваниях, оперативных вмешательствах и травмах, наследственности, реакциях гиперчувствительности и т. Особое внимание при расспросе уделяется условиям жизни и труда пациента, а также вредным привычкам, которые могли послужить причиной настоящего заболевания. В различных областях практической медицины существует свой алгоритм сбора анамнеза. Так, при обследовании ребенка педиатра будет интересовать возраст родителей; от какой по счету беременности и родов рожден малыш, и как они протекали; вид вскармливания, физическое и психомоторное развитие ребенка, перенесенные заболевания, сроки прорезывания зубов и др. Имея ответы на эти вопросы, детский врач может заподозрить некоторые врожденные заболевания, нарушения психического развития, а также оценить риски возникновения патологии в будущем. При проведении диагностики в гинекологии у пациентки выясняется возраст менархе и начала половой жизни, количество половых партнеров, количество беременностей и родов (или причины прерывания беременности – выкидыш, аборт, мертворождение), перенесенные гинекологические заболевания. Первостепенную роль сбор анамнеза играет в диагностике инфекционных заболеваний. Задача врача-инфекциониста – установить источник инфекции, факторы передачи и механизм заражения. Например, предшествующие появлению желтухи парентеральные манипуляции и операции, переливания крови позволяют думать о вирусном гепатите В. Если же пациент незадолго до начала заболевания употреблял в пищу продукты домашнего консервирования, возникает предположение о наличии у него ботулизма. Недавнее посещение заболевшим человеком местности, эндемичной по тому или иному инфекционному заболеванию, позволяет вести дальнейший диагностический поиск в определенном направлении. После завершения опроса в рамках первичной консультации производится физикальное обследование пациента с оценкой объективного статуса. Физикальное обследование, или объективную диагностику начинают с общего осмотра, обращая внимание на общее состояние, положение, сознание пациента, его телосложение и конституцию, цвет кожных покровов и видимых слизистых. Затем осматривается непосредственно та часть тела и область, к которой относится жалоба. Специальные методы осмотра используются в гинекологии (осмотр на кресле с помощью зеркал), дерматологии (дерматоскопия, люминисцентная диагностика), отоларингологии (осмотр горла с помощью налобного рефлектора и шпателя, осмотр барабанной перепонки с помощью ушной воронки), стоматологии (осмотр зубов с помощью стоматологического зеркала и зонда) и других областях практической медицины. После внешнего осмотра производится посистемное обследование (изучение костно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной и нервной систем, органов чувств). Здесь, кроме внешнего осмотра, специалист использует такие методы первичной диагностики, как аускультация, перкуссия и пальпация. Аускультация (выслушивание) звуков, возникающих при функционировании различных органов, производится с помощью фонендоскопа в специальных проекционных точках на поверхности тела. Наиболее информативна аускультация при обследовании сердца и крупных сосудов, легких, органов брюшной полости. Так, аускультация легких позволяет оценить характер основных и побочных дыхательных шумов, различных звуковых феноменов, присущих тому или иному заболеванию. Аускультация сердца дает представление о тонах сердца, ритме сердечных сокращений, шумах в сердце. Аускультация живота направлена, главным образом, на оценку перистальтики кишечника. На основе аускультативных данных можно обнаружить пневмонию, пороки сердца, кишечную непроходимость и др. Перкуссия (простукивание) какого-либо участка тела используется для определения границ внутренних органов и их физического состояния. Чаще всего перкуссия используется при обследовании легких, сердца, печени. По изменению характеристик нормального перкуторного звука клиницист может судить о наличии той или иной патологии. Пальпация представляет собой ощупывание различных областей тела. Специальные методы пальпации применяются в гинекологии (бимануальное исследование), урологии и проктологии (пальпация простаты, пальцевое обследование прямой кишки). Предварительный диагноз, установленный на основании объективной диагностики, в дальнейшем подтверждается либо опровергается с помощью инструментальных и лабораторных методов. Открытия в области биологии, микробиологии, химии, физики, генетики и других научных дисциплин дали толчок к развитию инструментально-лабораторной диагностики. Все лабораторные исследования можно разделить на стандартные/общие (требуемые для диагностики широкого спектра заболеваний) и специальные (применяемые для подтверждения определенных нозологий). Специальные диагностические исследования могут включать микробиологические посевы (мокроты, мочи, грудного молока, крови, кала, раневого отделяемого и т. д.), ПЦР, ИФА, РИФ, определение онкомаркеров, гормонов и мн. Наибольшей объективностью и диагностической ценностью обладает инструментальная диагностика. В настоящее время рутинными стали такие методы исследования, как рентген, ультразвуковая и эндоскопическая диагностика, функциональная диагностика, радионуклидные исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография. К числу наиболее исторически ранних, но не утративших при этом своего значения, относится рентген-диагностика. С помощью рентгеновских лучей возможно исследовать анатомические характеристики и функцию практически любого органа. Изображение исследуемого объекта можно получить в виде пленочного или цифрового снимка (рентгенография) или в виде картинки на флюоресцентном экране (рентгеноскопия). Рентгеновскому исследованию могут быть подвергнуты сосуды (ангиография), скелет (рентгенография костей, суставов, позвоночника), внутренние органы (рентгенография органов грудной и брюшной полости, мочеполовой системы), мягкие ткани. Пожалуй, нет такого раздела клинической медицины, в котором не применялись бы ультразвуковые исследования. Без них немыслимы современные протоколы диагностики в акушерстве и гинекологии, гастроэнтерологии, маммологии, кардиологии, урологии, хирургии, педиатрии. УЗИ позволяет выявлять широкий спектр патологических изменений поверхностно расположенных тканей и внутренних органов, недоступных для осмотра глазом. При этом двухмерное изображение может быть трансформировано в объемное (статический 3D-режим или динамический 4D-режим). С помощью допплерографии производится изучение сосудистого русла любой локализации и калибра. Непосредственная визуализация физиологических полостей организма стала возможна благодаря развитию эндоскопической диагностики. С помощью гибкого волоконно-оптического инструмента (эндоскопа) достигается осмотр пищеварительного тракта (эзофагоскопия, гастродуоденоскопия, колоноскопия), бронхов (бронхоскопия), брюшной полости (лапароскопия), грудной полости (торакоскопия), полости суставов (артроскопия), мочевых путей (уретроскопия, уретероскопия, цистоскопия, пиелоскопия) и т. Особую ценность эндоскопии, как методу диагностики, придает возможность забора тканей для изучения их морфологических особенностей. Более того, диагностическая эндоскопия при необходимости может перерасти в малоинвазивную эндоскопическую операцию (например, удаление инородного тела дыхательных путей при бронхоскопии, удаление полипа желудка при гастроскопии и др.). Методы функциональной диагностики востребованы для оценки резервных возможностей организма, выявления различных патологий и нарушения функций органов. Кардиоваскулярные ЭФИ находят применение для изучения деятельности сердца и сосудов. В их числе – электрокардиография, холтеровское мониторирование, СМАД, велоэргометрия, вазография и мн. ЭФИ в неврологии (электронейромиография, вызванные потенциалы, ЭЭГ) служат для комплексной оценки функционирования центральных и периферических отделов нервно-мышечной системы. Различные виды исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия, бодиплетизмография и пр.) направлены на изучение вентиляционной способности легких. Радиоизотопные методы диагностики (сцинтиграфия) основаны на способности различных тканей избирательно поглощать определенные химические элементы. После введения в организм радиоактивных изотопов этих элементов с помощью особой регистрирующей аппаратуры получают изображение исследуемого органа. Сцинтиграфия ЖКТ, легких, почек и надпочечников, сосудов и пр. используется для изучения морфологических изменений и функциональной работоспособности органов. Современные высокотехнологичные методы неинвазивной визуализации представлены компьютерной томографией (КТ, МСКТ, МСКТ) и магнитно-резонансной томографией. Независимо от физических основ и технических особенностей, составляющих суть данных методов диагностики, все они дают детализированную информацию об исследуемой области в виде тонких послойных срезов. В дальнейшем на их основе возможно построение трехмерных реконструкций исследуемого органа. Высокая чувствительность и специфичность исследований позволяет с большой точностью обнаруживать опухоли, повреждения, воспалительные заболевания, структурные изменения, нарушения функции органов. Диагностические услуги в столице предоставляют специализированные центры, лечебно-профилактические учреждения различного уровня и частные клиники. Вариативность цен на диагностику в Москве определяется видом, сложностью, продолжительностью и инвазивностью исследования, квалификацией специалиста, срочностью проведения процедуры. Существенное влияние на стоимость многих диагностических методик оказывает необходимость использования и технические характеристики специального оборудования. Суммарные расходы при выявлении того или иного заболевания могут колебаться в десятки и более раз, что обусловлено различным количеством и уровнем сложности диагностических мероприятий.

Next

Артериальная гипертензия клиника диагностика лечение Лечение.

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Содержание Причины и лечение артериальной. гипертензия клиника диагностика лечение. Артериальная гипертензия – это стабильное повышение артериального давления систолического ≥ 140 мм.рт.ст. и /или артериального давления диастолического ≥ 90 мм.рт.ст. по данным не менее, чем двукратных измерений при двух или более последовательных визитах пациента к врачу с интервалом не менее 2-х недель. Характеризуется стабильным повышением артериального давления при отсутствии органического поражения регулирующих его органов и систем (90-92 % всех случаев артериальной гипертензии). Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии – повышение артериального давления, связанное с первичным заболеванием органов или систем, участвующих в регуляции артериального давления (8-10 % всех случаев артериальной гипертензии). В возникновении артериальной гипертензии играют роль (факторы риска): патологическая наследственность; острый психоэмоциональный стресс; дли-тельное переутомление нервнопсихической сферы; избыточное потребление поваренной соли; возрастная перестройка гипоталамических структур головного мозга; недостаточное поступление в организм магния; чрезмерное поступление в организм кадмия. Патогенез артериальной гипертензии связан с нарушением процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга; повышенной продукцией прессорных веществ (адреналина, норадреналина, альдостерона, ренина, ангиотензина) и уменьшением депрессорных субстанций (простагландинов, компонентов калликреин-кининовой системы); тоническим сокращением артериол и артерий малого, среднего и более крупного калибра, приводящем к гипертрофии левого желудочка и ишемии органов. Жалобы при подъеме артериального давления: головные боли в затылочной, височных областях давящего или пульсирующего характера, тяжесть в голове, головокружение, плохой сон, неустойчивость настроения, снижение умственной работоспособности, шум в голове и ушах. Мелькание мушек или звездочек перед глазами, появление сеточки или пелены, двоение, расплывчатость контуров и очертаний предметов, снижение зрения. Сердцебиение, перебои в работе сердца, неприятные ощущения в области сердца, переходящие в ноющие или сжимающие боли, одышка, общая слабость, снижение физической работоспособности, появление отеков (при длительном течении заболевания). Объективные данные при исследовании сердечно-сосудистой системы обусловлены повышением артериального давления и признаками поражения сердца (гипертрофия, дилатация левого тжелудочка). Местный осмотр области сердца и крупных сосудов: усиленная пульсация в области верхушки сердца, сонных и височных артерий, брюшной аорты (в подложечной области под мечевидным отростком). Пальпация области сердца и крупных сосудов выявляет смещение верхушечного толчка кнаружи и вниз, увеличение его площади больше 2см2, высоты и резистентности. Пульс – напряженный, твердый, частый, иногда определяются нарушения ритма. При перкуссии отмечается смещение левой границы относительной тупости кнаружи, в более позднем периоде артериальной гипертензии – расширение сосудистого пучка во втором межреберье вправо за счет аорты. Аускультация: I тон на верхушке сначала усилен (гипертрофия левого желудочка), при ослаблении левого желудочка – ослаблен и приглушен, иногда расщеплен или раздвоен. II тон на аорте акцентуирован, позднее он приобретает металлический оттенок звучания. При тяжелом течении артериальной гипертензии на верхушке сердца может выслушиваться систолический шум и ритм галопа. В соответствии с полученными цифрами артериального давления определяется степень артериальной гипертензии. Основным методом диагностики артериальной гипертензии является измерение артериального давления по методу Н. Если артериальное давление систолическое и диастолическое находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория. Изолированная систолическая гипертензия классифицируется на I, II, III степени по уровню систолического артериального давления. У некоторых больных на приеме у врача артериальное давление всегда повышено, тогда как вне клиники артериальное давление в течение суток нормальное. В таких случаях говорят о «гипертензии белого халата». «Гипертензия белого халата» (офисная артериальная гипертензия): стабильное повышение артериального давления ≥ 140/90 мм.рт.ст. на приеме у врача при среднесуточном артериальном давлении При выявлении офисной артериальной гипертонии («гипертензии белого халата») больному целесообразно произвести суточное мониторирование артериального давления. Выделяют также «маскированную артериальную гипертензию». «Маскированная артериальная гипертензия» (изолированная амбулаторная артериальная гипертензия) – повышение артериального давления при самоконтроле и нормальное артериальное давление при измерении у врача (доказано плохое прогностическое значение этого вида артериальной гипертензии). Примерно каждый седьмой или восьмой пациент с нормальным офисным артериальным давлением попадает в эту категорию. «Маскированная артериальная гипертензия» выявляется примерно у 12-15 % лиц в общей популяции и повышает сердечно-сосудистый риск. Диагностика и обследование пациентов с артериальной гипертензией проводятся в соответствии со следующими задачами: — определение степени и стабильности повышения уровня артериальногодавления; — исключение вторичной (симптоматической) гипертензии; — оценка общего сердечно-сосудистого риска: выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, диагностика поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. В соответствии с определенной группой риска формулируется диагноз и определяется тактика лечения больного. Факторы кардиоваскулярного риска: — уровни систолического и диастолического артериального давления; — пульсовое артериальное давление (для пожилых пациентов) – верхняя граница нормы: 50 или 55 мм рт.ст.; — возраст (мужчины — глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л; — нарушенная толерантность к глюкозе; — ожирение абдоминального типа (окружность талии у мужчин больше 102 см, у женщин 88 см); — семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболевании (для мужчин в возрасте до 55 лет, женщин – до 65 лет); — сахарный диабет (глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л при повторных измерениях, или постпрандиальная глюкоза 11,0 ммоль/л). — метаболический синдром – отдельный фактор кардиоваскулярного риска. Органы-мишени, страдающие в первую очередь при артериальной гипертензии – сердце, головной мозг и почки. Повреждение сердца при артериальной гипертензии проявляется гипертрофией левого желудочка, что подтверждается данными пальпации и перкуссии сердца, ЭКГ, Эхо-КГ. Повреждение головного мозга при артериальной гипертензии связано с поражением его сосудов и проявляется транзиторными ишемическими атаками (преходящие нарушения мозгового кровообращения), ишемическим или геморрагическим инсультом. Гипертоническая ретинопатия с генерализованным или локальным суже-нием артерий сетчатки, геморрагиями, экссудацией, отеком соска зрительного нерва сочетается с поражением сосудов мозга. Поражение периферических сосудов: на ранних этапах генерализованный или локальный спазм, затем — окклюзионные поражения артерий. Хаарактеризуются уменьшением или отсутствием пульса на соответствующей артерии, перемежающейся хромотой при поражении сосудов ног. Подтверждается эта патология ультразвуковым или рентгенологическим исследованием сосудов. Может наблюдаться развитие расслаивающей аневризмы аорты. Поражение почек при артериальной гипертензии проявляется протеинурией и повышением концентрации креатинина крови (до 177 ммоль/л). Ретинопатия: геморрагии и экссудаты, отек зрительного нерва. Обязательно рассчитывают клиренс креатинина по специальной формуле. В зависимости от степени повышения артериального давления, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) все больные могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска. Снижение клиренса креатинина — ишемический и геморрагический инсульт; — транзиторная ишемическая атака. Заболевания сердца: — инфаркт миокарда; — стенокардия; — коронарная реваскуляризация; — сердечная недостаточность. Почечные заболевания: — диабетическая нефропатия; — нарушение почечной функции (креатинин плазмы у мужчин 300 мг/сутки. Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них у пациентов с артериальной гипертензией всегда больше, чем средний риск в популяции. В группе низкого риска вероятность развития в ближайшие 10 лет сердечно-сосудистых осложнений составляет менее 15%, в группе среднего риска – 15-20%, при артериальной гипертензии с высоким риском – 20-30%, а в группе с очень высоким риском превышает 30%. Основная цель в лечении артериальной гипертензии – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде, стойкое снижение артериального давления до целевого уровня (меньше 140/90 мм рт. Для достижения целевого артериального давления следует постоянно принимать поддерживающие дозы гипотензивных препаратов и проводить немедикаментозное лечение. Немедикаментозное лечение включает в себя уменьшение потребления поваренной соли, диету с ограничением потребления холестерина и общих жиров, прекращение курения и уменьшение употребления алкоголя, снижение избыточной массы тела и увеличение физической активности. Для медикаментозного лечения артериальной гипертензии используются следующие группы лекарственных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), β-блокаторы, мочегонные, антагонисты кальция.

Next

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Преэклампсия – это одна из форм позднего токсикоза гестоза и предвестница развития его. Артериальная гипертензия, более знакомая обывателям под названием гипертония, то есть стойкое повышение артериального давления. Ее обнаруживают случайно при плановом измерении артериального давления. Стойким повышением считается ситуация, когда у человека артериальное давление регулярно поднимается выше физической нормы, то есть 140/90 мм рт. Существуют люди, у которых эти физиологические показатели немного изменены в силу врожденных особенностей, но у большинства людей они именно такие. Подбирать препараты для лечения артериальной гипертензии может только специалист. А вот лечение артериальной гипертензии у беременных – это очень сложный процесс, который должен контролироваться несколькими специалистами. Рекомендуем прочитать про особенности некоторых видов гипертензии… Причиной артериальной гипертензии могут быть различные хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, почек или желудочно-кишечного тракта. При обследовании такого пациента наблюдается, прежде всего, твердый и напряженный пульс, а также акцент второго тона над аортой. Но, как правило, подлинную причину заболевания точно установить не удается. При долгой гипертонии у пациентов наблюдаются четкие симптомы стенокардии, и со временем развивается стабильная сердечная недостаточность. Спровоцировать это заболевание могут расстройства центральной нервной системы, проявления климакса, синдром Кушинга, выраженный атеросклероз и т.д. Также специалисты обычно выявляют изменение давления в глазном дне и ухудшение зрения. Поэтому недопустимо исключительно медикаментозное лечение артериальной гипертензии. Также часто требуется лечение артериальной гипертензии у детей, у которых наблюдаются такие симптомы. Поэтому, как лечить гипертензию в каждом случае, решается индивидуально, исходя из общего состояния больного человека. Сопутствующими гипертонии заболеваниями также являются нарушение кровообращения головного мозга, формирование аневризма и нарушение работы почек. Любой специалист, прежде чем назначать какое-либо лечение, назначает пациенту полное обследование, чтобы выявить сопутствующие заболевания. Но все эти симптомы появляются чаще всего уже при запущенной гипертонии. Это необходимо делать потому, что лекарственные препараты от гипертонии могут спровоцировать обострение других заболеваний. Поэтому, если человек обратится к врачу на начальном этапе, осложнений можно избежать. Такое заболевание, как артериальная гипертензия, лечение таблетками не подразумевает, оно лечиться только комплексно. Артериальная гипертензия не подразумевает лечение народными средствами, во всяком случае без рекомендации врача. Традиционно артериальное давление измеряют у пациентов в сидячем положении. Но, если у человека есть подозрение на артериальную гипертензию или это пациент пожилого возраста, то давление измеряется в положении стоя, а потом лежа. Как правило, артериальное давление меряют на правой руке, но при подозрении на гипертонию необходимо мерить его на двух руках и сравнивать результаты. Кроме того, артериальное давление в этом случае измеряется еще и на ногах, и оно тоже подлежит сравнению. Также специалисты в этой ситуации учитывают тот факт, что человек в больнице может волноваться, и показания будут не совсем верны. Часто измерение давления проходит в два этапа с периодичностью в один час. Правильные рекомендации по лечению артериальной гипертензии может дать только врач. После измерения артериального давления человеку могут поставить не только диагноз «артериальная гипертензия», но и четко определить ее форму. Следует привести разные формы гипертонии: Соответственно от типа гипертонии зависит и выбор лечения этого заболевания. Читайте также про симптомы и причины портальной гипертензии … Каждый человек, который сталкивался с изменением артериального давления, знает, насколько это неприятно и как хочется поскорее избавиться от этого состояния. Но надо понимать, что артериальная гипертензия – это очень серьезное заболевание, которое отражается на всех системах организма. Поэтому прибегать к какому бы то ни было лечению можно только после консультации с врачом. Только после того, как врач поставит точный диагноз и определит степень тяжести заболевания, можно будет говорить о выборе метода лечения. Схема лечения артериальной гипертензии должна определяться только врачом. Кроме того, если артериальная гипертензия проявляется как сопутствующее заболевание к какому-то основному, то лечение начинают именно с основного заболевания. Современное лечение артериальной гипертензии проводится комплексно. Лечить только гипертонию в этом случае бесполезно, это ничего не даст. Также стоит отметить, что не зависимо от типа артериальной гипертензии и ее причин, начинать следует с полного пересмотра своего образа жизни. Артериальная гипертензия – это заболевание, которое нельзя лечить симптоматически, никакие таблетки не смогут вылечить его полностью. Ни к чему хорошему не приведет исключительно медикаментозное лечение артериальной гипертензии. Чтобы избавить себя от проявлений этого недуга, нужно полностью пересматривать свой рацион и образ жизни, причем делать это надо с проекцией на всю оставшуюся жизнь. Часто бывает так, что человек начинает бороться с гипертонией и получает какие-то результаты в этой борьбе. Но впоследствии, успокоившись, опускает руки и возвращает к привычному образу жизни. В этом случае и артериальная гипертензия возвращается также и начинает донимать человека с новой силой. Рекомендации по лечению артериальной гипертензии делает только специалист. Как говорят все врачи, при гипертонии на столе у пациента не должно быть солонки, и это действительно так. Потребляемое количество соли в сутки должно составлять примерно 5 гр, причем это с учетом всей соли и той, которая есть в уже приготовленных блюдах. Поэтому людям, страдающим артериальной гипертензией, пользоваться солонкой запрещено. Это необходимо сделать, потому что соль неизменно задерживает влагу в организме. В результате этого общий объем крови увеличивается и нагрузка на и без того нездоровые сосуды увеличивается. Следствием этого становится большая нагрузка на почки, а это приводит к повышению артериального давления. Лечение артериальной гипертензии у пожилых начинается именно с этого. Кроме этого, пациенты этой группы очень склонны к отекам, а употребление соли ведет именно к ним. Например, лечение артериальной гипертензии у беременных сопряжено только с соблюдением режима, препараты принимать нельзя. Как правило, люди, страдающие гипертензией, страдают также и от избыточного веса. Нужно во что бы то не стало избавиться от лишних килограммов. Потому что пока они есть, человек не победит гипертонию. Но при этом заболевании нельзя резко начинать голодать или бегать на длинные дистанции. Это приведет к дополнительной нагрузке на сердце и человеку станет еще хуже. Лечение артериальной гипертензии у детей также подразумевает борьбу с лишним весом. Необходимо постепенно полностью изменить свой рацион, убрать из него холестерин и вредные продукты. При большом потреблении холестерина в сосудах образуются бляшки, которые начинают закупоривать и без того перегруженный сосуд. В результате человек наживает себе еще и сердечную недостаточность. На столе пациента, страдающего артериальной гипертензией, не должно быть: Поскольку клетки человеческого организма не могут строиться без жира, надо заменить «вредный» жир на «полезный». То есть вместо колбасы кушать слабосоленую жирную рыбу, вместо майонеза – свежеприготовленный салатный соус. Вместо жирного сладкого, есть больше фруктов и орехов. Лучше всего обсудить все моменты по питанию с лечащим врачом. Особенно это касается пациентов, у которых есть сопутствующие заболевания ЖКТ. Но полноценную схему лечения артериальной гипертензии должен определить врач. Кроме отказа от некоторых продуктов надо также изменить свое отношение к физическим нагрузкам. Как бы ни было плохо и жалко себя, надо разрабатывать собственную систему активного образа жизни. При артериальной гипертензии нельзя делать резких упражнений, нельзя быстро бегать на большие расстояния. Но заниматься легкими упражнениями под контролем специалиста можно. Такое лечение артериальной гипертензии у пожилых должно особенно тщательно контролироваться. Часто в этих случаях рекомендуют нетрудные занятия в бассейне или в специальном тренажерном зале для больных людей. Но если это все не по душе, то можно выбрать приятный для души маршрут расстоянием примерно в 2-3 км и ежедневно совершать по нему пешие прогулки в умеренном темпе. Главное в этом деле регулярность и достаточная нагрузка. То есть сходить один раз в день в магазин за хлебом для гипертоника недостаточно. Нужно именно регулярно нагружать себя, но с осторожностью. Людям, страдающим артериальной гипертензией, необходимо навсегда забыть о курении и алкоголе — это недопустимые удовольствия для больного человека. Но и такие безобидные привычки, как просмотр телевизора в ночное время или посиделки за чашкой кофе, тоже придется отменить. Гипертоник обязан ложиться спать в одно и тоже время, и желательно около 22-00, при этом вставать тоже надо вовремя. А такие напитки, как крепкий чай или кофе, просто надо забыть навсегда, так как они неизменно влияют на артериальное давление, и ничего хорошего это не сулит. Увлечение же ночными телепередачами приводит только к осложнению заболевания, и никакие таблетки не компенсируют нанесенного таким просмотром вреда. Как ни обидно, но большая часть пациентов оставляет эти советы, как только почувствует хоть какое-то облегчение. Артериальная гипертензия – это заболевание на всю жизнь, полностью излечиться от него нельзя. Но артериальное давление очень опасно и может проявить себя в виде гипертонического криза. Тогда человек оказывается в невероятно опасном положении и становится на грань между жизнью и смертью. Поэтому каждый гипертоник должен соблюдать эти рекомендации в течение всей своей жизни. Современная фармакология разрабатывает все новые и новые методы борьбы с артериальной гипертензией. Количество готовых препаратов от этого заболевания просто огромно, но любой препарат можно принимать только после консультации с врачом. Кроме того, каждый препарат имеет целый ряд побочных эффектов, и пациентам приходится долго подбирать для себя что-то подходящее. Особенно, если у человека есть какие-то сопутствующие заболевания, ему очень трудно найти для себя лекарство, которое принесет больше пользы, чем вреда. Рекомендуем прочитать про особенности лечения эссенциальной гипертензии… Также проблемой для таких больных становится подборка дозировки препарата, которую надо проводить под контролем кардиолога. Но применение самолечения или народных методов без совета врача просто недопустимо в этом случае. Все принимаемый препараты должны быть учтены, и их прием должен контролироваться очень внимательно. Артериальную гипертензию лечат следующими видами таблеток: Правильное питание залог вашего здоровья, даже тогда когда его постигла такое заболевание как артериальная гипертензия. При заболевании очень важно следить за правильным рационом который должен строится на следующих принципах. Соблюдение этих правил поможет более успешно бороться с недугом. Важное правило, которое включает в себя диета, заключается дробном питании, исключении продуктов, способных повлиять на центральную нервную систему и вызвать повышение давления. К ним относятся рыбные и мясные бульоны, газировки, кофе, крепкий чай. Зачастую при ограничениях многие испытывают дефицит необходимых веществ в организме, поэтому очень важно проконсультироваться со специалистом. Возможно, вам потребуется принимать поливитаминные препараты. После проведения обследования удается выявить причины вторичной гипертензии. Врачи разделяются во мнении о том, как часто встречается подобное нарушение: одни специалисты предоставляют статику, в которой говорится примерно о 5% случаев от всех возможных гипертензий, другие источники указывают на более высокие показатели – до 35%. Подозрения на то, что развивается вторичная симптоматическая артериальная гипертензия могут возникать в следующих случаях: Вторичная симптоматическая артериальная гипертензия может также наблюдаться у женщин в период беременности из-за развития выраженной формы гестоза (интоксикации). Почки является одними из наиболее важных органов, способных обеспечить нормальный показатель АД. Развитие симптоматической гипертензии почечного происхождения может быть обусловлено тем, что сосуды органа или паренхима повреждаются. Диагностика вторичной артериальной гипертензии осуществляется на основании жалоб пациента, после устного опроса и осмотра специалиста. Поскольку наиболее часто причины нарушений связаны с дисфункцией почек, в процессе обследования требуется осуществление: Лечение подбираю в зависимости от причины вторичной артериальной гипертензии в индивидуальном порядке, учитывая возраст пациента и особенности его организма. Подбор стратегии лечения могут осуществлять врачи сразу нескольких специальностей. Может потребоваться мнение кардиологов, эндокринологов, хирургов, невропатологов. Вторичная форма заболевания в больше степени является следствием недостаточного внимания к состоянию здоровья. Вторичная профилактика артериальной гипертензии заключается в своевременном лечении возникающих нарушений. При первых признаках какого-либо заболевания рекомендовано обращаться к врачу и проходить комплексное обследование. Чем раньше будет выявлен недуг и направлены усилия на его устранение, тем благоприятнее прогноз для пациента.

Next

Беременность и артериальная гипертензия клиника диагностика лечение

Как подобрать противозачаточные таблетки КОК, как их принимать и что делать, если.

Next