84 visitors think this article is helpful. 84 votes in total.

Проект Рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечению.

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Проект Рекомендаций. и артериальная гипертония. ВНОК по артериальной. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report.

Next

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Диагностика и лечение артериальной гипертензии Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. в рамках Всероссийского Конгресса кардиологов состоялся симпозиум «Новые Российские рекомендации по артериальной гипертонии: выбор терапии в различных клинических ситуациях», организованный секцией артериальной гипертонии ВНОК в партнерстве с ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС». В обеих группах достоверно снижался уровень микроальбуминурии. Перед коллегами выступили ведущие ученые-кардиологи: И. По этому показателю не было достоверных различий между группами утреннего и вечернего приема препарата. К концу исследования артериальное давление достоверно снизилось и в группе утреннего, и в группе вечернего приема и его показатели достигли целевых результатов. К концу наблюдения группы достоверно не различались по показателям уровня систолического и диастолического артериального давления. Но за 16 недель систолическое давление у этих больных сначала сравнялось с показателями из группы утреннего приема. Артериальное давление пациентов из группы вечернего приема группы было исходно выше. Группа больных, которым препарат назначался в вечерние часы, отличалась от группы утреннего приема Хартила. Если целевые уровни АД не были достигнуты, к терапии добавлялось 12,5 мг гидрохлортиазида, доза гидрохлортиазида могла быть увеличена до 25 мг. Хартил назначался в дозе 5 мг в течение недели, при необходимости доза увеличивалась до 10 мг. Целью исследования было оценить гипотензивные эффекты Хартила, назначаемого в разное время суток в течение 16 недель в качестве монотерапии или в комбинации с гидрохлортиазидом у больных артериальной гипертонией первой и второй степени с избыточной массой тела. Больные из первой группы получали препарат в утренние часы, из второй – в вечерние. Поскольку в нашей стране широко представлен препарат Хартил, мы решили провести самостоятельное исследование, которое назвали «Харизма». Каждый исследователь хочет получить собственный опыт применения лекарственного средства. Перед коллегами выступили ведущие ученые-кардиологи: И. Один из самых современных ингибиторов АПФ – это Хартил (рамиприл). Так, в ходе исследования HOPE было получено значительное снижение риска сахарного диабета при назначении рамиприла больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с группой, которая не принимала этот препарат. в рамках Всероссийского Конгресса кардиологов состоялся симпозиум «Новые Российские рекомендации по артериальной гипертонии: выбор терапии в различных клинических ситуациях», организованный секцией артериальной гипертонии ВНОК в партнерстве с ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС». Эти препараты уменьшают выраженность гипертрофии левого желудочка, включая ее фиброзный компонент, и предотвращают снижение функции почек. При лечении метаболического синдрома препаратами выбора являются следующие группы гипотензивных препаратов: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина 2 и антагонисты кальция. Если целевые уровни липидов не достигнуты, необходимо назначать гиполипидемическую терапию, а при невозможности достичь целевого уровня глюкозы – сахароснижающие препараты. Если цифры артериального давления не снижаются – подбирать антигипертензивную терапию. Если через три месяца наблюдения достигается целевой уровень артериального давления, необходимо продолжать тактику, которая выбрана на предыдущем этапе. Если индекс массы тела меньше 27 кг/м, то лечение ожирения нужно проводить с помощью медикаментозной терапии. В первую очередь нужно определить степень тяжести артериальной гипертонии, затем – факторы риска. Для облегчения подходов к терапии пациентов, у которых имеется артериальная гипертония, метаболический синдром и умеренная степень риска сердечно-сосудистых заболеваний, экспертами ВНОК были предложены следующие алгоритмы. ст., уровень триглицеридов, превышающий 1,7 ммоль/л, уровень холестерина высокой плотности менее 1 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин, либо уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности, превышающий 3 ммоль/л, уровень глюкозы, определяемой натощак в венозной крови, больше 6,1 ммоль/л, либо нарушение толерантности к глюкозе, когда уровень гипергликемии составляет от 7,8 до 11,1 ммоль/л. Для того чтобы установить диагноз метаболического синдрома, необходимо наличие еще как минимум двух дополнительных признаков из перечисленных: артериальное давление выше 140/90 мм рт. Эксперты ВНОК рекомендуют определять его по окружности талии (если превышает 80 см у женщин и 94 см – у мужчин). Артериальная гипертония и метаболический синдром Основным признаком метаболического синдрома является центральный, или абдоминальный, тип ожирения. Динамика биохимических показателей при приеме препарата Хартил была следующей: уровень кальция не менялся за время наблюдения, уровень креатинина снизился. При этом не было достоверных различий между группами по этим показателям. При приеме препарата Хартил, у больных также снижался уровень мочевой кислоты. Уровень глюкозы достоверно не менялся, а вот уровень общего холестерина и триглицеридов при назначении Хартила значительно снижался. Это является очень важным свойством препарата Хартил. Таким образом, если у пациентов имеется артериальная гипертония и метаболический синдром, необходимо назначение препаратов с благоприятным действием на биохимические показатели, которыми являются в первую очередь ингибиторы АПФ. Из этой группы необходимо назначать современные лекарственные средства, доказавшие свою эффективность и безопасность в ходе зарубежных и отечественных исследований, такие как Хартил. Установлено, что повышение диастолического артериального давления на каждые 6 мм рт. Скорость наступления терминальной почечной недостаточности при неконтролируемом артериальном давлении повышается в 3-4 раза. Поэтому крайне важно своевременно распознавать и диагностировать как сахарный диабет, так и присоединившуюся к нему артериальную гипертензию для того, чтобы вовремя назначить соответствующее лечение. Выбор антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом является сложной задачей, поскольку это заболевание накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного лекарственного средства. Антигипертензивные препараты, используемые в практике лечения больных сахарным диабетом, должны отвечать повышенным требованиям: обладать высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов, не влиять на углеводный и липидный обмены, обладать кардиопротективным и нефропротективным действием, не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений сахарного диабета. Ингибиторы АПФ более значимо снижают риск сердечно-сосудистых и нефрологических осложнений у больных СД, чем другие группы антигипертензивных препаратов. Максимальным профилактическим эффектом обладает рамиприл. Результаты многих международных исследований, таких как CAPP, ABCD, FACET, BENEDICT, HOPE и других, демонстрируют, что рамиприл наиболее эффективно снижает риск сердечно-сосудистых и нефрологических осложнений у больных СД. Цель исследования – определить степень снижения заболеваемости и смертности при добавлении рамиприла и витамина Е к стандартной терапии пациентов высокого риска с сохраненной функцией ЛЖ. В него были включены 9297 мужчин и женщин, возраст – 55 лет и старше. Критерии включения: наличие ИБС, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, заболевания периферических артерий, диабет в сочетании с любым другим фактором риска. Через 4,5 года наблюдения оказалось, что уровень артериального давления в группе рамиприла по сравнению с плацебо снижался незначительно. Однако эффект от этого снижения был колоссальный: уменьшение количества ИМ, инсультов, сердечно-сосудистой смертности – на 20%, осложнений диабета – на 10%. Важным результатом этого исследования является то, что возникновение новых случаев диабета в группе рамиприла снизилось на 34%. В России хорошо изучен препарат Хартил, именно поэтому он является необходимым средством для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Ангиопротекция – дополнительная цель антигипертензивной терапии Необходимость длительной, по существу пожизненной, медикаментозной терапии артериальной гипертензии в настоящее время не вызывает сомнений. Конечная цель антигипертензивной терапии заключается не только в снижении уровня повышенного артериального давления, но и в том, чтобы замедлить у больных прогрессирование атеросклероза, снизить повышенный риск развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности и по возможности предотвратить преждевременную смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. Мне бы хотелось акцентировать внимание на базовой части исследования HOPE. В нем участвовали пациенты с атеросклерозом различной локализации (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, коронарная ангиопластика, инсульты, периферический атеросклероз). В ходе исследования оценивался долгосрочный протективный эффект рамиприла в дополнении к стандартной терапии у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ (без СН). Дозу рамиприла титровали от минимальной – 2,5 мг, до максимальной – 10 мг. Большинство пациентов на протяжении всего времени проведения эксперимента принимали максимальную дозу. У пациентов, принимавших рамиприл, риск развития инфаркта миокарда снизился на 21%, инсульта – на 32%, хронической сердечно-сосудистой недостаточности – на 23%. Причем такой эффект рамиприла нельзя объяснить антигипертензивным действием, поскольку снижение АД на фоне приема препарата было незначительным. В ходе плацебо контролируемого исследования разные группы больных получали две дозы рамиприла: 2,5 мг и 10 мг. Все это доказывает, что достоверное снижение риска развития атеросклероза при приеме рамиприла зависит не от антигипертензивного действия, а обусловлено его ангиопротекторным (антиатерогенным) эффектом. Рамиприл включен в рекомендации по лечению стабильной стенокардии ROK 2006 года, где впервые ингибитор АПФ (рамиприл) был предложен для снижения риска осложнений и улучшения прогноза пациента. Это было продиктовано тем, что рамиприл достоверно снижает риск осложнений и значительно улучшает прогноз у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза. В рамках исследования ХАРИЗМА нами было проведено исследование влияния Хартила на эндотелийзависимую вазодилятацию. Было изучено влияние на эндотелий разных классов антигипертензивных препаратов. Среди них Хартил был лучшим, оказывая мощное влияние на эндотелиальную функцию. Пациент, принимая Хартил, в плане состояния эндотелия приближался по цифрам показателей к тем, кто изначально не имел факторов риска. Итак, Хартил – препарат с доказанным ангиопротекторным эффектом – достойно представляет рамиприл на фармацевтическом рынке. Терапия пациентов высокого риска Пациент высокого сосудистого риска – это больной, имеющий клинические проявления, доказательства наличия или высокий риск развития атеросклероза. К числу современных маркеров высокого риска относят симптомный атеросклероз, сахарный диабет типа 2 и метаболический синдром, артериальную гипертензию (АГ) III ст. Согласно рекомендациям ВНОК по АГ, таковым является также сочетание трех учитываемых факторов риска из ниже перечисленных: ХС ≥ 8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛНП ≥ 6 ммоль/л; гипертрофия левого желудочка; МАУ; креатинин 0,9 мм. Те или иные вмешательства, назначаемые врачом, снижают смертность у больных высокого риска не менее чем на 20%: аспирин – 20-30%; статины – 25-42%; ингибиторы АПФ – 22-25%; β-блокаторы (обладающие липофильностью, за счет чего и происходит ангиопротекция) – 20-35%. Изменение образа жизни даже более значимо, чем вмешательство лекарственным препаратом. Так, эффективность отказа от курения в снижении риска составляет 50%. От имени группы авторов мне поручено представить результаты исследования ЭРА, проведенного в Сибири, – «Эгилок ретард: эффективность, безопасность, влияние на качество жизни пациентов высокого риска». Нами были отобраны пациенты с артериальной гипертонией, имеющие высокий сердечно-сосудистый риск из пяти городов: Новосибирска, Кемерово, Красноярска, Иркутска и Хабаровска. Это двухмесячное мультицентровое открытое несравнительное исследование. Цель исследования – оценка эффективности и безопасности, влияния на качество жизни липофильного кардиоселективного пролонгированного β-блокатора метопролола тартрат (Эгилок ретард) у пациентов высокого риска. В исследовании ЭРА приняли участие 603 пациента со средним уровнем САД 170 мм рт. ст., ЧСС 88 уд/мин, ХС 6,4 ммоль/л, триглицеридов 1,9 ммоль/л. В начале исследования пациентам назначался Эгилок ретард в дозе 50 или 100 мг/сут. На 14-й день проводилась титрация дозы и (при необходимости) подключение гипотиазида на 30-й день. Снижение АД продолжалось и к концу курса терапии, который длился в течение двух месяцев. Переносимость препарата в большинстве случаев (87%) была хорошая. Стратегия в отношении пациента высокого риска имеет своей целью сохранение его жизни. Малобюджетный пациент: может ли он рассчитывать на качественное лечение Всякий раз, задумываясь над правильностью своих назначений, мы должны учитывать и то, что далеко не всем нашим пациентам доступны оригинальные (брендовые) препараты. Что же выбрать при лечении малобюджетных пациентов? Наверное, ни в одной стране мира не зарегистрировано такого количества гипотензивных препаратов. Например, количество дженериковых форм эналаприла, по моим подсчетам, сейчас чуть больше 50. В одной из аптек города Ярославля я обнаружил эналаприл стоимостью менее 4 рублей за 20 таблеток (вместе с НДС, коробочкой, транспортными расходами). Думаю, что такие препараты не имеют права на существование. Если цена у нас всегда объективная составляющая этого показателя, то информацию о качестве чаще всего приходится получать из рекламных буклетов. Существует объективный критерий оценки качества лекарственного препарата. И в этом отношении приоритетным правом на существование должны обладать препараты, которые подтверждают свою значимость в клинических испытаниях. Один из них – препарат с мощной доказательной базой (предупреждение ССЗ и смерти у больных высокого риска, кардиопротекция, нефропротекция, антигипертензивная эффективность) – рамиприл. Мне очень приятно, что уже были доложены результаты российского исследования ХАРИЗМА, где достойно показал себя дженерик рамиприла – Хартил. Не менее значимая группа антигипертензивных препаратов – антагонисты кальция. Но, к сожалению, львиная доля больных в России получают антагонисты кальция либо в неэффективной, либо в небезопасной форме. Так, более 30% продаж кальциевых антагонистов приходится на нифедипин 10 мг. И это несмотря на то, что приоритет нифедипина с медленным высвобождением действующего вещества общепризнан. Прием препарата, содержащего 20 и более мг действующего вещества, обеспечивает контроль АД на протяжении 24 часов. С этих позиций привлекателен препарат Кордафлекс РД, обладающий свойством контролируемого высвобождения. Доза Кордафлекса РД, необходимая для поддержания терапевтической концентрации на должном уровне, составляет 40 мг один раз в день. Также не дает оснований сомневаться в своей эффективности как антигипертензивного средства и амлодипин. Это самый исследованный препарат, поэтому не случайно, что он пользуется популярностью у врачей при назначении лекарственной терапии. Кардиолопин является единственным дженериком амлодипина, подвергнутым прямому сравнению с оригинальным препаратом. Была установлена терапевтическая и биоэквивалентность Кардиолопина и оригинатора. При этом стоимость лечения Кардиолопином меньше, чем оригинальным препаратом, что является дополнительным преимуществом Кардиолопина при назначении лечения малобюджетным пациентам. По мнению шведских ученых, не следует назначать пожилым пациентам β-блокато­ры при отсутствии дополнительных показаний. Руководствуясь личным опытом и опытом своих коллег, могу сказать, что среди наших пожилых пациентов мало больных без стенокардии, перенесенного ранее инфаркта или нарушений сердечного ритма. Для лечения таких пациентов следует использовать более современные (по сравнению со все еще распространенным атенололом) формы β-блокаторов, например Эгилок ретард. В заключение важно отметить, что малобюджетные пациенты обязаны получать достойную терапию с помощью качественных дженериковых форм антигипертензивных препаратов, выбор которых должен подтверждаться данными объективных и хорошо спланированных, создающих доказательную базу, исследованиях. Артериальная гипертония у беременных Принятая в России в настоящее время классификация артериальной гипертонии у беременных, к сожалению, отличается от общепринятой в мире. Терминология, которая используется в России, значительно усложняет усвоение современных научных знаний в этой области. Распространенность АГ у беременных в России – 30%, в Европе и США – 5%, что объясняется различиями международных и российских критериев постановки диагноза. Гипердиагностика гестоза приводит не к повышению настороженности, а к обратному результату («все может завершиться благополучно»). Сегодня планирование беременности допустимо, и беременность протекает благополучно только у женщин с артериальной гипертонией I стадии (без поражения органов-мишеней). У беременных женщин с артериальной гипертонией II стадии (с поражением органов-мишеней) в половине случаев развивается гестоз, у 20% – преждевременные роды. Женщинам, имеющим АГ II стадии необходимо разъяснять возможные угрозы и исходы беременности для принятия ими осознанного решения при планировании беременности. В этом случае существует угроза не только для плода, но и для самой женщины. Существуют особенности антигипертензивной терапии на различных этапах беременности. На этапе планирования беременности используются самые современные лекарственные средства, например, ингибиторы АПФ. Конечно, нужно помнить, что эти препараты обязательно должны быть отменены в случае наступления беременности. Препаратом № 1 для лечения АГ у беременных можно назвать Допегит (метилдопа), поскольку в настоящее время это самая безопасная терапия для будущего ребенка. Следующая группа по уровню безопасности – β-блокаторы. Эта группа препаратов, по которой имеется большое количество наблюдательных исследований, показавших их безопасность. Среди достоинств метопролола (Эгилок) следует отметить постепенное начало гипотензивного действия, снижение частоты протеинурии, стабизизацию функции тромбоцитов, отсутствие влияния на ОЦК и постуральной гипотензии. О применении β-блокаторов в гинекологической практике ведутся дискуссии, несмотря на то, что эта группа препаратов одна из самых изученных. Есть мнение, что применение β-блокаторов приводит к снижению веса ребенка, задержке внутриутробного развития плода. Но подобный побочный эффект возможен лишь в том случае, если β-блокаторы назначаются на ранних сроках беременности. Соответственно, чем больше срок беременности, тем меньше вероятность осложнений. Но даже учитывая все эти факты, положительный эффект для состояния матери при назначении β-блокаторов во много раз превышает возможное отрицательное воздействие на плод. В Европе фаворитом среди препаратов, назначаемых при беременности, является препарат группы антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, а именно нифедипин (Кордафлекс). Клинические исследования не выявили ни одного случая эмбриотоксичности у человека при применении антагонистов кальция. Несомненными плюсами препаратов антагонистов кальция является эффективное снижение АД (как в плановой, так и в экстренной терапии). Их раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода. Нифедипин (Кордафлекс) положительно влияет на функцию эндотелия, обладает антиагрегантным эффектом и метаболически нейтрален. Однако следует учитывать, что быстрое снижение АД может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока, препараты антагонистов кальция нельзя сочетать с сульфатом магния во избежание развития тяжелой гипотензии. Назначая терапию женщинам в послеродовом периоде, необходимо помнить, что все гипотензинвные препараты проникают в грудное молоко. Поэтому если у женщины отягощенная артериальная гипертония, то целесообразно отказаться от лактации и назначить полноценную, современную антигипертензивную терапию. Конечно, в целом снижение артериального давления у беременных улучшает сердечно-сосудистое здоровье матери и уменьшает риск возникновения осложнений после родов. Однако это может отрицательно повлиять на состояние плода. Когда мы лечим беременную женщину, у нас два пациента. Поэтому при назначении антигипертензивных препаратов беременным женщинам следует находить «золотую середину». В наших рекомендациях мы указываем целевые значения и дозы, с которых нужно начинать применение лекарственных средств.

Next

Осложнения артериальной гипертензии высокого.

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

По этой причине те. то и осложнения при артериальной гипертонии не. Показать. В России большую популярность имеет классификация артериальной гипертонии на 3 стадии по степени поражения органов-мишеней (ВОЗ, 1996): ♦ I стадия: нет признаков поражения органов-мишеней (ПОМ): сердце, мозг, почки, сосуды). ♦ Высокий риск (риск 3) — вероятность осложнений 20-30 %. ♦ II стадия: поражение органов-мишеней — как минимум один из следующих признаков: - сердце: гипертрофия левого желудочка; - глазное дно: сужение сосудов сетчатки; - почки: протеинурия, гипоальбуминурия или повышение уровня креатинина до 2 мг/дл (до 175 мкмоль/л); - сосуды: атеросклеротические изменения в артериях. ♦ Очень высокий риск (риск 4) — вероятность осложнений более 30 %. ♦ III стадия: осложнения АГ: - сердце: сердечная недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда; - мозг: нарушения мозгового кровообращения; - глазное дно: кровоизлияния и экссудаты в сетчатке, отек сосков зрительных нервов; - почки: нарушения функции почек, повышение уровня креатинина выше 2 мг/дл (выше 175 мкмоль/л); - сосуды: расслоение аорты, окклюзивные заболевания артерий (при этом к III стадии АГ относят только те осложнения, основной причиной которых является именно АГ, так как любые из них могут развиваться и у лиц с нормальным АД). рабочая группа ВОЗ и МОГ предложила новую классификацию АГ, в которой отменено понятие стадии, а вместо стадий используют степень повышения АД и индивидуальную оценку риска сердечно-сосудистых осложнений. При оценке индивидуального риска учитывают степень повышения АД, факторы риска (ФР) атеросклероза, поражение органов-мишеней (ПОМ) и сопутствующие заболевания или осложнения АГ. Согласно этой классификации выделяют 3 степени повышения АД: ♦ 1 степень — 140/90 — 160/100 мм рт. Факторы риска: курение, дислипопротеинемия, ожирение, гиподинамия и др. ♦ Средний риск (риск 2) — вероятность осложнений 15-20 %. Уровни риска: ♦ Низкий риск (риск 1) — вероятность сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) и смерти в течение 10 лет менее 15 %. Поражение органов-мишеней: ♦ Гипертрофия левого желудочка; ♦ Сужение сосудов сетчатки; ♦ Протеинурия, гипоальбуминурия или повышение уровня креатинина до 2 мг/дл (до 175 мкмоль/л); ♦ Атеросклеротические изменения в артериях. Сопутствующие заболевания или осложнения АГ: ♦ сердце: СН, стенокардия, ИМ; ♦ мозг: нарушения мозгового кровообращения; ♦ глазное дно: кровоизлияния и экссудаты в сетчатке, отек сосков зрительных нервов; ♦ почки: нарушения функции почек, повышение уровня креатинина выше 2 мг/дл (выше 175 мкмоль/л); ♦ сосуды: Расслоение аорты, окклюзивные заболевания артерий; ♦ сахарный диабет. Индивидуальная оценка риска: ♦ Низкий риск: 1 степень АГ (нет ФР, ПОМ и сопутствующих заболеваний); ♦ Средний риск: 2 степень АГ или 1 степень АГ 1-2 ФР; ♦ Высокий риск: 3 степень АГ или АГ (любой степени^ 3 ФР, или ПОМ; ♦ Очень высокий риск: АГ (любой степени^ сопутствующие заболевания. Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) приняты национальные рекомендации по гипертензии, в которых предлагается использовать обе классификации АГ (ВОЗ, 1996 и ВОЗ/МОГ, 1999), то есть при формулировке диагноза указывать степень, стадию и уровень риска.

Next

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Рекомендации по выбору. артериальной гипертонии. ВНОК в г. в. В обновленных рекомендациях, изданных совместно Американской Ассоциацией Сердца (AHA), Американским обществом кардиологов (ACC) и Американским обществом по артериальной гипертензии (ASH), сообщается, что бета-блокаторы являются краеугольным камнем в лечении больных с ИБС и артериальной гипертензией наряду с ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов, тиазидными или тиазидоподобными диуретиками. Обновление было опубликовано 31 марта 2015 г в журнале Американского общества кардиологов и журнале Американского общества артериальной гипертензии. На данный момент Вы можете обращаться к врачам ( отправив Ваши вопросы на их электронную почту. Уважаемый посетитель сайта, в связи с проведением работ по запуску нового проекта, временно приостанавливается возможность размещения вопросов. На все уже поступившие вопросы наши специалисты дадут свои ответы. Администрация по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) разрешила применение препарата Джиапреза (ангиотензин II) для повышения артериального давления у взрослых пациентов с септическим или другим... Эксперты из Германии рассказали о том, как получить достоверные данные о кровяном давлении. Эксперты из Немецкой лиги по гипертонии (DHL) по случаю предстоящей 10-11 ноября совместной конференции с Немецким... Ученые провели исследование на генетически модифицированных мышах. Исследователи обнаружили, что кожа способна влиять на давление и частоту сердечных сокращений (ЧСС) при изменении уровня кислорода... Люди с повышенным кровяным давлением нередко страдают от дефицита магния. Медики рекомендуют таким людям принимать добавки с магнием. Ибупрофен, напроксен и пироксекам должны назначаться гипертоникам с осторожностью. Фармацевт доктор Эрик Мартин на прошедших в Меране (Южный Тироль) курсах повышения квалификации аптекарей напомнил... Многие больные повышенным артериальным давлением могли бы легко его контролировать, если бы знали точную причину. Немецкое общество эндокринологии (DGE) сообщило, что, по данным последнего исследования... Ученые из Университета Торонто в течение года наблюдали за 264 пациентами (средний возраст - 48 лет) с повышенным кровяным давлением. На момент начала исследования кровяное давление участников составляло... Открытие британских учёных может быть положено в основу создания более эффективных методов лечения гипертонии. Экспертам удалось обнаружить, каким образом организм регулирует артериальное давление...

Next

КардиологияАлтай Школа артериальной гипертонии

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Организация работы школы артериальной гипертонии. На занятии даются рекомендации по. Для успешной борьбы с таким распространенным и опасным заболеванием необходима хорошо продуманная и организованная программа по выявлению и лечению. Такой программой безусловно стали рекомендации по АГ, которые регулярно, по мере появления новых данных, пересматриваются [1–3]. третьей версии Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ были получены новые данные, требующие пересмотра этого документа [1]. В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) недавно была разработана новая, четвертая версия этого важнейшего документа, которая прошла детальное обсуждение и в сентябре 2010 г. Для успешной борьбы с таким распространенным и опасным заболеванием необходима хорошо продуманная и организованная программа по выявлению и лечению. Такой программой безусловно стали рекомендации по АГ, которые регулярно, по мере появления новых данных, пересматриваются [1–3]. третьей версии Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ были получены новые данные, требующие пересмотра этого документа [1]. В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) недавно была разработана новая, четвертая версия этого важнейшего документа, которая прошла детальное обсуждение и в сентябре 2010 г. В основу настоящего документа легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007 и 2009 гг. [2,3] и результаты крупных Российских исследований по проблеме АГ. Так же как и в предшествующих версиях рекомендаций, величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно–сосудистого риска. При оценке общего сердечно–сосудистого риска учитывается большое количество переменных, но величина АД является определяющей в силу своей высокой прогностической значимости. При этом уровень АД является наиболее регулируемой переменной в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий врача при лечении каждого конкретного пациента и достижение успехов по контролю АД среди населения страны в целом в значительной степени зависят от согласованности действий и терапевтов, и кардиологов, что обеспечивается единым диагностическим и лечебным подходом. Именно эта задача рассматривалась в качестве основной при подготовке рекомендаций. Целевой уровень АД Интенсивность лечения больного АГ во многом определяется поставленной целью в плане снижения и достижения определенного уровня АД. При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно–сосудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм рт.ст. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130–139/80–89 мм рт.ст. При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что бывает трудно достичь уровня систолического АД менее 140 мм рт.ст. у пациентов, больных сахарным диабетом, поражением органов–мишеней, у пожилых больных и уже имеющих сердечно–сосудистые осложнения. Дости­жение более низкого целевого уровня АД возможно только при хорошей переносимости и может занимать больше времени, чем его снижение до величины менее 140/90 мм рт.ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10–15% от исходного уровня за 2–4 нед. с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Следующий этап снижения АД и, соответственно, усиление антигипертензивной терапии в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможно только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента, целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходного уровня АД, так и от переносимости антигипертензивной терапии. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском осложнений, позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и мозгового инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения систолического АД до 110–115 мм рт.ст. и диастолического АД до 70–75 мм рт.ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не происходило увеличения пульсового АД у пожилых пациентов, что возникает главным образом за счет снижения диастолического АД. Эксперты все классы антигипертензивных препаратов разделили на основные и дополнительные (табл. В рекомендациях отмечается, что все основные классы антигипертензивных препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, диуретики, антагонисты кальция, b–блокаторы) одинаково снижают АД; у каждого препарата есть доказанные эффекты и свои противопоказания в определенных клинических ситуациях; у большинства пациентов с АГ эффективный контроль АД может быть достигнут только при комбинированной терапии, а у 15–20% больных контроль АД не может быть достигнут двухкомпонентной комбинацией; предпочтительны к назначению фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов. Недостатки ведения больных АГ обычно ассоциируются с недостаточным лечением из–за неправильного выбора препарата или дозы, отсутствия синергизма действия при использовании комбинации препаратов и проблем, связанных с приверженностью лечению. По­казано, что комбинации препаратов всегда имеют преимущества в сравнении с монотерапией в снижении АД. Назначение комбинаций антигипертензивных препаратов может решить все эти проблемы, и поэтому их применение рекомендуется авторитетными экспертами в плане оптимизации лечения АГ. В последнее время было показано, что некоторые комбинации препаратов не только имеют преимущества в осуществлении контроля за уровнем АД, но и улучшают прогноз у лиц с установленной АГ, которая сочетается с другими заболеваниями или нет. Поскольку у врача имеется огромный выбор различных антигипертензивных комбинаций (табл. 2.), то основная проблема состоит в выборе наилучшей комбинации с наибольшими доказательствами для оптимального лечения больных АГ. В разделе «Медикаментозная терапия» подчеркивается, что у всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших ИМ и мозговой инсульт. Коли­чество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1–й степени и отсутствии высокого риска осложнений возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2–й и 3–й степени и наличии факторов высокого риска в большинстве случаев может потребоваться комбинация из двух или трех препаратов. В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (схема 1). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с высоким или очень высоким риском осложнений. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низко­до­зовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и в конечном счете ведет к снижению приверженности пациентов к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1–й и 2–й степени, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению. При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению. Пациен­там с АД160/100 мм рт.ст., имеющим высокий и очень высокий риск, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У 15–20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств. Как уже отмечалось ранее, наряду с монотерапией для контроля АД используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов. Комби­нированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых антигипертензивных препаратов, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа сердечно–сосудистых осложнений. Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия – это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: препараты должны иметь взаимодополняющее действие; должно достигаться улучшение результата при их совместном применении; препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций. Приоритет рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов Эксперты РМОАГ предлагают разделить комбинации двух антигипертензивных препаратов на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. представили новый алгоритм комбинированной антигипертензивной терапии (табл. 3), занимают в этом вопросе практически такие же позиции [5]. Эта позиция полностью совпадает с мнением европейских экспертов по АГ, высказанным в ноябре 2009 г. по вопросам комбинированной терапии [3] и представленным на рисунке 1. В Российских рекомендациях подчеркивается, что в полной мере преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов (табл. Среди многих рациональных комбинаций за­служивают особого внимания некоторые, имеющие преимущества не только с теоретических позиций ос­новного механизма действия, но и практически доказанной высокой антигипертензивной эффективности. В первую очередь эта комбинация ингибитора АПФ с диуретиком, при которой усиливаются преимущества и нивелируются недостатки. Данная комбинация является наиболее популярной в терапии АГ благодаря высокой гипотензивной эффективности, защите органов–мишеней, хорошей безопасности и переносимости. В опубликованных рекомендациях Американского общества АГ (ASH) по комбинированной терапии АГ (табл. 3) также приоритет (более предпочтительные) отдается комбинации препаратов, блокирующих активность ренин–ангиотензиновой системы (блокаторы ангиотензиновых рецепторов или ингибиторы АПФ) с диуретиками или с антагонистами кальция [5]. Препараты потенцируют действие друг друга за счет взаимодополняющего влияния на основные звенья регуляции АД и блокады контррегуляторных механизмов. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия диуретиков приводит к стимуляции ренинa:2:{s:4:"TEXT";s:65522:"–ангиотензиновой системы (РАС), чему противодействует ингибитор АПФ. У пациентов с низкой активностью ренина плазмы ингибиторы АПФ обычно недостаточно эффективны, и добавление диуретика, приводящего к повышению активности РАС, позволяет ингибитору АПФ реализовать свое действие. Это расширяет круг больных, отвечающих на терапию, и целевые уровни АД достигаются более чем у 80% пациентов. Ингибиторы АПФ предотвращают гипокалиемию и уменьшают негативное влияние диуретиков на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Ингибиторы АПФ широко используются в лечении больных АГ, острых форм ИБС, хронической сердечной недостаточности. Один из представителей большой группы ингибиторов АПФ – лизиноприл. Препарат был детально изучен в нескольких крупномасштабных клинических исследованиях. Лизиноприл продемонстрировал профилактическую и терапевтическую эффективность при сердечной недостаточности, в том числе после острого ИМ, и при сопутствующем сахарном диабете (исследования GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В самом крупном клиническом исследовании по лечению АГ различными классами препаратов ALLHAT среди принимавших лизиноприл достоверно снизилась заболеваемость СД 2–го типа [6]. В российском фармакоэпидемиологическом исследовании ПИФАГОР III [7] изучались предпочтения практических врачей в выборе антигипертензивной терапии. Результаты были сопоставлены с предшествующим этапом исследования ПИФАГОР I в 2002 г. По данным этого опроса врачей, структура антигипертензивных препаратов, которые назначаются пациентам с АГ в реальной практике, представлена пятью основными классами: ингибиторами АПФ (25%), –адреноблокаторами (23%), диуретиками (22%), антагонистами кальция (18%) и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. В сравнении с результатами исследования ПИФАГОР I наблюдается уменьшение доли ингибиторов АПФ на 22% и –блокаторов на 16%, увеличение доли антагонистов кальция на 20% и почти 5–кратное увеличение доли блокаторов рецепторов ангиотензина II. В структуре препаратов класса ингибиторов АПФ наибольшие доли имеют эналаприл (21%), лизиноприл (19%), периндоприл (17%), фозиноприл (15%) и рамиприл (10%). Вместе с тем в последние годы наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня у пациентов с АГ. По данным исследования ПИФАГОР III в сравнении с 2002 г. подавляющее большинство (около 70%) врачей предпочитают использовать комбинированную терапию в виде свободных (69%), фиксированных (43%) и низкодозовых комбинаций (29%) и только 28% продолжают применять тактику монотерапии.

Next

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Новые Российские рекомендации по артериальной гипертонии выбор терапии в различных. Американская академия педиатрии (AAP) обновила клинические рекомендации 2004 года. Текущий документ пришел на смену «Четвертому отчету по диагностике, оценке и лечению высокого АД у детей и подростков» (Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents). 1 год - 13 лет: меньше 90 процентиля; старше 13 лет: меньше 120 мм рт.ст. Повышенное АД (ранее называлось "предгипертензией"): 1 год - 13 лет: между 90 процентилем (равно или выше) и 95 процентилем (ниже); или между 120/80 мм рт.ст. Разумные стратегии профилактики АГ у детей включают поддержание нормального индекса массы тела, соблюдение диеты DASH, предотвращение чрезмерного потребления натрия и регулярную физическую активность. и 95 процентилем; старше 13 лет: 120 -129 мм рт.ст./ меньше 80 мм рт.ст. Целью нефармакологической и фармакологической терапии у детей и подростков с диагнозом АГ является снижение систолического и диастолического давления ниже 90 процентиля (у детей) и 130/80 мм рт.ст. Более подробно рекомендации Американской академии педиатрии по АГИ у детей и подростков будут представлены в традиционном обзоре мировых новостей медицины. Гипертония 1 степени: 1 год - 13 лет: значения между 95 процентилем (равно или выше) и значением 95 процентиля 12 мм рт.ст. Гипертония 2 степени: 1 год - 13 лет: равно или выше 95 процентиля 12 мм рт.ст.; или равно 140/90 мм рт.ст.

Next

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. РЕКОМЕнДАЦИИ ПО ЛЕЧЕнИЮ АРТЕРИАЛЬнОЙ ГИПЕРТОнИИ. ESH/ESC . Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии европейского Общества Гипертонии European society of hypertension, Esh и европейского Общества кардиологов European society of. Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций. При неэффективности немедикаментозного лечения через 3 месяца необходимо присоединение антигипертензивной терапии. Если через 3 месяца не будет достигнут целевой уровень артериального давления, также показано присоединение антигипертензивной терапии. Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций: Председатель - проф., д.м.н. При неэффективности гипотензивной монотерапии нужно переходить на комбинированную терапию, используя рациональные комбинации. Если за это время уровень артериального давления достигнет целевого уровня, то рекомендуется продолжить немедикаментозные мероприятия. При индексе массы тела более 30 кг/м2 показано медикаментозное лечение ожирения на фоне немедикаментозных мероприятий. Пациентам с метаболическим синдромом, страдающих артериальной гипертонией I - II степени с умеренным сердечно-сосудистым риском и индексом массы тела не превышающем 27 кг/м2 (мужчинам в возрасте менее 55 лет, не курящим, без отягощенного анамнеза, без поражения "органов-мишеней" и ассоциированных клинических состояний, с абдоминальным ожирением и признаками нарушения углеводного либо липидного обмена) в течение 3 месяцев на усмотрение лечащего врача можно ограничиться применением только немедикаментозного лечения ожирения без гипотензивной терапии. Тактика лечения пациентов с метаболическим синдромом без артериальной гипертонии. Кроме того, необходимо регулярно контролировать уровень артериального давления. Согласно целевой программе "Сахарный диабет", в капиллярной крови целевой уровень глюкозы натощак У пациентов с метаболическим синдромом и нормальным уровнем артериального давления лечение должно включать немедикаментозные мероприятия, а при наличии показаний медикаментозное лечение ожирения и коррекцию метаболических нарушений. В случае доминирования нарушений углеводного обмена в виде нарушения толерантности к углеводам или гипергликемии натощак, отсутствия достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития сахарного диабета или атеросклероза показано присоединение препаратов, влияющих на углеводный обмен (бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидаз). С другой стороны, адекватный контроль гликемии существенно снижал у этих больных сердечно-сосудистый риск. Результаты крупных международных исследований DECODE и UKPDS убедительно доказали важную роль гипергликемии, особенно постпрандиальной, в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смертности у больных с нарушением толерантности к глюкозе. Коррекция гипергликемии при метаболическом синдроме. Одним из проявлений метаболического синдрома является гипергликемия натощак и/или нарушение толерантности к глюкозе. Учитывая механизм действия сибутрамина, близкий к антидепрессантам, можно ожидать повышения настроения и жизненного тонуса в целом у этой группы пациентов. Также необходимо учитывать тот факт, что многие больные с артериальной гипертензией и ожирением имеют сниженный фон настроения, склонны к депрессии. Преимуществом сибутрамина является отсутствие неприятных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут снижать качество жизни и приверженность лечению. Это те больные, которые предпринимали неоднократные попытки похудеть, но не могли длительно ограничивать себя в еде. Сибутрамин используется у пациентов с повышенным аппетитом, которым трудно постоянно ограничивать себя. Чем выше был исходный уровень артериального давления, тем более выраженным антигипертензивным эффектом обладал сибутрамин. Опубликованные результаты 6-недельного вводного периода убедительно показали, что на терапии сибутрамином происходит не только снижение веса, но и снижение артериального давления. С другой стороны, сибутрамин увеличивает расход энергии на термогенез, что также способствует снижению веса. Значительный вклад в подтверждение того, что сибутрамин не только можно, но и нужно использовать у пациентов с артериальной гипертензией с ожирением, внесло исследование SCOUT (Sibutramine Cardiovascular outcome Trial). С одной стороны, это приводит к быстрому наступлению чувства насыщения, продлению чувства сытости и, таким образом, к снижению аппетита. Таким образом, он оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса - поступление и расход энергии. Орлистат применяется у тех, кто предпочитает жирную пищу, т.к. Сибутрамин (меридиа) является мощным ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина на уровне центральной нервной системы. Это приводит к тому, что около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только гипокалорийной диеты. Орлистат (ксеникал) тормозит всасывание жиров пищи в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вследствие ингибирования желудочно-кишечных липаз - ключевых ферментов, участвующих в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов. Это препарат периферического действия - орлистат и центрального действия - сибутрамин. В настоящее время разрешено к применению два лекарственных препарата для лечения ожирения. Показанием к их применению является наличие: • ИМТ 27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2 типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений - дислипидемии, артериальной гипертензии и сахарному диабету 2 типа. Поэтому в ряде случаев необходимо к немедикаментозным методам лечения ожирения добавлять лекарственные препараты, снижающие вес. Еще труднее, снизив вес, поддержать его на достигнутом уровне. Врачу необходимо выяснить предпочтения пациента и, исходя из этого, рекомендовать ему тот или иной вид физической нагрузки. Гипокалорийная диета и повышение физической активности являются основой программы по снижению веса, однако часто только при их применении трудно достичь желаемого результата. Физическая активность может заключаться в играх, прогулках, работе в саду или занятиях спортом, например, плаванием. Например, один час ходьбы сжигает 400 ккал, а бег трусцой 20-30 минут лишь 250-375 ккал. Самый простой, но достаточно эффективный способ повысить физическую активность - это ходьба, причем важен не темп ходьбы, а пройденное расстояние. Если по состоянию здоровья врач запрещает пациенту заниматься аэробикой и шейпингом, это не значит, что нельзя увеличить физическую активность. Физические нагрузки и упражнения должны приносить удовольствие больному и хорошо переноситься. Перед тем как начать занятия и выбрать вид физических упражнений, пациенту необходимо посоветоваться с врачом. Было показано, что повышение физической активности не только способствует большей потере веса, но и позволяет сохранить достигнутый результат. Очень важно повышение физической активности, которое следует расценивать как важную часть программы по снижению массы тела. Ведение дневника питания помогает понять больному ошибки в выборе продуктов и их количестве. До начала работы над изменением своего питания и в процессе приобретения навыков рационального питания пациент должен, по крайней мере, 1 раз в неделю описать каждый свой прием пищи за весь день - время приема, количество порций и наименование продуктов. Кроме того, ведение дневника помогает врачу оценить пищевые привычки и количество реально съедаемой пищи, что позволяет корректировать диету. Это дисциплинирует пациента, способствует упорядочению рациона, формируя осознанное отношение к изменению режима и качества питания. Изменить пищевое поведение пациенту помогает ведение дневника питания. Пациенты должны быть уверены, что врач разделяет их веру в способность справиться с поставленной задачей. Для достижения успеха в работе с пациентами необходимо войти к ним в доверительные отношения и ни в коем случае не осуждать, так как больные очень часто страдают от чувства стыда, связанного с перееданием. Кроме того, пациент должен осознать, что качество и эффективность самоконтроля могут значительно снизить материальные затраты на лечение. Для того чтобы заинтересовать пациента, врач должен помочь понять ему природу его заболевания и объяснить, какую опасность для здоровья и жизни оно представляет. Необходимо обучение больных, при этом очень важно установление партнерских отношений между врачом и пациентом. Большая роль в помощи пациенту отводится лечащему врачу, однако и сам пациент должен занимать активную позицию, стремиться изменить образ жизни. Самостоятельно больные ожирением не в состоянии справиться с такими задачами. Безвредным для здоровья принято считать потерю веса на 2-4 кг в месяц. Поскольку неправильное пищевое поведение и привычки у пациентов с ожирением формируются десятками лет, менять их нужно постепенно, в течение длительного времени. Следует произвести замену продуктов с высоким содержанием жиров и калорий на обезжиренные и низкокалорийные. Для тех пациентов, которые не хотят считать калории, можно предложить более легкий способ снизить потребление жиров. Суточная норма потребления белка составляет 15-20% суточного рациона. Белки - это главный "строительный материал" для всех тканей и клеток организма. Доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%. Подсчитывать количество углеводов особенно тщательно нужно больным сахарным диабетом. Углеводы - основной источник энергии для организма. На долю жиров должно приходиться не более 30% от общего числа калорий в суточном рационе, животных жиров - до 10% и растительных - до 20%. Основной источник калорий - жиры, причем, растительные жиры не менее калорийны, чем животные, хотя и менее "вредные". из числа, полученного из формулы №2, вычесть 500-600 ккал. Для того, чтобы постепенно, без вреда для здоровья снизить вес нужно уменьшить калорийность пищи на 500-600 ккал в сутки, т.е. Расчет скорости основного обмена у мужчин: 18-30 лет - 0,0630 х реальная масса тела в кг 2,8957 31-60 лет - 0,0484 х реальная масса тела в кг 3,6534 60 лет - 0,0491 х реальная масса тела в кг 2,4587 Полученный результат умножают на 240. Расчет суммарного расхода энергии с поправкой на физическую активность: Скорость основного обмена, полученную в предыдущей формуле, следует умножить на коэффициент, отражающий физическую активность: 1,1 - низкая активность 1,3 - умеренная активность 1,5 - высокая активность Полученный результат будет отражать суточную потребность килокалорий с учетом физической активности, рассчитанную индивидуально. Для вычисления суточной потребности в калориях сначала нужно рассчитать скорость основного обмена в зависимости от пола, возраста и массы тела: 1. И из расчета суточной нормы калорий можно составить меню на весь день. Для составления сбалансированной диеты нужно рассчитать количество калорий, которое допустимо употребить за сутки с учетом индивидуальных энергозатрат. Чтобы повысить приверженность пациентов к лечению, нужно ставить реально достижимые цели. это не помогает изменить стереотип питания, а способствует компенсаторному снижению скорости основного обмена и, следовательно, быстрой прибавке веса после прекращения данного диетического режима, что ведет к низкой комплаентности пациентов. Нельзя резко ограничивать калорийность на короткий срок, т.к. Краткосрочные медикаментозные и немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение веса, не оправдали себя. Необходимо рекомендовать такое ограничение суточной калорийности, которое пациент сможет соблюдать пожизненно без постоянного чувства голода, снижения настроения и ухудшения самочувствия. В этом случае правильное питание будет служить средством профилактики развития этих заболеваний. В результате распада собственных жировых депо происходит накопление свободных жирных кислот, а их избыток распадается с образованием кетоновых тел. Особое внимание рациональному питанию должны уделять не только лица, уже страдающие ожирением, но и те, у кого имеется наследственная предрасположенность к ожирению, сахарному диабету, артериальной гипертонии и атеросклерозу. При голодании клетки тканей человека не получают глюкозу - основной источник энергии и переходят на альтернативный источник питания - жиры. Понятие «рациональное питание» включает в себя не только употребление «полезных» и исключение «вредных» продуктов, рациональный режим приемов пищи, правильное сочетание продуктов, способы приготовления пищи без жиров, но и определенное поведение в процессе каждого приема пищи. Основным и наиболее физиологичным методом лечения является рациональное питание. (и для больных сахарным диабетом - менее 130/80 мм рт.ст.), так как именно при условии достижения этих уровней наблюдается наименьшее число сердечно-сосудистых осложнений. Немедикаментозные мероприятия по снижению веса включают в себя: • умеренно гипокалорийную диету, • обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек, • ведение дневника питания, • физические упражнения. Еще одним из важных условий антигипертензивной терапии является достижение целевых уровней артериального давления- менее 140 /90 мм рт.ст. Для улучшения клинического статуса пациентов с артериальной гипертензией и ожирением необязательно снижать вес до "идеальных" показателей. Быстрая же потеря веса, наоборот, может явиться определенным стрессом для организма и иметь печальные последствия. Недопустимо применение препаратов с заведомо известным негативным влиянием на инсулинорезистентность и метаболические процессы. Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства, по крайней мере, нейтрально действующие на обменные процессы, еще лучше, если они будут обладать свойствами снижать инсулинорезистентность и улучшать показатели углеводного и липидного обмена. При этом необходимо учитывать влияние того или иного антигипертензивного препарата на углеводный и липидный обмен. Лечение артериальной гипертензии относится к патогенетической терапии метаболического синдрома, поскольку, как уже говорилось ранее, она может вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование данного синдрома. Важным условием терапии, направленной на улучшение углеводного и липидного обмена является достижение целевых уровней глюкозы и липидов, что снижает степень риска развития сахарного диабета, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний и повышает продолжительность жизни пациентов метаболического синдрома. Показания к назначению данного вида терапии определяются степенью сердечнососудистого риска и критическим уровнем основных показателей липидного обмена. Преобладание в клинической картине метаболического синдрома дислипидемии может служить основанием для назначения гиполипидемической терапии. В случае преобладания изменений углеводного обмена, заключающихся в нарушении толерантности к углеводам, отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития сахарного диабета или атеросклероза, показано присоединение препаратов, влияющих на чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен периферического действия. Определяя медикаментозную тактику лечения ожирения необходимо помнить о высокой степени сердечно-сосудистого риска у больных метаболического синдрома и учитывать влияние на него лекарственных средств. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения или наличии определенных показаний возникает необходимость медикаментозной или даже хирургической коррекции веса тела, но эти мероприятия должны осуществляться только на фоне продолжающихся немедикаментозных вмешательств. Снижение массы тела и, особенно, массы висцерального жира способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению артериального давления, значительно уменьшая и отдаляя риск осложнений. Немедикаментозное лечение метаболического синдрома включает диетические мероприятия и физические упражнения, результатом которых должно быть уменьшение выраженности ожирения. Эти мероприятия должны проводиться пожизненно, потому что ожирение относится к хроническим заболеваниям. Немедикаментозное лечение является более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат, в то же время необходимы значительные усилия со стороны врачей и самого больного, так как проведение данного вида лечения связано с затратами дополнительного времени. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий, а должно проводиться параллельно. Краеугольным камнем в лечении метаболического синдрома являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышения физической активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни. При этом данный симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что в конечном итоге определяет приоритетные направления его терапии в том или ином случае. Основными звеньями патогенеза метаболического синдрома и его осложнений являются ожирение, инсулинорезистентность, нарушение углеводного обмена, дислипидемия и артериальная гипертония. • предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений. Главными целями лечения пациентов с метаболическим синдромом следует считать: • снижение массы тела, • достижение хорошего метаболического контроля, • достижение оптимального уровня артериального давления. Основные принципы лечения метаболического синдрома. Терапевтические мероприятия при лечении пациентов с метаболическим синдромом должны быть направлены на основные звенья патогенеза данного синдрома. Если медикаментозные мероприятия не приведут к достижению целевых уровней показателей углеводного и липидного обмена, необходимо назначение гиполипидемической терапии и препаратов, способствующих снижению постпрандиальной глюкозы или ее уровня натощак, в зависимости от типа нарушения углеводного обмена у пациента. Тактика лечения пациентов с метаболическим синдромом с умеренной степенью риска сердечно-сосудистых заболеваний. В случаях, когда риск оценивается как высокий или очень высокий, необходимо незамедлительное назначение комбинации антигипертензивных препаратов на фоне терапии, направленной на устранение таких симптомов как абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемия, дислипидемия, которые являются и самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с метаболическим синдромом, выраженной дислипидемией и при наличии показаний необходимо присоединение гиполипидемической терапии наряду с гипотензивной терапией. Тактика лечения пациентов с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией с высокой и очень высокой степенью риска сердечно-сосудистых заболеваний. Заключение Использование предложенных алгоритмов лечения пациентов с метаболическим синдромом позволит оптимизировать их лечение. Влияя только на один из компонентов метаболического синдрома, можно добиться заметного улучшения за счет компенсации изменений в других звеньях его патогенеза. Например, снижение веса вызовет снижение артериального давления и нормализацию метаболических нарушений, а гипогликемическая терапия наряду с компенсацией углеводного обмена приведет к снижению артериального давления и улучшению показателей липидного обмена. Гиполипидемическая терапия может способствовать повышению чувствительности тканей к инсулину и улучшению показателей углеводного обмена. Грамотно подобранная гипотензивная терапия помимо основного действия нередко улучшает показатели углеводного, липидного обмена и повышает чувствительность тканей к инсулину. Эффективность лечения во многом зависит от глубокого понимания врачом природы метаболического синдрома и знания основных и дополнительных механизмов действия лекарственных препаратов, применяемых для его лечения. Разработанный и предложенный алгоритм и критерии диагностики метаболического синдрома с учетом уровня учреждений системы здравоохранения России позволят повысить выявляемость метаболического синдрома у населения, что в свою очередь при своевременной и адекватно подобранной терапии приведет к значительному снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета типа 2 и улучшению качества жизни.

Next

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ РМОАГ и Всероссийского научного общества кардиологов ВНОК недавно была разработана новая, четвертая версия этого важнейшего документа, которая прошла детальное обсуждение и в сентябре г. Abstract The article reviews the key points of 2013 European Society of Hypertension and European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension distinguished from the previous version. Резюме В статье рассмотрены основные отличия рекомендаций 2013 года Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов от предыдущей версии. A detailed analysis of the choice of antihypertensive therapy is shown, and the main questions to be solved in future are discussed. Особое внимание уделено разделу, касающемуся выбору антигипертензивной терапии, также рассматриваются вопросы, ответы на которые еще предстоит найти. м__________ рекомендации гипертензия Новые Европейские рекомендации по артериальной гипертонии: долгожданные ответы и новые вопросы Еобалава Ж.д. Ключевые слова: рекомендации, артериальная гипертензия, антигипертензивная терапия, вопросы и ответы. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, Москва, Россия Кобалава Ж. Novel 2013 European Society of Hypertension and European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension: long-expected answers and new questions Zh. Kobalava Russian People's Friendship University, Moscow, Russia Corresponding author: Clinical Hospital № 64, the Department of Internal Diseases Propaedeutics at Russian People's Friendship University, 61 Vavilov st., Moscow, Russia, 117292. Kobalava, MD, Ph D, Professor, the Head of the Department of Internal Diseases Propaedeutics at Russian People's Friendship University). Abstract The article reviews the key points of 2013 European Society of Hypertension and European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension distinguished from the previous version. A detailed analysis of the choice of antihypertensive therapy is shown, and the main questions to be solved in future are discussed. Введение Европейские рекомендации по артериальной гипертонии (АГ) традиционно являются основой для создания российских национальных рекомендаций. Key words: guidelines, hypertension, antihypertensive therapy, questions and answers. Первые рекомендации Европейского общества по изучению АГ (ЕОАГ) и Европейского кардиологического общества (ЕОК) были опубликованы в 2003 году [1], следующая версия — в 2007 году [2]. Удк.616.12-008.331.1 гипертензия guidelines Том 20, № 1 / 2014 В июне 2013 года на Европейском конгрессе по АГ и сердечно-сосудистой профилактике была представлена новая версия рекомендаций европейских обществ по АГ 2013 года [3]. Параллельно с объемным основным документом стали доступны «ключевые положения» рекомендаций, изложенные на 5 страницах, и «карманная» версия, несколько позже появилась короткая практическая версия [4]. Обоснование появления обновленных рекомендаций по АГ 2013 года Главной чертой рекомендаций 2007 года был чрезвычайно активный подход к применению антигипертензивных препаратов: медикаментозную антигипертензивную терапию рекомендовали лицам с высоким и очень высоким риском, включая пожилых, независимо от уровня артериального давления (АД), а пациентам с сахарным диабетом, установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) или заболеваниями почек — при высоком нормальном АД.

Next

Профилактика, диагностика и лечение артериальной.

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Рекомендации представляют собой краткое и четкое изложение современных подходов к профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии; они предназначены, прежде всего для использования в практическом здравоохранении. Вы компетентны в тематике этого раздела и имеете профессиональный опыт в данном направлении? Вы хотите упорядочить имеющиеся здесь материалы и поддерживать порядок в будущем? Тогда вас, возможно, заинтересует возможность стать доверенным в этом разделе.

Next

Внок рекомендации по артериальной гипертонии

Артериальная гипертензия. Современные рекомендации по диагностике и лечению. Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ), разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, были приняты Национальным российским кардиологическим конгрессом в октябре 2004 г. Они представляют собой второй пересмотр Российских рекомендаций, принятых в 2001 г., которые были разработаны на основе Доклада экспертов ВНОК по АГ (2000 г.), в свою очередь базирующихся на материалах соответствующих рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению АГ (1999 г.). Весьма существенной особенностью последней версии Российских рекомендаций является то, что они в значительной мере опираются на принципиально новый документ – Рекомендации по диагностике и лечению АГ, разработанные Европейским обществом по АГ и Европейским обществом кардиологов (2003 г.). Ранее Европейские рекомендации никогда не носили самостоятельного характера, а опирались на документы, принятые ВОЗ/МОАГ. Причиной создания Европейских рекомендаций явилось то, что документы ВОЗ/МОАГ готовятся для очень широкой аудитории, различающейся по расовому признаку, уровню экономического развития стран и способу организации системы здравоохранения. несколькими неделями ранее появления Европейских рекомендаций вышел в свет Седьмой отчет Совместной национальной комиссии США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления – АД (JNC-7). Этот документ имеет ряд весьма принципиальных отличий от Европейских рекомендаций, что главным образом обусловлено расово-этническими особенностями, присущими США, а также более упрощенным подходом к определению показаний к началу антигипертензивной терапии и выбору тактики лечения, что нашло отражение в способе классификации уровня АД и отказе от системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. Европейские же рекомендации, подчеркнуто делающие упор на их преимущественно обучающий характер и индивидуализированный подход к терапии, сохранили в качестве своей основы систему стратификации риска. Новые Российские рекомендации, так же как и предшествующий документ, учитывают и национальные медицинские традиции, особенности терминологии, экономические и социальные факторы нашей страны. Они предназначены для практических врачей, занимающихся лечением больных АГ (терапевты, кардиологи, неврологи, эндокринологи, семейные врачи), и содержат разделы по методам диагностики, классификации и лечению различных категорий больных. Важной особенностью данных рекомендаций, так же как и предшествующих, является то, что в соответствии с современными представлениями, изложенными и в последнем Европейском руководстве, АГ в них рассматривается как один из элементов системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. При этом АГ в силу своей патогенетической значимости и регулируемости является одним из важнейших элементов данной системы. Как показал опыт, полученный в странах Западной Европы и США, такой подход к пониманию сути и роли фактора АГ должен реально снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в нашей стране. Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная гипертензия". При этом под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, во многих случаях в современных условиях устраняемыми причинами ("симптоматические АГ"). Так же как и первая редакция национальных рекомендаций, второй ее пересмотр особенное внимание уделяет технике измерения АД. Это в значительной степени обусловлено важностью выявления даже незначительного повышения АД, оказывающего существенное влияние на возрастание вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц, имеющих другие факторы риска. При лечении АГ как вторая, так и первая версия национальных рекомендаций в качестве основной цели лечения больных АГ предполагают максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. При этом в новой версии документа существенно большее внимание уделено рекомендациям по сбору анамнеза заболевания с акцентуацией на предмет исключения симптоматического характера повышения АД, наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и признаков поражения органов-мишеней. Для достижения этой цели требуется не только снижение цифр АД до нормального уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение) и лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и т.д.). Указаны нормативные значения величины индекса массы миокарда левого желудочка – 125 г/м для женщин. В качестве целевого уровня по прежнему считается АД ниже 140/90 мм рт. Однако в новых рекомендациях как для больных сахарным диабетом, так и для больных с поражением почек рекомендуется уровень АД ниже 130/80 мм рт. В виде отдельной таблицы систематизированы предложения по объему лабораторных и инструментальных методов исследований у больных АГ. * – возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных b-блокаторов (беталок ЗОК, бисопролол, небиволол). ст., в то время как ранее считалось, что у больных сахарным диабетом уровень АД должен быть ниже 130/85 мм рт. Как и ранее, основным показанием для проведения антигипертензивных мероприятий, в том числе и лекарственной терапии, является степень сердечно-сосудистого риска, как это отражено на рис. Относительно начала антигипертензивной терапии во второй редакции рекомендаций появилось принципиально новое положение о том, что в настоящее время имеются убедительные доказательства пользы антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным уровнем АД и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В связи с крайней редкостью выявления симптоматических АГ на практике при реальной их распространенности не менее 5–10% раздел, посвященный диагностике вторичных форм гипертензии, значительно расширен и детализирован. * – точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. В первых отечественных рекомендациях указывалось, что степень АГ устанавливается в том случае, если она диагностируется впервые или пациент не получает антигипертензивные препараты. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ст., а у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) – ниже 125/75 мм рт. Отличием также является и то, что в новой редакции рекомендаций подчеркнуто, что у пожилых больных достичь уровня систолического АД ниже 140 мм рт. бывает достаточно трудно, а также то, что уровень АД ниже 110/70 мм рт. В первую очередь это больные с ИБС или сахарным диабетом, а также перенесшие инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения. Классификации уровней АД в обоих документах практически не отличаются друг от друга, за исключением того, что в новой версии, так же как и в Европейских рекомендациях 2003 г., исключено понятие “пограничная АГ”. Без данных УЗИ сердца и сосудов для выявления гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого. С формальной точки зрения это абсолютно справедливое суждение. При АГ 1 и 2-й степени тяжести у больных с высоким или очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений антигипертензивные препараты, как и ранее, рекомендуется назначать немедленно. Это сделано в связи с тем, что данное понятие не только не имеет теоретического или практического смысла, но и может выступать своеобразным “расхолаживающим” фактором как для больного, так и для врача. Однако в этом случае, если на прием к врачу приходит больной, уже получающий терапию, но по каким-либо причинам не имеющий соответствующей медицинской документации (а это весьма нередкие случаи), доктор оказывается лишенным формальной возможности оценки степени АГ, а значит и стратификации степени риска. Параллельно необходимо проводить коррекцию сопутствующих факторов риска и лечение ассоциированных клинических состояний. Кроме того, в новом документе подчеркнуто, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых осложнений существует прямая связь начиная с величины 115/75 мм рт. Поэтому в новой версии рекомендаций указано, что у лиц с впервые выявленным повышением АД, а также у больных, не принимающих антигипертензивные препараты, степень АГ может быть установлена наиболее точно, что, соответственно не исключает ее определение во всех остальных случаях. При умеренном (ранее обозначаемом как средний) риске решение о сроках начала медикаментозной терапии врач принимает индивидуально. В новых отечественных рекомендациях согласно данным, представленным в европейском документе, произошли весьма существенные изменения в списке факторов риска, которые должны учитываться при оценке вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. 1, в него были включены такие новые позиции, как абдоминальное ожирение, уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, С-реактивного белка. Допустимо наблюдение за больным с регулярным контролем АД в течение 3–6 мес до принятия решения о начале терапии. Абдоминальное ожирение включено в перечень факторов риска как один из важных признаков метаболического синдрома, а С-реактивный белок – как имеющий такое же важное прогностическое значение для развития сердечно-сосудистых осложнений, как ХС ЛПНП. Терапию начинают при устойчивом повышении АД более 140/90 мм рт. В группе низкого риска рекомендуется 6–12-месячный период наблюдения и немедикаментозной терапии перед принятием решения о начале медикаментозной терапии. К признаку поражения органов-мишеней отнесена микроальбуминурия, но одновременно исключено генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки как слишком часто встречающееся у лиц старше 50 лет. Показанием к ней является устойчивый уровень АД более 150/95 мм рт. При подозрении на АГ 3-й степени тяжести необходимо в течение нескольких дней убедиться в стойком повышении АД до высоких цифр, после чего немедленно начать антигипертензивную терапию. Протеинурия рассматривается уже как проявление ассоциированных клинических состояний. Одним из основных принципов лекарственной терапии первой редакции рекомендаций являлось положение о применении на начальном этапе лечения низких доз одного антигипертензивного средства, начиная с наименьшей дозировки препарата, в целях уменьшения его неблагоприятных побочных эффектов. Повышение уровня креатинина до 1,5 мг/дл считается признаком поражения органов-мишеней, а более высокие уровни – как проявление ассоциированных клинических состояний. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В случае если реакция на низкую дозу препарата имела хороший характер, но контроль АД был недостаточен, рекомендовалось увеличить дозировку данного препарата. В отдельную категорию факторов риска, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет. Новая редакция рекомендаций предлагает два варианта начала терапии – низкодозовую терапию или сразу же комбинированную терапию в малых дозах (рис. При этом количество препаратов в составе комбинированной терапии зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Согласно данным ряда исследований наличие сахарного диабета увеличивает общий риск как минимум вдвое. Во-первых, как уже указывалось, линейный характер вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц, имеющих их факторы риска, начинается с уровня 115/75 мм рт. Во-вторых, последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза у этой категории больных, особенно при наличии ассоциированных клинических состояний, в результате снижения АД. Например, при АГ 1-й степени и отсутствии осложнений достижение целевого уровня АД возможно примерно у 50% больных при использовании даже монотерапии. Чрезвычайно важным отличием новых национальных рекомендаций является то, что в них, как и в европейском документе, в систему стратификации риска включена категория лиц с высоким нормальным АД (табл. Данное обстоятельство позволяет сказать, что настоящие рекомендации посвящены не столько проблеме лечения АГ, сколько регулированию уровня АД, в том числе и у лиц, формально не имеющих гипертензии. При АГ 2 и 3-й степени и наличии осложнений (например, сахарный диабет, диабетическая нефропатия) в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. Именно в связи с этим в Европейских рекомендациях 2003 г. Роуза, сделанное им более 30 лет назад: “Артериальная гипертензия должна быть определена как такой уровень АД, выше которого лечение приносит больше пользы, чем вреда”. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата и предполагает переход на комбинированную терапию только в случае отсутствия эффекта последнего. Комитет экспертов, разрабатывавших Европейские рекомендации 2003 г., которые, как указывалось, являются базовыми для отечественных, подчеркивает, что использование таблиц с категориями риска, так же как и разделение на группы в зависимости от значений тех или иных параметров, имеет свои ограничения. Тем не менее и Европейские рекомендации 2003 г., и соответственно новые национальные на основе данной системы стратификации дают возможность оценки величины сердечно-сосудистого риска. Низкодозовая комбинированная терапия уже на старте лечения направлена на подбор эффективной комбинации препаратов с различным механизмом действия. Более того, роль поражения органов-мишеней в определении уровня риска существенно зависит от того, насколько тщательно эти поражения выявляются (см. Однако если в европейском документе наряду с новой системой SCORE, разработанной на основании исследований, проведенных в Европе, может быть произведена как оценка риска смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом в течение 10 лет, так и оценка риска развития инфаркта миокарда и инсульта тоже в течение 10 лет по ранее представленным (в том числе и в национальных рекомендациях 2001 г.) Фрамингемским критериям, в новой версии отечественного документа рекомендуется оценивать только вероятность смерти по системе SCORE. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Согласно ее критериям низкому риску соответствует вероятность смерти менее 4%, умеренному риску – 4–5%, высокому – 5–8% и очень высокому риску – более 8%. Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Как указано во второй редакции национальных рекомендаций, преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора препарата, больной не будет принимать лишний препарат. Безусловно, система SCORE, разработанная на европейской популяции, учитывающая факторы географии (Северная и Южная зоны Европы), пол, возраст, фактор курения, уровень АД и общего ХС, более приемлема для нашей страны, чем Фрамингемская модель, разработанная на территории США. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного препарата с частой сменой препаратов и их дозировки, что лишает уверенности в успехе как врача, так и больного и в конечном итоге ведет к низкой приверженности к лечению. Однако практика покажет, будет ли достаточно понятной и, главное, убедительной в плане осознания необходимости получать антигипертензивную терапию для пациентов, да и для врачей, разница в вероятности развития фатального исхода в 4% на протяжении 10 лет у лиц с низким и очень высоким риском. Это особенно актуально для больных с мягкой и умеренной АГ, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не имеют отчетливой мотивации к лечению. В отличие от старых в новых национальных рекомендациях из таблицы, описывающей критерии стратификации риска, удалены понятия стадии ГБ. Мясникова – в развитии теории и практики этого вопроса. Согласно новым Российским рекомендациям недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больные получают лишний препарат. при наличии сахарного диабета, протеинурии, почечной недостаточности полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. Однако в текстовой части подчеркивается, что в России по-прежнему придают важное значение определению стадии. Во-вторых, хотя стадия ГБ и не дает характеристику уровня АД, она во многих случаях отражает развитие патологического процесса во времени (особенно отчетливо это прослеживается при различении I и II стадий заболевания). Однако использование препаратов с различным механизмом действия позволяет, с одной стороны, в большинстве случаев добиться целевого снижения АД, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. При этом применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к терапии. Во-первых, это обусловлено сложившимися традициями и является своеобразной данью признания мирового приоритета наших отечественных ученых – в первую очередь Г. И наконец, в-третьих, понятие стадии существенно облегчает решение вопросов врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы. В отличие от предшествующих в новых рекомендациях в качестве наиболее вероятной рекомендована комбинация не диуретика и b-адреноблокатора, а ингибитора АПФ и диуретика. Так, согласно трехстадийной классификации ГБ I стадия предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, ГБ II стадии – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Кроме того, предлагается ранее не упомянутая комбинация антагониста кальция и диуретика и отмечается, что довольно эффективными являются также комбинации агонистов имидазолиновых рецепторов с диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и блокаторами рецепторов ангиотензина. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС. Последняя версия национальных рекомендаций, как и соответствующий европейский документ, для терапии АГ предлагает семь классов антигипертензивных препаратов: 1) диуретики; 2) b-адреноблокаторы; 3) антагонисты кальция; 4) ингибиторы АПФ; 5) блокаторы ангиотензиновых рецепторов; 6) агонисты имидазолиновых рецепторов; 7) a-адреноблокаторы. Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов приведены в табл. Новые рекомендации подчеркивают, что результаты многоцентровых рандомизированных исследований позволяют считать, что ни один из препаратов первых пяти классов антигипертензивных средств не имеет значимого преимущества друг перед другом в отношении снижения АД, а также в плане предупреждения развития инсульта и инфаркта миокарда. Тем не менее ряд исследований дает основание полагать, что в некоторых клинических ситуациях определенные группы препаратов более эффективны, чем другие. Так, антагонисты кальция достоверно менее эффективны в плане профилактики развития ХСН, но так же как и блокаторы АТ-ангиотензиновых рецепторов, возможно, несколько эффективнее в плане предупреждения развития инсульта. Снижающие частоту сердечных сокращений антагонисты кальция недигидропиридинового ряда – дилтиазем и изоптин – предлагается использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией. У больных с недиабетической нефропатией рекомендованы ингибиторы АПФ, как более эффективно предупреждающие прогрессирование поражения почек, чем антигипертензивные препараты других классов. Отмечено, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы АПФ имеют некоторое преимущество в замедлении прогрессирования ХПН при сочетании АГ с сахарным диабетом, а также достоверно обеспечивают регресс гипертрофии левого желудочка. Блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон) рекомендуется к использованию у больных ХСН или после инфаркта миокарда. Вместе с тем в рекомендациях подчеркивается, что деление классов препаратов на “основные” и “неосновные” неактуально в свете необходимости применения в большинстве случаев комбинированной терапии для достижения целевого уровня АД. Полученные в последние годы данные позволили в новой редакции Российских рекомендаций, опирающихся на материалы соответствующего европейского документа, в сравнении с первой редакцией рекомендаций по АГ внести целый ряд добавлений, касающихся особенностей лечения ГБ у отдельных групп больных. Так, относительно самой большой группы больных, требующих антигипертензивной терапии, – пожилых людей, может быть выделен следующий ряд отличающих положений. При этом для достижения целевого АД в большинстве случаев требуется комбинировать два антигипертензивных препарата и более. Во-первых, отмечено, что хотя целевой уровень САД должен быть менее 140 мм рт. Во-вторых, в новых рекомендациях хотя и говорится, что начальная доза антигипертензивных препаратов у некоторых пожилых пациентов может быть снижена, не указывается ранее существующее весьма категоричное предложение о снижении стартовой дозы в 2 раза. В первой версии Российских рекомендаций в качестве препаратов выбора для лечения таких больных предлагались ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и низкие дозы диуретиков. ст., оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен. При этом одновременно подчеркивается, что у большинства лиц пожилого возраста требуется назначение стандартных доз препаратов для достижения целевого АД. Новый документ указывает, что для достижения целевого уровня АД в большинстве случаев необходима комбинированная терапия. Но при этом из результатов исследования SHEP известно, что снижение ДАД ниже 70 мм рт. Касательно проблемы лечения больных АГ на фоне сахарного диабета следует еще раз подчеркнуть, что новые рекомендации предписывают целевой уровень АД ниже 130/80 мм рт. При этом говорится, что наилучший ренопротективный эффект при сахарном диабете типа 1 и 2 достигается включением в комбинацию ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина. Монотерапия может быть тоже эффективна при лечении больных АГ и сахарным диабетом типа 2, но это касается только лиц с высоким нормальным уровнем АД. Препаратами выбора в таких случаях являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и агонисты имидазолиновых рецепторов. Микроальбуминурия у больных сахарным диабетом как типа 1, так и типа 2 является показанием для назначения антигипертензивных средств, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, независимо от уровня АД. Этим же больным в комбинации могут назначаться тиазидные диуретики в малых дозах. В последней редакции национальных рекомендаций более подробно разъяснена тактика лечения больных с высоким риском цереброваскулярных осложнений. В частности, указывается, что антагонисты кальция длительного действия, возможно, превосходят другие классы антигипертензивных препаратов в плане церебропротекции. У больных, перенесших инсульт, к настоящему времени доказана эффективность ингибитора АПФ периндоприла, особенно в комбинации с тиазидным диуретиком. Подчеркнуто, что АД следует снижать постепенно, избегая гипотонии и уделяя особенное внимание контролю над гипертензией в ночные часы. Относительно лечения больных АГ, сочетающейся с ИБС, в порядке новых положений прокомментированы недавно полученные факты эффективного применения ингибитора АПФ периндоприла в плане снижения относительного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной стенокардией. при менее выраженной протеинурии, как было предложено в их первой версии. Кроме того, указано на эффективность использования антагонистов альдостерона для лечения АГ после перенесенного инфаркта миокарда. В первой редакции рекомендаций говорилось, что для лечения больных гипертензией с патологией почек могут использоваться все классы антигипертензивных препаратов и отмечалось, что к тому моменту времени имелись данные, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают нефропротективным эффектом. Касательно проблемы терапии больных АГ, имеющих проявления ХСН, в качестве нового положения в последних отечественных рекомендациях указывается на возможность применения антагонистов альдостерона как компонента комбинированной терапии. Новые же Российские рекомендации определенно указывают, что препаратами выбора для таких больных являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина. При лечении больных АГ, имеющих патологию почек, как уже указывалось, новые рекомендации предлагают ориентироваться на единый целевой уровень 130/80 мм рт. При этом для достижения целевого уровня наиболее вероятно применение комбинированной терапии с использованием диуретиков и антагонистов кальция. Указывалось также на необходимость осторожного применения ингибиторв АПФ. Накопленные данные позволили в новом документе рекомендовать в качестве препаратов выбора для таких больных антагонисты рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция. Кроме того, отмечено, что возможно назначение высокоселективных пролонгированных b-адреноблокаторов – метопролола сукцинат, бисопролола, небиволола, бетаксолола, а также ингибиторов АПФ и диуретиков. Различий в тактике лечения АГ у беременных в обеих редакциях отечественных рекомендаций нет. Во втором пересмотре исключен подраздел, посвященный особенностям терапии гипертонии у женщин, и включен новый подраздел – лечение рефрактерной АГ. Как сказано в новых Российских рекомендациях, рефрактерной, или резистентной, к лечению считается АГ, при которой предпринятые меры лечения, включающие изменение образа жизни и рациональную комбинированную антигипертензивную терапию с использованием адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня. В таких случаях показано детальное обследование органов-мишеней, так как при рефрактерной АГ в них часто наблюдаются выраженные изменения. Одной из важных причин рефрактерной АГ может быть несоблюдение больным рекомендаций врача, что требует постоянного врачебного наблюдения и контроля за проводимым лечением. Неадекватные дозы антигипертензивных препаратов и их нерациональные комбинации также могут быть причиной недостаточного снижения АД. Рефрактерность АГ, кроме того, может быть обусловлена псевдогипертензией, например “гипертонией белого халата” или использованием не соответствующей по размеру манжеты. Разделы рекомендаций, касающиеся диагностики и лечения неотложных состояний у больных АГ, а также показаний к госпитализации, остались практически неизмененными. В заключение следует подчеркнуть, что Российские рекомендации второго пересмотра подготовлены в тот период, когда в нашей стране ведется активная совместная работа медицинской общественности и органов власти по реализации Федеральной целевой программы по профилактике, диагностике и лечению АГ. Этот документ вобрал в себя самые последние научные достижения, но подготовлен в первую очередь для практических врачей, что, безусловно, должно способствовать повышению эффективности Федеральной целевой программы. Кроме того, в последних рекомендациях обращается внимание, что они не столько регламентируют деятельность клинициста, сколько предоставляют ему обоснованные принципы ведения больных, не исключая возможности принятия индивидуальных решений, обосновывающихся на клинических особенностях больного или социально-экономических условий. В то же время, допуская возможность субъективной оценки конкретной клинической ситуации, рекомендации призывают практических врачей использовать в своей деятельности мировой опыт, ограничивая возможность принятия решений, основанных лишь на личном опыте. Несомненно, что использование настоящих рекомендаций в повседневной клинической практике будет способствовать снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в нашей стране.

Next